ВЕРХНЯЯ ЧАСТЬ ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЫ (pars superior m. trapezius).

Клиника. Верхняя часть трапециевидной мышцы соединяет кости пояса верхней конечности с шейным отделом и черепом, что приводит к увеличению нагрузки на шейный отдел. Поражение мышцы часто не учитывается как вероятный источник головной боли в височной области и боли в области лица. При компрессии затылочного добавочного нерва уплотненной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, через которую он проходит, может возникать слабость трапециевидной мышцы. В то же время, большой затылочный нерв может компримироваться между трапециевидной мышцей и уплотненной полуостистой мышцей головы по типу «ножниц» на уровне среднего шейного отдела. При поражении верхних пучков трапециевидной мышцы одновременно часто поражается мышца, поднимающая лопатку, надостная, ромбовидная мышцы на стороне поражения и противоположная верхняя часть трапециевидной мышцы, а также в височной мышце и затылочном брюшке надчерепной мышцы. При поражении нижних пучков трапециевидной мышцы часто возникает одновременное поражение верхних пучков трапециевидной мышцы. Появляется постоянная сильная боль на стороне поражения в заднебоковой области шеи (в том числе у основания шеи), которая может сочетаться с болью в сосцевидном отростке, заушной и затылочной области, височной области головы и за глазницей, изредка с болью в углу нижней челюсти, нижних молярах и ушной раковины (но не внутри уха). Иногда могут появляться симптомы головокружения и появляться боль в области дельтовидной мышцы. При поражении мышцы появляется боль при активном (нагрузка на пораженную мышцу) или пассивном (растяжение укороченной мышцы) повороте шеи и головы в противоположную сторону. При выраженном поражении мышцы с дополнительным поражением мышцы, поднимающей лопатку или ременной мышцы у пациента может развиться «острая неподвижность и боль напряженной шеи». При таких болях часто ставится ошибочный диагноз шейной радикулопатии или атипичной невралгии лицевого нерва. При поражении мышцы пациент часто двигает шеей, пытаясь ее растянуть, однако при поражении мышцы, поднимающей лопатку, эти движения шеи отсутствуют. Поражение мышцы может вызвать повышенную чувствительность к тяжелой одежде или ремню тяжелой сумки, перекинутой через плечо, которые давят на мышцу с боковых и задней сторон основания шеи, а не на акромиальные отростки.
Мышца наряду с мышцей, поднимающей лопатку, надостной и подостной мышцами участвует в формировании клиники лопаточно-реберного синдрома (синдром мышцы, поднимающей лопатку, синдром верхнелопаточной области).
Часто при блокадах нижних позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела и цервикоторального перехода испытывается резкая местная боль с иррадиацией в область надплечья – трапециевидной мышцы. Как правило, в ней тогда определяется болезненный участок. Такая же боль может появляться при функциональной перегрузке мышцы, возникающей в ответ на функциональную слабость абдукторов плеча (дельтовидной и надостной мышц) или ограничение отведения плеча при плечелопаточных синдромах.
Возможно применение релаксации мышцы в качестве самостоятельного приема при общей тугоподвижности шеи, когда технически невозможно выполнить манипуляцию, а также в качестве подготовительного приема, облегчающего дальнейшее манипуляционное лечение на шейных позвоночно-двигательных сегментов с использованием бокового наклона.

Анатомия. По образному описанию Travell J. G. et Simons D.G. верхние пучки обеих мышц напоминают по форме вешалку для пальто. Верхние пучки мышцы проходят от медиальной трети верхней выйной линии (затылочный бугор), выйной связки и остистых отростков С1-С5 (по другим данным С1-С7) позвонков до латеральной одной трети (акромиальной части) ключицы и акромиального отростка. Мышца иннервируется наружной ветвью добавочного нерва (n. accessories - XI пара черепных нервов), чувствительными волокнами С2, С3 и С4 нервов.

Функция. Подъем, приведение и ротация лопатки в медиальную сторону, при помощи поднимания ее суставной впадины вверх, участие в подъеме и удержании надплечья, разгибание шейного отдела при фиксированном плече и при одновременном сокращении обеих мышц, боковой наклон шейного отдела и головы в свою сторону при фиксированном плече, ротация головы и шейного отдела в противоположную сторону при фиксированном плече совместно с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, участие в поднятии плеча до 90-150 градусов, таким образом, мышца принимает участие в поднятии руки. Участие верхних пучков мышцы в дыхании находится под вопросом, однако верхние пучки трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку, и лопаточно-подъязычная мышца обеспечивают подъем верхнего плечевого пояса от грудной клетки, и, таким образом освобождая его от давления сверху, они повышают эффективность участия лестничных мышц в дыхании.

