Упражнения на пальпацию (Часть II)

После достижения определенного уровня чувствительности на неживых предметах настает время переходить к пальпации живых тканей.

Способность узнавать, как должна чувствоваться на ощупь нормальная ткань, является самым полезным упражнением, поскольку все, что ощущается иначе, может служить признаком нарушения функции.

Соответственно, полезно выполнять упражнения на пальпацию на людях относительно молодых и находящихся в состоянии «нормы», а также – на лицах более старшего возраста, которые перенесли травму или страдают от напряжения в тех тканях, которые вы намерены пальпировать.

Мой личный опыт говорит, что наиболее «нормальные» мышцы наблюдаются при пальпации у детей дошкольного возраста, однако даже в этой возрастной группе часто встречаются случаи дисфункции, связанные преимущественно с повышенным мышечным тонусом.

Упражнение 2.9.
Рекомендуемое время выполнения - по 5-7 минут каждой рукой.
Какую бы из костей, ни использовали ранее (черепную или иную, как советуется в упражнении 2.8.), за этим следует пальпация вслепую (с завязанными глазами) той же самой кости на живом объекте, со всеми ее очертаниями, швами (если это кость черепа), эластичностью и наблюдаемым (но не инициированным) движением, при этом кость надо почувствовать и описать.

Когда таким образом произведено сравнение с живой костью, постепенно должны становиться видимыми сходства и отличия. Отличия живой кости от мертвой следует определить и описать, в идеале – записать на магнитофон.

Совершенно очевидно, что живая кость пальпируется не непосредственно, а через покрывающие ее ткани. Это требует дифференциальной пальпации (Фрайманн говорит о существовании «автоматического селектора в нашем сознании»), фильтровки информации, предоставляемой мягкими тканями, покрывающим оцениваемую кость. Через некоторое время после концентрации внимания на объекте пальпации (на ранних стадиях этот процесс занимает не менее 5 минут), становится явным тонкое ощущение движения, присущего живой кости.

Если это черепная кость, то можно ощутить три ритма – пульсацию, дыхание и более медленное ритмичное движение – а затем постепенно становится возможно концентрироваться по собственной воле на том или другом из них. Мы подойдем к упражнениям, которые улучшают дифференциацию такого рода, чуть позднее.

Упражнение 2.10.
Рекомендуемое время – 5 минут.
Для того, чтобы начать учиться исследовать и анализировать более тонкие связи, Фрайманн рекомендует изучающим пальпацию почувствовать ритмичное движение сле-дующим образом: одну руку положить на сегмент позвоночника, от которого идет нервное питание какой-либо области, а эту область одновременно пальпировать другой рукой.

Набравшись терпения на несколько минут и сосредоточившись (глаза закрыты), на том, что вы чувствуете, говорит она, через некоторое время «можно ощутить нечто вроде жидкой волны, потока, возникшего между руками».
Чувствуете ли вы именно такую волну, или нечто, ее напоминающее?

Упражнение 2.11.
Рекомендуемое время – 5 минут.
Митчел дает несколько странную рекомендацию – студентам с завязанными глазами предлагается пальпировать живую руку и, одновременно, руку трупа, подогретого до нор-мальной температуры тела. Если подогретого трупа нет, он советует выполнять такую пальпацию на нормальных тканях и, одновременно, на тканях лиц с патологиями типа паралича конечностей.

Одновременная пальпация нормальных и больных тканей дает возможность получить замечательный опыт.
После такой пальпации, выполняемой в течение нескольких минут, следует описать различия в «чувстве» повышенного и пониженного тонуса.

Упражнение 2.12.
Рекомендуемое время – 10 минут.
Фрайманн упрощает исходную задачу сравнительного пальпирования живой и неживой ткани, снимая с нас проблему поиска трупа. Она предлагает изучающему пальпацию сесть за стол напротив партнера, рука которого лежит на столе, ладонью вверх. Руку следует максимально расслабить. Студент кладет свою руку на предплечье партнера и сосредоточивает внимание на том, что ощущает ладонная поверхность его кисти, другая рука при этом находится на твердой поверхности стола. Это делается для того, чтобы создать контрастные ощущения при пальпации живых тканей и помочь провести различие между областями, обладающими движением и областями без движения. Локти выполняющего пальпацию должны находиться на столе, чтобы не создавать напряжения в руке или плече.

Затем, с закрытыми глазами, следует спроецировать концентрацию на то, что чувствуют пальцы, подстраиваясь при этом под поверхность руки партнера.
Постепенно фокус должен смещаться к более глубоким тканям: ниже под кожу и, в конце концов, к находящейся в глубине кости.

Когда структура верно определена, следует начинать рассматривать функции тканей. Почувствуйте пульсацию и ритмы, периодически изменяя надавливание кистью. На этой стадии Фрайманн настоятельнейшим образом рекомендует:
«Не обращайте внимания на структуру кожи, мышцы, или кости. Дождитесь, пока вы не почувствуете движение: наблюдайте и описывайте его, природу этого движения, направление, ритм и амплитуду, постоянство, или изменчивость».

Это упражнение должно занимать не менее 5 минут, а в идеале – 10; его следует по-вторить и другой рукой, чтобы навыки пальпации не оказались односторонними.

Упражнение 2.13.
Рекомендуемое время – 5-10 минут.
Когда вы выполнили пальпацию руки (бедра, или любой другой части тела) и дошли до точки, когда ощущения движения и ритмичной пульсации становятся четкими, положите другую руку на противоположную сторону той же конечности.

