Image

Так как пальпаторная грамотность и эргономика являются базовыми знаниями для любого практика, то ли это массажист, мануальный терапевт или остеопат или другой специалист занимающийся мануальными методами, многие спрашивают, Как вы развиваете свои навыки ? Какие упражнения можно использовать для улучшения своих пальпаторных способностей? В этой серии статей я постараюсь объяснить базовые принципы применения этих знаний.

Основы пальпаторных навыков и эргономика.

Проводя семинары по массажу, я все время возращаюсь к мысли, насколько важны основы эргономики, перемещения своего тела в пространстве и пальпаторные навыки, особенно для начинающих студентов. Здесь я поделюсь как своими знаниями, так и англоязычными переводами из различных источников, адаптированные для русскоязычных студентов занимающихся массажем, различными мануальными и остеопатическими техниками. Также рекомендую записывать все ваши ежедневные тренировки в карманную записную книжку для сравнения и периодического анализа.
Тренировка пальпаторных навыков состоит из нескольких этапов:
1. Материалы неорганического и органического происхождения.
2. Статического и динамического характера
3. Пульсовые и дыхательные паттерны.
4. Краниосакральные ритмы
5. Энергетические поля

Пальпация
Пальпация – это исскуство исследования тела путем тактильной чувствительности, основывась на работе кожных рецепторов и нервной системы, вызывая развитие пальпаторных навыков. Их развитие определяется активацией сенсорных отделов КГМ и регулируется принципами нейрофизиологии.

Проприорецепция – это осознаное восприятие мозга относительного положения и движения различных частей тела.

Терморецепция – это восприятие рецепторов кожи к температурным изменениям тепла или холода. Ощущения, появляющиеся при изменении температуры кожи зависят от:
1. исходной температуры кожи
2. скорости изменения температуры кожи
3. площади кожи, на которую действует стимул

Что же можно почувствовать с помощью пальпации?
• Норму или патологию функции органа
• Подвижность сустава, прикрепление мышц и их связок
• Течение жидкостей тела
• Движение костей относительно друг друга
• Ощущение электромагнитного поля

Как мы знаем из исследований, что левое полушарие мозга специализируется на аналитических задачах (сложение чисел, речь и письмо, абстрактное и логическое мышление, аналитический ум, точные науки), а правое более успешно в субъективных и интуитивных областях (музыка и исскуство, предположения, трехмерная ориентация в пространстве, воображение и понимание сути явлений) между ними есть тесная связь. Даже не смотря на доминирующее положение аналитически –объективного или абстрактно-субъективного решения задачи, одно полушарие может брать на себя функции свойственные другому полушарию.

Интуиция – это способность понимать происходящее на бессознательном уровне. Рациональная интуиция основывается на опыте и бессознательном рассуждении, т.е. на бессознательно усвоенном опыте. Ситуация дает подсказку, подсказка дает доступ к информации, хранящейся в памяти, а информация дает ответ. При этом интуиция не только бессознательное узнавание, опыт и профессионализм, но и образное и сценарийное мышление ввиде картинок и образов.

Сердечный пульс
Одним из простых способов освоения краниосакрального ритма, это тренировка сердечного пульса и дыхательного цикла.

Алгоритм обучения.
1. Положите 2, 3 и 4 –е пальцы на запястье лучевой кости.
2. Легко надавите на артерию, чтобы почувствовать пульс, запомните ваше усилие при пальпации.
3. Уменьшите силу давления, и опять запомните силу надавливания для ощущения пульса
4. Повторяйте это упражнение пока не определите абсолютный минимум необходимого давления пальцев для определения пульса
5. Определите следующие параметры
• частоту пульса: быстрый/медленный ?
• амплитуду пульса: большая/маленькая ?
• качество пульса: сильный/слабый ?
• морфологию подъема и падения давления ?
• опишите любые другие ощущения о пульсе ?
Повторите эти упражениея на других артериях:
• на животе: 2 см. выше пупка
• бедренной артерии: на внутренней стороне бедра в месте соединения с тазом
• на лодыжке: на 1 см. сзади
• на шее: в области сонной артерии.
• в любом другом месте.

