Текущее время: 24 сен 2019, 12:01


На страницу Пред.  1, 2, 3
Начать новую тему Эта тема закрыта, Вы не можете редактировать и оставлять сообщения в ней.
Предыдущая тема :: Следующая тема 
Автор Сообщение
 Заголовок сообщения: Re: Висцеральная остеопатия
СообщениеДобавлено: 15 авг 2019, 20:59 
Главный модератор
Главный модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: 10 апр 2007, 22:04
Сообщений: 5086
Откуда: Ришон-ле-Цион, Израиль 054-555-78-04
Skype: dmitrital
Общая методология работы на прямой кишке, показания и противопоказания для ее остеопатической коррекции.

Подвижность прямой кишки тесно связана с кинетикой крестца, органов малого таза и состоянием тазового дна. При остеопатической работе с прямой кишкой врачу прежде всего следует оценить подвижность крестца, кинетику тазовой диафрагмы и баланс натяжения тазовых пластин.

Перед непосредственной работой с прямой кишкой врач сначала выполняет все необходимые структуральные коррекции таза. После этого он ретестирует подвижность тазовой диафрагмы и состояние фиброзного ядра промежности. Далее врач оценивает положение и подвижность матки и мочевого пузыря. Их остеопатические поражения способны приводить к вторичным дисфункциям прямой кишки.

Другой важной причиной, нарушающей подвижность прямой кишки и отток от нее венозной крови, является энтероптоз.

Помимо этого, венозный отток от малого таза всегда страдает и при структуральной дисфункции тазового кольца. В раннем послеродовом периоде нередко наблюдается сочетание двух вышеперечисленных факторов, что приводит к развитию острой болевой формы геморроя.

Остеопатическая тактика в этой ситуации заключается в лифте тонкого кишечника и структуральной коррекции таза и крестца. Одних этих мероприятий зачастую бывает достаточно для купирования болевого синдрома и устранения венозного застоя в малом тазу.

Специфическая сосудистая техника на прямой кишке применяется на дальнейшем этапе остеопатического лечения с целью улучшения циркуляции крови в прямой кишке и органах малого таза. Кроме того, ее можно рассматривать и как рефлекторную технику, улучшающую трофическую иннервацию прямой кишки.

Остеопатическая работа на прямой кишке показана при заболеваниях прямой кишки, таких как геморрой, трещины анального отверстия, полипы, и при прочих состояниях, связанных с нарушением ее мобильности и с венозным застоем. Помимо этого, тесная взаимосвязь между прямой кишкой и пресакраль- ным вегетативным сплетением обусловливает благоприятный эффект ее мобилизации и благотворное влияние на состояние всех органов малого таза.

Выполнение остеопатических техник на прямой кишке противопоказано при ее онкологическом поражении или наличии у пациента повторяющихся кишечных кровотечений невыясненной этиологии.

_________________
Международная Школа Перцептивной Остеопатии
С-Петербург, Москва, Екатеринбург, Смоленск, Ришон ле-Цион, Таллин, Вильнюс, Киев, Краснодар, Нижний Новгород
Расписание и запись


Вернуться наверх
 Не в сети Профиль  
 
 Заголовок сообщения: Re: Висцеральная остеопатия
СообщениеДобавлено: 16 авг 2019, 10:06 
Главный модератор
Главный модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: 10 апр 2007, 22:04
Сообщений: 5086
Откуда: Ришон-ле-Цион, Израиль 054-555-78-04
Skype: dmitrital
Структурно-функциональные нарушения почек.

Дисфункции почек встречаются у многих пациентов, в том числе не имеющих в анамнезе хронических почечных заболеваний. Основными остеопатическими нарушениями являются птоз и фиксация, часто сочетающиеся.

Забрюшинное расположение почек делает их зависимыми от состояния как глубоких мышц поясничной области, так и всего комплекса висцеральных органов, передающих напряжения на дорсальный листок париетальной брюшины (фасцию Тольдта).

Нарушение фасциальной подвижности между брюшиной и глубокой фасцией поясницы будет приводить к нарушению подвижности почек внутри своего ложа под действием диафрагмы и, следовательно, к фиксациям.