Диагностика. По данным Васильевой Л.Ф. функционально мышца связана с меридианом желудка, органами глаз и ухо (при их активности мышца слабеет).
Верхние пучки мышцы – Наружный осмотр. При поражении верхних пучков мышцы у пациентов часто наблюдается характерная поза — приподнятые плечи со слегка отклоненной шеей в более напряженную сторону. Пациенты периодически растирают трапециевидную мышцу и совершают характерные движения головой, как бы пытаясь растянуть эту мышцу. Для уменьшения напряжения мышцы, пациенты склонны скрещивать руки на груди и удерживать одной рукой подбородок. При поражении мышцы значительно ограничивается боковой наклон головы и шеи. Несколько ограничивается ротация в противоположную сторону и сгибание головы и шеи, а также отведение плеча. Активный, максимальный поворот головы и шеи в противоположную сторону вызывает боль (активное сокращение укороченной мышцы или растяжение мышцы, поднимающей лопатку), активный поворот в сторону пораженной мышцы не вызывает боль (такая боль возникает при активном сокращении укороченной мышцы, поднимающей лопатку и значительно ограничен поворот в сторону пораженной мышцы, пациент предпочитает держать шею неподвижной и поворачиваться всем телом). При слабости мышцы в статике отмечается высоко поднятый затылок с одной стороны, опущение плеча и ротация головы в свою сторону.
Верхние пучки трапециевидной мышцы – Исследование движений. При поражении мышцы уменьшается амплитуда отведения руки в плечевом суставе за счет ограничения объема вращения лопатки.
Верхние пучки трапециевидной мышцы - Пальпация. Пациент лежит или сидит, пациент слегка наклоняет голову в пораженную сторону. При отсутствии участков пальпируемых миофасциальных гипертонусов причиной боли и глубокой болезненности в надлопаточной области, вероятнее всего, может быть поражение мышцы, поднимающей лопатку, или лестничных мышц.
Верхние пучки трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку – Ориентировочный тест – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, кисти рук расположены под ягодицами. Врач: стоит у головы пациента, захватывает голову в области висков. Выполнение: врач производит пассивный наклон шеи в одну, затем в другую стороны. Оценка результатов исследования: при укорочении мышцы определяется напряжение, ограничение объема движения и болезненность при движения.
Верхняя порция трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку – Исследование укорочения – положение лежа на спине. Пациент: лежит на кушетке. Врач: стоит сбоку с противоположной стороны. Краниальная рука расположена на теменно-височной области, каудальная рука – на противоположном плече (на стороне поражения). Выполнение: врач осуществляет легкое разнонаправленное давление на голову (к себе) и плечо (от себя). Оценка результатов исследования: при поражении мышц ограничивается объем бокового наклона шейного отдела.
Трапециевидная мышца, верхняя порция – Исследование мышечной силы – положение сидя. Пациент: сидит, плечо поднято, шея и голова в боковом наклоне в сторону плеча, голова легко ротирована в сторону от поднятого плеча. Выполнение: врач пытается уменьшить боковой наклон шеи. Оценка результатов исследования: при слабости пациент пытается еще больше сблизить голову с плечом и ротировать голову во время теста. Примечание: следует избегать чрезмерного приближения уха к плечу. Слабость мышцы не следует смешивать со слабой широчайшей мышцей на противоположной стороне.