Дыхательный цикл
Респираторный пульс образуется совместным движеним грудной клетки и диафрагмы при вдохе и выдохе. Положите свои руки на грудную клетку и повторите те же упражнения, что и при сердечном пульсе. Кроме передней части грудной клетки его можно определить в других местах:
• живот
• передняя часть бедра или в области икроножной мышцы
• лодыжки
• плечи.
При пальпации дыхательного ритма попробуйте определить как волокна мышцы под вашими руками сокращаются в соотвествии с дыхательным ритмом (вращение, растяжение, сокращение, движения вниз или вверх ?
Отметье, что сердечный пульс может пальпироваться в тех же местах, что и дыхательный и наоборот.

Определение доминирующего глаза
• Образуйте кольцо указательным и большим пальцем, удерживая руку перед лицом. Наблюдайте через кольцо за каким-либо предметом вдали, при этом оба глаза должны быть открыты.
• Закройте глаз, если предмет остается в кольце, то открытый глаз является доминирующим.
• Если же образ выходит за границы кольца при открытом глазе, закройте его, а закрытый – откройте, и объект будет четко виден через кольцо
• Тот глаз, который видит то же, что при обеих открытых глазах, следует использовать при визуальной диагностике.

Визуальная диагностика

1. Вид сзади:
• Уровень плеч и лопаток?
• Присутствие бокового искривлени по средней линии позвоночника
• Латерофлексия головы ?
• Ассиметрия таза (уровень гребней таза) ?
• Гипо или гипертонус паравертебральных мышц ?
• Симметрия/ассиметрия стоп ?
• Симметричное положение коленей ?
• Ротация тела как единое целое ?
• Симметрично ли положение лодыжек по отношению к пяткам?
• Симметрично ли положение рук?
• Симметричны ли жировые складки на талии?
• Есть ли очевидная морфологическая ассиметрия задней кожной поверхности (шрамы, рубцы?

2. Вид сбоку
• Не является ли нормальная кривизна изгибов позвоночника слишком сильной?
• Имеется ли смещение центра тяжести относительно регионов тела?
• Есть ли морфологическая ассиметрия боковой кожной поверхности (шрамы, рубцы)?

3. Вид спереди.
• Симметричность уровня плеч по средне-грудинной линии?
• Латерофлексия головы?
• Уровень горизонтальной ключичной линии?
• Уровень гребней таза?
• Симметричность положения коленных чашечек?
• Присуствие морфологической ассиметрии шрамов или рубцов?

Сочетание различных перцептивных качеств:
• Регистрация изменения температуры и тонкого спектра состояния тканей, от мягкого до твердого
• Умение определять присутствие и размер маленьких образований, обнаружеваемых в фиброзной ткани
• Активность триггерных точек
• Различие плотности тканей и зон по тонусу от вялого до спстического.

Определение
• От горячего или теплого к холодному
• От толстого к тонкому
• От сухого к маслянистому или влажному
• От оттечного к плотному
• От гладкого к грубому
• а также первичное респираторное движение
• висцеральное движение, изменения амплитуды и направления такого движения
• оценка движения, пульсации и мельчайший тремор, ритм

При поверхностной пальпации острых и хронических заболеваний определяем 5 типов изменений
• изменение кожи
• изменение температуры
• напряжение поверхностных мышц
• болезненность
• оттечность

при глубокой пальпации 6 типов изменений:
• подвижность
• болезненность
• оттек
• напряжение глубоких мышц
• фиброз (только при хронических заболеваниях)
• межкостные изменения

Для оценки изменений и решении задач нужна
• Детекция – локализация и тренировка техники, требуемая для раскрытия этих возможностей
• Усиление – локализация концентрации на специфической задаче и способность блокировки излишней информации
• Интерпретация – умение оценки соотношений информационных потоков полученнных при детекции и усилении

Описательная терминология:
• Поверхностный/глубокий
• Мягкий (сжимаемый)/твердый
• Теплый/холодный
• Влажный (сырой)/сухой
• Болезненный/безболезненный
• Локальный (имеющий границы)/ диффузный (границы размыты)
• Расслабленный/напряженный
• Гипертоничный/гипотоничный
• Нормальный/аномальный
• Состояние: острое -1-2 недели, подострое – от 2 до 4 недель, хроническое свыше 4 недель
• Степень изменений: легкое, умеренное, тяжелое, шкала от 1 до 10



Для более объективной пальпации нужно соблюдать несколько факторов
• Непосредственный контакт с поверхностью кожи
• Расслабленное состояние врача в течении всего процесса
• Адекватное и медленное надавливание для «подстройки» ткани.
• «калибровка» - определение тканевого сопротивления и работа выполняемая мышцами врача и называется проприорецепцией

Упражнения для определения эластичности, тургора, влажности, активности сальных желез, относительную теплоту или холодность тканей и.т.д.