Фиксациям преренальной фасции способствуют воспалительные процессы в области печеночного или селезеночного углов ободочной кишки, реже — дисфункции печени и желудка, приводящие к нарушению мобильности почки с преобладанием движения внутренней ротации.

Напряжения глубоких мышц поясницы, перенесенные псоиты, скелетно-мышечные дисфункции в области XI, XII грудных позвонков, I и II поясничных, XI, XII ребер создают фиксацию почки в области ретроренальной фасции и ее преимущественно наружную ротацию, являющуюся функционально невыгодной из-за создания предпосылок к перегибу мочеточника и застою мочи в чашечно-лоханочной системе.

Клиническая симптоматика дисфункции почек многообразна: появляются боли в области поясничного отдела позвоночника, маскируя радикулопатии; чувствуется дискомфорт в брюшной полости, имитируя проблемы желудочно-кишечного тракта; наблюдаются колебания артериального давления; отеки под глазами; наличие темной мутной мочи; отеки, сухость и шелушение кожи нижних конечностей; шум в ушах, судороги икроножных мышц.

Отсутствие истинного связочного аппарата делает почки легко подверженными опущению. Справа тенденция к птозу усиливается влиянием массивной печени, поэтому птоз правой почки встречается значительно чаще. Опущение почки происходит по оси поясничной мышцы, как по рельсу, внутри воронки почечной фасции (рис. 23.10).

Выделяют птоз почек трех степеней. Клиническая картина птоза обусловлена раздражением нервных структур, находящихся на уровне Th12 — L5, при натяжении фасциальных листков почки, между которыми они проходят.
--- При птозе 1-й степени нижний полюс опускается на 0,5 тела позвонка, воздействуя на 12-й межреберный нерв, почка частично теряет свою мобильность и мотильность, фиксируется в положении внутренней ротации. За относительную неподвижность в этом положении ее сравнили с «замороженной почкой». Это приводит к дискомфорту в поясничной области, боли в подреберье и по ходу 12-го межреберного нерва, иррадиирующей в пупочную область.
--- Птоз 2-й степени характеризуется опущением почки на один позвонок и по-движностью с избыточной наружной ротацией, которая функционально невыгодна для кровообращения и оттока мочи, так как натягивает сосуды почечной ножки. Происходит раздражение подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового, бедренно-полового нервов, наружного кожного нерва бедра, проявляющееся болью в поясничной или паховой областях с иррадиацией в мошонку или большую половую губу, а также болью в области передней поверхности бедра.
--- При птозе 3-й степени происходит опущение нижнего полюса на высоту более одного позвонка, почка «соскальзывает» медиально от поясничной мышцы
и фиксируется в избыточной внутренней ротации, возникает так называемый подвывих почки, влияющий на бедренный нерв. Характерны боли в поясничной области, по передней поверхности бедра и в области внутренней поверхности коленного сустава по типу капсулита. При поражении почек характерно возникновение болевого синдрома в покое, рано утром, некоторое уменьшение болей наступает после начала активной деятельности, повторное их усиление наблюдается во второй половине дня, ослабление болевого синдрома в горизонтальном положении и на четвереньках.

Близость к диафрагме способствует фиксации и птозу почек при длительном кашле. Факторами риска смещения и фиксации почек являются эмоциональные стрессы, травмы копчика, сидячий образ жизни, депрессии, астеническое телосложение, резкое похудание, приводящее к истончению околопочечной жировой капсулы, затяжные роды с применением акушерских пособий, хронический колит, мочекаменная болезнь, рубцы после абдоминальных хирургических вмешательств. Длительно существующие фиксации нарушают мотильность, что может служить причиной развития функциональных и воспалительных заболеваний почек, и снижают адаптивные возможности органа.


Показания и противопоказания
к остеопатической работе на почках.

Показания:
— люмбалгии почечного генеза;
— мочекаменная болезнь (МКБ);
— опущение почек;
— хронический пиелонефрит вне обострения;
— состояние после оперативных вмешательств на почке.

Противопоказания:
— острые инфекционные заболевания (острый пиелонефрит);
— злокачественные новообразования;
— коралловые камни при МКБ.