Ухватывает ли эта рука такие же движения?
Двигаются ли ощущения в том же направлении, с таким же ритмом и амплитудой, как и при первом ощущении движения?
У здоровых людей они будут точно такими же. Если наблюдаются отличия, они могут свидетельствовать о «тканевой памяти» о перенесенной травме или любой иной дисфункции.

Упражнение 2.14.
Рекомендуемое время – 5 – 10 минут.
Фрайманн рекомендует также при следующей возможности (или во время того же занятия) пальпировать одну конечность (плечо, к примеру) одной рукой и другую конечность (бедро) – другой рукой и «оставаться в неподвижности, пока вы не начнете воспринимать соответствующие движения внутри».
Спросите себя, являются ли ритмы, которые вы чувствуете, синхронными и движущимися в одном направлении. Постоянны ли они, или подвержены ритмическим коле-баниям, и периодически возвращаются к начальному ритмическому паттерну?

Мы можете на самом деле почувствовать, говорит она, что сила, которую вы ощущае-те, тянет ваши руки к некой точке за пределами границ тела, причем в одном из направлений – сильнее, чем в другом, с очень небольшой тенденцией (чаще ее вообще не наблюдается) возврата в сбалансированное нейтральное положение.

Последнее может представлять собой тот паттерн, который возник в результате трав-мы, которая до сих пор проявляет себя в тканях. Тщательный опрос может подтвердить характер и направление удара или травмы, имевших место в прошлом.
Как мы увидим в главе 4 (стр. ), такие исследователи как Беккер и Смит хорошо раз-метили эту территорию и оставили нам мощное руководство относительно того, как мы можем продвигаться у пониманию таких феноменов; упражнение Фрайманн – первый шаг в этом направлении.

Упражнение 2.15.
Рекомендуемое время – 5 - 7 минут каждой рукой.
Апледжер (1983) советует практиковать пальпацию и оценку более очевидных ритмов пульса, в том числе, к примеру, ритмов сердечно-сосудистых. Он описывает начальные стадии процесса обучения следующим образом:
«Испытуемый лежит на спине в удобном положении; пальпируйте пульс в лучевой артерии. По-чувствуйте явные пики пульсации. Затем подстройтесь так, чтобы почувствовать подъем и падение градиента давления.

Насколько продолжительна диастола?
Каково качество роста пульсового давления после диастолы?
Является ли он резким, постепенным, ровным?
Насколько протяженным является пик давления?
Спад давления происходит быстро, постепенно, ровно, или ступенчато?

Запомните ощущение пульса исследуемого, чтобы вы смогли его мысленно воспроизвести после окончания реального физического контакта с его телом. Вам часто случается напевать песенку, которую вы слышали пару раз; точно так же вы должны мысленно воспроизводить свое пальпаторное восприятие пульса после окончания контакта».

Затем Апледжер советует повторить то же самое с пульсом в каротидной артерии, затем – одновременно провести пальпацию лучевой и каротидной артерий и сравнить ощущения.

МНЕНИЕ ФРАЙМАНН В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПУЛЬСА

При выполнении простого определения пульса следует усвоить несколько очень важных уроков. Фрайманн анализирует некоторые из почти инстинктивных стратегий, которые мы перенимаем, и если мы это делаем хорошо – все они должны учитываться при выполнении упражнения 2.15.
1. Если у пациента относительно нормальное систолическое давление (120 мм Hg), то легкое пальцевое надавливание на пульс делает его практически незаметным.
2. Если прикладываемое давление является очень легким, то пальпируется только очень слабое ощущение пульса (если он вообще ощущается).
3. Тем не менее, если постепенно увеличивать легкое начальное давление, то будут отмечаться разнообразные пульсовые ощущения, пока пульс полностью не перекрывается давлением пальцев, превышающим давление крови.

Фрайманн отмечает, что именно так можно определить кровяное давление до того, как применять сфигмоманометр.

Обучающийся пальпации должен экспериментировать с разными вариантами надавливания, отмечая при этом тонкие воспринимаемые различия. Таким образом мы учимся контролировать степень используемого пальцевого давления для того, чтобы удовлетворять запросы отдельных тканей и получать таким образом, оптимальный доступ к скрытой в них информации.

Фрайманн говорит:
«Исследователь должен прикладывать равные и разнонаправленные силы к исследуемой ткани. Давление в глазном яблоке можно определить по балансу давления пальца и внутриглазного давления. Аналогичным образом оценивают, созрел или нет, абсцесс. Действие и противодействие должны быть равными».
Это исключительно важный урок при обучении пальпации, и мы еще увидим его отражение в других главах, когда будут обсуждаться и отрабатываться методы нервно-мышечной оценки (НМО).

Упражнение 2.16.
Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.
Положите обе руки на верхнюю часть грудной клетки лежащего на спине пациента и проводите пальпацию сердечно-сосудистой деятельности.
Сосредоточьтесь на разных характеристиках воспринимаемых пульсаций, затем сместите фокус на паттерн дыхания и его многократно повторяющиеся, сложные движения. По-тренируйтесь в переключении внимания с дыхательной на сердечно-сосудистую деятельность и обратно; делайте это до тех пор, пока не почувствуете себя удобно в том плане, что вам приходится вытягивать «фоновую» информацию из того, что вы хотите проверить.

Точная оценка многих функциональных и патологических состояний зависит от способности отфильтровывать из массы посторонних движений и ощущений, ощущаемых руками, именно ту информацию, которая вам требуется. К этому упражнению следует возвращаться неоднократно.

"Искусство пальпации", Леон Чейтоу