Сокращения
ИПП – исходное положение пациента
ИПВ – исходное положение врача

Упражнения

Продолжительность каждого упражнения 2 - 4 минуты каждой рукой.
1. ИПВ - за столом, лучше деревянным, медленно
и тщательно пальпируйте его верхнюю поверхность, рукой или кончиками
пальцев закрытыми глазами, ощущая большее или меньшее сопротивление,
особенно под той частью поверхности стола где находится опора.

2. Используйте монетку которая находится под телефонным справочником, тщательно пальпируя его верхнюю поверхность, для облегчения поиска можно использовать журнал увеличивая его толщину, пока определение монеты не будет представлять для вас никакого труда. Один из вариантов пальпации, для поиска монеты, использование различных частей кисти

3. Положите человеческий волос под листок бумаги, закрытыми глазами, и попробуйте его отыскать, затем усложняя задачу увеличивайте количество страниц, стараясь найти место приподнятой поверхности над волосом. Отметье сколько времени вам потребуется для его нахождения? Повторяйте упражнения до тех пор, пока вы не сможете его обнаружить быстро и легко. Используйте также другие части кисти для поиска волоса.

4. Продолжительность выполнения - 5 минут каждой рукой.
ИПВ – за столом, глаза закрыты. Пальпируйте предметы из различных материалов расположеных на столе: дерева, пластмассы, металла, кости или глины. Опишите разницу между ними – форму, температуру, плотность, эластичность, упругость. Вызывают ли материалы органического и неорганического происхождения различные ощущения?

5. Выберите бруски древесины примерно размером 5 х 10 х 46 см. из очень мягкой породы дерева (сосна) и далее по увеличению твердости (вишня, орех, клен). Если возможно, проделайте в торце с двух сторон и посередине отверстия около 2 см. и залейте свинец, заровняйте плотницким молотком, так, чтобы верхняя поверхность была совершенно одинаковой. Теперь нужно определить где находится свинец проведя пальцами по верхней поверхности бруска. Если же производство такого бруска составляет трудности, найдите бруски одинаковых размеров, но с различной плотностью.

6. ИПВ, продолжительность выполнения и задачи те же, что в упражнении № 4. Студенты работают в паре. Различные предметы спрятаны в «черный ящик» или мешок. После описания предмета его достают из ящика или мешка.

7. Упражнение № 6, но более усложненное. Теперь варируем не только разные материалы: резина, пластмасса, дерево, металл, но и различную плотность и констистенцию. При пальпации определяем не только сам материал, но и его плотность, толщину, консистенцию, затем обсуждаем свои наблюдения. Также можно варировать степень грубости фактуры, например наждачную бумагу разной зернистости или пенистый пластик разной толщины, накладывать материалы с разной жесткостью: например наслоение пенистого пластика, листовой резины и виниловой ткани, которые будут симулировать соматические мягкие ткани, т.о. можно научиться различать мышечный спазм, фиброзные изменения, оттек и костные структуры пальпируемые через мягкую ткань, разницу между спазмированной мышцей и костью, или между гипертрофированной мышцей и мышечной контрактурой.

8. Длительность упражнения – 5-10 минут, партнер удерживает кость, пальпацию выполнять обеими руками, глаза закрыты или завязаны. Возьмите кость черепа или любую другую и постарайтесь определить как называется, как распологается в теле, прочувствовать и описать суставные структуры и отдельные ее признаки. Сравните ваше описание уже с открытыми глазами.
При пальпации кости вы должны задать себе следующие вопросы:
• Из чего сделан этот объект, палстмасса или кость?
• Какие различия в ощущениях при пальпации кости и пластмассового муляжа?

9. Такое же упражнение, но с живой тканью, со всеми ее очертаниями, швами
(кости черепа), эластичностью. Главным отличием мертвой и живой кости –
это наличие мягких тканей, что требует дифференциальной пальпации.
Обычно, после 5 минут пальпаторной концентрации внимания на объекте,
становиться явным тонкое ощущуение движения, присущее живой ткани.
Если мы пальпируем кости черепа, можно ощутить 3 ритма – пульсацию,
дыхание и более медленное ритмическое движение, а затем постепенно
научимся концентрироваться на одном из них.