_________________
Международная Школа Перцептивной Остеопатии
С-Петербург, Москва, Екатеринбург, Смоленск, Ришон ле-Цион, Таллин, Вильнюс, Киев, Краснодар, Нижний Новгород
Расписание и запись


Вернуться наверх
 Не в сети Профиль  
 
 Заголовок сообщения: Re: Висцеральная остеопатия
СообщениеДобавлено: 16 авг 2019, 10:49 
Главный модератор
Главный модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: 10 апр 2007, 22:04
Сообщений: 5086
Откуда: Ришон-ле-Цион, Израиль 054-555-78-04
Skype: dmitrital
Структурно-функциональные нарушения мочеточников.

Основной дисфункцией мочеточников являются фиксации, вследствие которых изменяется эластичность стенки и их функциональная подвижность. Создаются предпосылки для относительного сужения просвета мочеточников и затруднения оттока мочи.

Фиксации мочеточника можно разделить на первичные и вторичные.
К первичным относятся пороки развития мочеточника, изменяющие его анатомическую структуру. Чаще встречается эмбриональное складчатое строение цефалической части мочеточника при его выходе из лоханки, препятствующее оттоку мочи с формированием гидронефроза почки внутриутробно и в раннем возрасте. Пороки развития мочевого пузыря приводят к нарушению формирования внутрипузырной части мочеточника. Лечение данной патологии требует хирургической коррекции. Однако предоперационная мобилизация и послеоперационное остеопатическое ведение значительно улучшают результаты лечения.
К вторичным фиксациям относятся спайки после хирургических вмешательств, воспалительных процессов в брюшной полости, в частности ободочной кишки (колиты), а также структуральные нарушения, сопровождающиеся поражением поясничной мышцы (псоиты), последствия мочекаменной болезни. Фиксация мочеточников происходит между преренальным и ретроренальным листками почечных фасций. К фиксации мочеточников приводит птоз почки, при выраженном птозе мочеточник скручивается, как эластичная трубка, теряя свою сократительную способность. Одновременно при птозе возникает избыточная наружная ротация почки, медиальный край ее располагается вентраль- нее, что приводит к относительному напряжению и тенденции к «перегибу» цефалической части мочеточника. В области физиологических сужений мочеточников могут быть: — врожденные стриктуры мочеточника; — могут возникать фиксации после операций на пиелоуретральном сегменте почки; — (часто) остановка почечных камней — причина почечных колик. Стриктуры возникают при пороках развития мочевого пузыря, что приводит к гидронефрозу, а при их функциональной недостаточности возникают рефлюксы. При нарушении реологических свойств мочи и склонности к литообразованию происходит постоянное рефлекторное раздражение мочеточников, приводящее к висцероспазму и фиксации.

Клинически дисфункция мочеточника часто бывает бессимптомной или может проявляться болями в поясничной области. Возникновение острой, режущей боли при пальпации мочеточника часто является свидетельством наличия мочевого камня и противопоказанием к дальнейшему остеопатическому воздействию.


Показания и противопоказания к остеопатической работе на мочеточниках.

Показания:
— мочекаменная болезнь в период отсутствия гематурии и почечной колики;
— состояния после оперативных вмешательств в области пиелоуретрального сегмента;
— пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
— пиелоэктазии; — дилатация мочеточников.

Противопоказания:
— острые и хронические инфекционные заболевания мочевыводящих путей в период обострения;
— коралловые камни при мочекаменной болезни;
— опухоли почки.

_________________
Международная Школа Перцептивной Остеопатии
С-Петербург, Москва, Екатеринбург, Смоленск, Ришон ле-Цион, Таллин, Вильнюс, Киев, Краснодар, Нижний Новгород
Расписание и запись


Вернуться наверх
 Не в сети Профиль  
 
 Заголовок сообщения: Re: Висцеральная остеопатия
СообщениеДобавлено: 16 авг 2019, 15:33 
Главный модератор
Главный модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: 10 апр 2007, 22:04
Сообщений: 5086
Откуда: Ришон-ле-Цион, Израиль 054-555-78-04
Skype: dmitrital
Структурно-функциональные нарушения мочевого пузыря.