10. Длительность выполнения – 5 минут, глаза закрыты. Положите одну руку на любой семент позвоночника, а другую на область ее иннервации. Попробуйте ощутить нечто вроде жидкой волны, потока между руками.
11. Длительность выполнения 10 минут, глаза завязаны. Пальпируйте живую руку и руку трупа подогретого до нормальной температуры, если же трупа нет, можно использовать нормальные и паталогические ткани. Нужно описать разницу в ощущениях тонуса мышцы. Для простоты опыта можно взять руки двух партнеров и описать их разницу.

12. Длительность 5 -10 минут. Тренируйте обе руки. Партнеры садятся за стол лицом друг к другу. Рука партнера на столе ладонью вверх расслаблена, студент кладет свою руку на предплечье, а другую на твердую поверхность стола, локти на столе, чтобы исключить напряжение рук или плеч. Это упражнение для создания контрастного ощущения при пальпации живых тканей и дифферентации между тканями имеющими движения и без них. Затем закрытыми глазами надо сконцентрировать свои ощущения на более глубоких слоях предплечья партнера вплоть до кости. После структурной оценки (кожа, кости, мышцы), надо перейти к функциональной: ощущение пульса и ритма, путем периодического изменения надавливания кистью. Наблюдайте за природой движения, направление, ритм и амплитуда, постоянство или изменчивость.

13. Длительность 5- 10 минут. При освоении навыков пальпации на руке, бедре или любой другой части тела и ощущении движения и ритмичной пульсации положите другую руку на противоположную сторону той же конечности. Ощущает ли другая рука те же движения? Двигаются ли ощущения в том же направлении, с таким же ритмом и аплитудой, как и при первом ощущении движения?

14. При этом упражнении положите одну руку на плечо, а другую на бедро, оставайтесь в неподвижности пока не начнете воспринимать соотвествующие внутренние движения. Спросите, являются ритмы, которые вы чувствуете синхронными и движущимися в одном направлении, постоянны или подвержены ритмическим колебаниям и периодически возвращающиеся к начальным ритмическим паттернам? Мы можем почувствовать некую силу тянующую нас за пределы границ тела, причем в одном из направлений – сильнее, чем в другом, с небольшой тенденцией возврата в сбалансированое нейтральное положение. Она может представлять собой тот паттерн, который возник в результате травмы, которая до сих пор проявляет себя в тканях. Опрос может потвердить характер и направление удара или травмы, имевшей место в прошлом.

15. Длительность 5- 7 минут каждой рукой.
Оценка пульсовой волны на лучевой артерии. ИПП – лежа. Прочувствуйте
пики пульсации, затем систолу и диастолу градиента давления.
• Насколько продолжительна диастола?
• Каково качество роста пульсового давления после диастолы?
• Является ли он резким, ровным, постепенным?
• Насколько длительным является пик давления?
• Спад давления происходит быстро, постепенно, ровно или ступенчато?

Запомните ваши ощущения после физического контакта с телом, чтобы вы могли воспроизвести свое пальпаторное восприятие после окончания контакта. Затем повторите то же упражнение на каротидной артерии, затем одновременно на обеих, сравнивая ощущения.
Если у пациента относительно нормальное систолическом давлении (120 мм Hg) то легкое пальцевое надавливание на пульс делает его практически незаметным, но при постепенном увеличении давления будут отмечаться разнообразные пульсовые ощущения, пока пульс полностью не исчезнет из-за надавливания пальцев превышающих давление крови.

16. Длительность - 5- 7 минут.
ИПП – лежа на спине, обе руки на верхней части грудной клетки, проводим пальпацию сердечно-сосудистой системы. Сфокусируйте свои ощущения на разных характеристиках пульсации, затем сместите свой фокус на паттерне дыхания и его движении, потренируйтесь в переключении внимания с дыхательного на сердечный паттерн и обратно, пока не прочувствуете «фоновую» информацию, которую вы хотите проверить. Такая оценка функциональных и паталогических состояний помогает отфильтровывать из массы посторонних движений и ощущений руками, именно ту информацию, которая нам требуется.

" Глубина нашей работы более важна, чем просто массаж кожи,
она затрагивает сердце и жизнь людей,
исцеление невидимых ран, которые мы несем через года
и иногда забываем что мы их до сих пор имеем"
Джуди МакКиннон