Основными остеопатическими повреждениями мочевого пузыря являются фиксации и птоз, чаще им подвержены женщины. Связочный аппарат мочевого пузыря тесно связан с тазовыми костями, поэтому структуральные дисфункции лона через напряжение лонно-пузырных связок непосредственно сказываются на степени свободы подвижности органа.

Рестрикция урахуса, чаще встречающаяся у детей, способствует уменьшению объема треугольного пупочного пространства Ретциуса и гиперрефлекторному функционированию мочевого пузыря. Наличие внутрикостных повреждений крестца и костей таза, особенно у детей, влияет на характер мочеиспускания и может быть причиной энуреза.

Расположение мочевого пузыря в полости малого таза создает условия для птоза вслед за опущением кишечника, оказывающего мощное воздействие сверху, и матки, особенно при наличии ее избыточной антеверсии. Опущение мочевого пузыря становится возможным при нарушении эластичности и стабильности тазовой диафрагмы, снижении тонуса поперечной мышцы промежности, наличии рубцов после проведенной эпизиотомии или разрывов мышц в результате родов, травматических дисфункциях копчика.

Клинически фиксации и опущения мочевого пузыря могут проявляться хро-ническим циститом, частыми мочеиспусканиями или проходить бессимптомно со стороны мочевого пузыря, но вызывать симптоматику других органов малого таза. Наиболее неприятным для пациентов симптомом птоза мочевого пузыря является неудержание мочи из-за неэффективности наружного сфинктера мочевого пузыря, созданного мышцами урогенитальной диафрагмы. Неблагоприятными факторами, предрасполагающими к развитию птоза, являются депрессии и старение, ведущие к снижению общего тонуса соединительной ткани и опущению всех внутренних органов.
Анатомические дефекты сфинктера мочевого пузыря требуют хирургической коррекции.


Показания и противопоказания
к остеопатической работе на мочевом пузыре.

Показания:
— пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
— недержание мочи;
— неудержание мочи;
— мочекаменная болезнь;
— диспареуния;
— воспалительные заболевания мочевого пузыря в период ремиссии;
— опущение мочевого пузыря.

Противопоказания:
— острые инфекционные заболевания или обострения хронических заболеваний;
— злокачественные новообразования;
— коралловые камни при мочекаменной болезни;
— наличие внутриматочной спирали (коррекция может способствовать ее самовыпадению).

_________________
Международная Школа Перцептивной Остеопатии
С-Петербург, Москва, Екатеринбург, Смоленск, Ришон ле-Цион, Таллин, Вильнюс, Киев, Краснодар, Нижний Новгород
Расписание и запись


Вернуться наверх
 Не в сети Профиль  
 
 Заголовок сообщения: Re: Висцеральная остеопатия
СообщениеДобавлено: 17 авг 2019, 13:31 
Главный модератор
Главный модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: 10 апр 2007, 22:04
Сообщений: 5086
Откуда: Ришон-ле-Цион, Израиль 054-555-78-04
Skype: dmitrital
Структурно-функциональное нарушение предстательной железы.

Предстательная железа находится в самом центре малого таза и имеет очень плотное и компактное фиброапоневротическое ложе, связанное со всеми костно-мышечными структурами таза, прямой кишкой и мочевым пузырем. Баланс тонуса грушевидных, поясничных, запирательных мышц, мышц тазовой диафрагмы, свобода движений в крестцово-подвздошных суставах обеспечивают гармоничный помпаж простаты при ходьбе и движениях. Все структуральные дисфункции вышеперечисленных структур могут создавать напряжения и рестрикции фасциального ложа простаты, приводящие к фиксации органа и созданию условий для развития хронического абактериального простатита.

В связи с малоподвижным образом жизни населения мегаполисов, большой распространенностью патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника наличие хронического простатита диагностируется у большинства мужчин после 40 лет.


Показания и противопоказания к остеопатической работе на предстательной железе.

Показания:
— доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома) (гиперплазии в основном подвергаются латеральные доли простаты, происходит компрессия простатической уретры и дизурические явления);
— хронический простатит, в том числе абактериальный (лечение проводится вне обострения);
— мужское бесплодие (коррекция простаты является частью комплексного лечения);
— боли в области крестцового отдела позвоночника (болевой синдром может быть обусловлен дисфункцией сагиттальных пластин таза).

Противопоказания'.
— рак простаты; — повышенный уровень ПСА, острые инфекционные заболевания;
— отсутствие бороздки между долями требует консультации уролога-онколога.

_________________
Международная Школа Перцептивной Остеопатии
С-Петербург, Москва, Екатеринбург, Смоленск, Ришон ле-Цион, Таллин, Вильнюс, Киев, Краснодар, Нижний Новгород
Расписание и запись


Вернуться наверх
 Не в сети Профиль  
 
 Заголовок сообщения: Re: Висцеральная остеопатия
СообщениеДобавлено: 23 авг 2019, 15:13 
Главный модератор
Главный модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: 10 апр 2007, 22:04
Сообщений: 5086
Откуда: Ришон-ле-Цион, Израиль 054-555-78-04
Skype: dmitrital
Структурно-функциональные нарушения матки.

Остеопатические поражения матки встречаются очень часто, практически у всех женщин репродуктивного возраста. Матку необходимо тестировать в связи с занимаемым ей центральным положением в полости малого таза и тесной взаимосвязью с тазовыми костями, крестцом, мышцами, формирующими полость таза. Наличие сагиттальных пластин таза создает жесткую зависимость между расположением матки и положением крестца и определяет их взаимовлияние.

Наиболее частой дисфункцией матки является ее фиксация. При рестрикции одной или нескольких подвешивающих или фиксирующих связок матки происходит изменение положения матки в полости малого таза. --- При односторонней рестрикции широких связок возникает латерофлексия (латероверсия), --- напряжение круглых связок проявляется избыточной антефлексией (антеверсией), --- дисфункция крестцово-маточных пластин приводит к ретрофлексии (ретроверсии) матки, --- одностороннее поражение круглой связки вызывает торсию матки.

Фиксации матки часто возникают вследствие спаечного процесса в брюшной полости после перенесенных хронических воспалительных заболеваний кишечника, придатков, матки, оперативных вмешательств (кесарево сечение, резекция мио- матозных узлов, диагностическая лапароскопия), травмы пояснично-крестцового отдела позвоночника и копчика.

Клинически фиксации матки проявляются болями в области позвоночника, нижней части живота, нарушением фертильности, альгодисменореей. Перешеек матки наиболее фиксированная часть матки между телои и шейкой через него проходит гравитационная ось тела.

Патологическая антефлексия матки вследствие избыточного воздействия на мочевой пузырь приводит к частым мочеиспусканиям, хроническим абактериаль- ным циститам, болям в области паха и больших половых губ.

Фиксации в области крестцово-маточных связок и ретрофлексия матки проявляются болями в крестцовой области, им часто сопутствуют запоры и болезненные менструации.

Одной из остеопатических дисфункций является опущение (птоз), что часто встречается у пациенток пожилого возраста. Причинами его могут служить опущение кишечника, многократные роды, акушерские пособия, рубцы в области промежности, тяжелый физический труд. Опущение матки возникает при несостоятельности апоневрозов урогенитальной диафрагмы и слабости поперечной мышцы промежности, что ассоциируется с птозом мочевого пузыря и нарушением функции тазовой диафрагмы, проявляется симптомами неудержания и недержания мочи разной степени выраженности.

Показания и противопоказания к остеопатической работе на матке.

Показания:
— дисменореи;
— диспарейния — болезненные ощущения во время полового акта;
— бесплодие; — послеродовый период; — перенесенные операции на органах мочеполовой системы;
— венозный застой в области малого таза;
— варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.

Противопоказания:
— первые 3 дня менструального цикла. Остеопатическая работа также может привести к усилению кровотечения;
— наличие внутриматочных контрацептивных средств из-за риска травмати- зации слизистой матки и возможности их выпадения в результате восстановления мобильности матки;
— острые инфекционные процессы;
— злокачественные новообразования;
— внутренние техники противопоказаны при беременности.

_________________
Международная Школа Перцептивной Остеопатии
С-Петербург, Москва, Екатеринбург, Смоленск, Ришон ле-Цион, Таллин, Вильнюс, Киев, Краснодар, Нижний Новгород
Расписание и запись


Вернуться наверх
 Не в сети Профиль  
 
 Заголовок сообщения: Re: Висцеральная остеопатия
СообщениеДобавлено: 28 авг 2019, 16:59 
Главный модератор
Главный модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: 10 апр 2007, 22:04
Сообщений: 5086
Откуда: Ришон-ле-Цион, Израиль 054-555-78-04
Skype: dmitrital
Структурно-функциональные нарушения маточных труб и яичников.

Основной остеопатической дисфункцией маточной трубы является фиксация, возникающая как следствие частых воспалительных процессов — сальпингитов, с последующим сужением просвета трубы, нарушением функции мерцательного эпителия вплоть до полной непроходимости маточных труб, приводящей к бесплодию.

Дисбаланс в работе мерцательного эпителия внутреннего просвета трубы может стать причиной развития внематочной беременности.

Нескоординированная работа фимбрий нарушает захват яйцеклетки в момент овуляции с дальнейшим ее разрушением в брюшной полости, что проявляется овариальными болями и способствует развитию спаечного процесса.

Рестрикции широкой связки матки приводят к нарушению подвижности труб, анатомическая близость кишечника способствует спаечному процессу при наличии хронического колита, рубец после аппендэктомии может создать обширный спаечный процесс в подвздошной области с фиксацией правой маточной трубы.

Работа остеопата направлена на устранение фиксаций, препятствующих функ-циональной активности труб, восстановление фертильности. Дискоординация движений труб и матки вызывает болевой синдром в нижних отделах живота, обусловленный рефлюксом менструальной крови в брюшную полость.

Яичники расположены в полости малого таза и хорошо защищены. Основным функциональным нарушением является фиксация при рестрикции широкой связки матки, на задней поверхности которой находится ложе яичника, или подвешивающей связки яичника, тесно взаимодействующей со структурами забрюшинного пространства. Поясничные структуральные дисфункции, хронические воспаления поясничной мышцы, рестрикции дорсального листка париетальной брюшины (фасции Тольдта) создают условия для напряжения подвешивающей связки яичника и компрессии яичниковой артерии с последующим развитием выраженного болевого синдрома в поясничной области, нарушения менструального цикла вплоть до бесплодия.

Спаечные процессы брюшной полости, хронические воспалительные заболевания маточных труб (аднекситы) и яичников (оофориты), частые переохлаждения, рубцы после оперативных вмешательств, диагностических лапароскопий, хронические колиты способствуют ограничению подвижности и фиксации яичников. Фиксации приводят к нарушению мотильности яичников и разбалансировке их гормональной функции. Остеопатическая работа направлена на восстановление подвижности всех фасциальных структур, окружающих яичник, нормализацию мотильности органа и гармонизацию работы обоих яичников.

Показания и противопоказания к остеопатической работе на маточных трубах и яичниках.

Показания:
— хронические воспалительные заболевания (сальпингиты) вне обострения;
— бесплодие, связанное с нарушением проходимости маточных труб (работа на яичниках производится в завершении сеанса, после подготовки структур таза и матки);
— нарушение фертильности;
— олигоменоррея (проводится стимуляция яичников в середине и второй половине цикла);
— нарушение менструального цикла;
— операции на органах малого таза.

Противопоказания:
— острые инфекционные заболевания;
— злокачественные опухоли;
— кровотечения.

_________________
Международная Школа Перцептивной Остеопатии
С-Петербург, Москва, Екатеринбург, Смоленск, Ришон ле-Цион, Таллин, Вильнюс, Киев, Краснодар, Нижний Новгород
Расписание и запись


Вернуться наверх
 Не в сети Профиль  
 
Показать сообщения за:  Сортировать по:  
Начать новую тему Эта тема закрыта, Вы не можете редактировать и оставлять сообщения в ней.  [ Сообщений: 37 ]  На страницу Пред.  1, 2, 3


Кто сейчас на форуме

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 1


Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

Найти:
Перейти:  


Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group
Русская поддержка phpBB


Яндекс.Метрика