Лечение. Для лечения необходимо корректировать нарушение длины нижних конечностей, уменьшение полутаза и укорочение верхних конечностей. При локальных мышечных гипертонусах этой локализации возможна значительная болезненность во время статической работы. Если она есть – то рекомендуется «разбить» процедуру на 2 или 3 этапа, не добиваясь во время первой же процедуры устранения участка гипертонуса. Для целей исследования и лечения мышцы следует учитывать, что функция мышцы по разгибанию головы осуществляется совместно с другими выпрямителями шеи - ременные мышцы головы и шеи, мышца, поднимающая лопатку, полуостистая мышца головы и шеи (m. semispinalis capitis, spleni capitis et cervicis, levator scapulae). Релаксация этих мышц требуется при мышечном ограничении наклона головы и шеи вперед. Одностороннее сокращение мышцы проявляется в функции мышцы по сближению головы и плечевого пояса с одной стороны (боковой наклон), что требует релаксации противоположной мышцы при ограничении бокового наклона.
Трапециевидная мышца, верхняя порция – Массаж – положение сидя. Пациент: сидит, спиной опирается о врача. Врач: стоит сзади. Радиальные края кисти устанавливаются на область центра гребня трапециевидной мышцы, большие пальцы обращены к врачу. Выполнение: выполняются несколько глубоких разминаний мышцы ладонными или радиальными поверхностями кистей с последующим щипком (оттягиванием мышцы кверху). Движение повторяется 5-7 раз.
Трапециевидная мышца, верхняя порция - Растяжение и массаж – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, надплечья на краю кушетки голова пациента лежит на правом колене врача. Врач: стоит с левой стороны головы больного при проведении процедуры с правой стороны. Обе руки располагаются на передней поверхности правого плечевого сустава. Выполнение: 1. Левая рука фиксирует правый плечевой сустав. 2. Врач правой рукой с усилием проводит вдоль верхнего края трапециевидной мышцы, одновременно растягивая эту мышцу и наклоняя голову пациента влево. 3. Прием повторяется 3-5 раз.
Горизонтальная порция верхней части трапециевидной мышцы – Постизометрическая релаксация, мобилизация растяжением – положение сидя или лежа на спине. А) Исходное положение для выполнения приема в положении сидя. Пациент: сидит, прислонившись к спинке стула или опираясь о врача, для дополнительной фиксации пациент может подложить кисть руки под ягодицу или захватить пальцами руки край сидения, однако такая фиксация может препятствовать каудальному смещению надплечья на пораженной стороне. Врач: стоит сзади пациента, вплотную к нему. Первый вариант расположения рук: Одноименная рука ладонью расположена на области плечевого сустава пациента, другая рука располагается на теменно-височной области пациента пальцами каудально, предплечье оказывается на темени, локтевой сустав на стороне противоположного надплечья. Второй вариант расположения рук: Руки располагаются крест на крест. Одноименная рука врача основанием ладони (между тенаром и гипотенаром) прижата сбоку к шее на уровне требуемого сегмента, в котором необходимо увеличить объем движения за счет релаксации сегментарных мышц с этой же стороны, например, сегменте С1-С2. Другая рука ладонью располагается поверх трапециевидной мышцы. Б) Исходное положение для выполнения приема в положении лежа на спине (первый вариант). Пациент: лежит на спине, наклоняет голову в сторону от укороченной мышцы. Фиксирует руку на краю кушетки на стороне, противоположной боли, подложив кисть руки под ягодицы или захватив пальцами руки край кушетки, однако такая фиксация может препятствовать каудальному смещению надплечья на пораженной стороне. Врач: стоит у головы пациента со стороны, противоположной спазмированной мышцы. Кистью каудальной руки фиксирует плечо пациента на стороне спазмированной мышцы. Кистью и предплечьем краниальной руки охватывает затылок пациента с этой же стороны. В) Исходное положение для выполнения в положении лежа на спине (второй вариант). Пациент: лежит на спине, плечи расположены на уровне края кушетки, голова расположена на предплечье врача. Врач: сидит или стоит у головы пациента, бедрами поддерживает голову пациента. Предплечье одной руки обхватывает и поддерживает снизу голову пациента. Другая рука расположена на плечевом суставе пациента. Г) Исходное положение для выполнения самостоятельного выполнения приема в положении сидя. Рука со здоровой стороны проходит над головой и располагается на теменно-височной области с пораженной стороны. Для дополнительной фиксации пациент может подложить кисть руки под ягодицу или захватить пальцами руки край сидения или кушетки. Выполнение: Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи одновременного легкого наклона головы пациента в противоположную пораженной мышце сторону (ухом к плечу и несколько вперед) и опускания надплечья небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (в сторону давления) или вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить разгибание и наклон в сторону пораженной мышцы головы и шеи при помощи давления на руку, приложенную к релаксируемым шейным сегментам или к голове с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (в сторону от пораженной мышцы) или вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи увеличения амплитуды наклона головы и шеи и опускания минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется таким же способом. Мобилизация растяжением. Выполняется плавная медленная ритмичная тракция (растяжение) трапециевидной мышцы синхронно с выдохом, с постепенным увеличением объема движения. Самостоятельная мобилизация растяжением. Выполняется так же, при помощи руки, расположенной на голове. Примечание: второй вариант расположения рук врача при выполнения приема в положении сидя, позволяет проводить относительно целенаправленное воздействие на различных уровнях шейного отдела. Во время выполнения приема допустима легкая ротация в сторону пораженной мышцы, однако для лиц пожилого возраста или при выраженной патологии магистральных артерий шей такая рекомендация недопустима. В этом случае акцентируется выполнение приема без ротации головы, акцент на каудальное смещение надплечья и подчеркнутая мягкость растяжения и изометрической нагрузки, вплоть до использования только глазодвигательных и дыхательных синергий. При локальных мышечных гипертонусах этой локализации возможна значительная болезненность во время статической работы. Если она есть – то рекомендуется «разбить» процедуру на 2 или 3 этапа, не добиваясь во время первой же процедуры устранения участка гипертонуса. При выполнении приема одновременно растягиваются лестничные мышцы. Приемы растяжения верхнего пучка трапециевидной мышцы часто применяются для растяжения мышцы, поднимающей лопатку.
Верхняя порция трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку – Постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Рука поднята, опирается на бедро врача, согнута в локтевом суставе, кистью заложена за затылок. Врач: стоит у головного конца кушетки, лицом каудально. Обеими ладонями захватывает с боков голову пациента. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, максимально отклоняя голову в противоположную сторону небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (в сторону поднятой руки), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сократить выполнять давление головой в сторону поднятой руки против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (в сторону от поднятой руки), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая отклонение головы в сторону от поднятой руки минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышцы фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения их в нейтральное положение.
Вертикальная порция верхней части трапециевидной мышцы – Ограничение флексии шейного отдела – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит, кисти рук сцеплены в замок на затылке. Врач: стоит сзади. Руки проходят под подмышечными ямками пациента и кистями фиксированы на средней части предплечий. Выполнение: Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, усиливая флексию шейного отдела небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выпрямить шейный отдел позвоночника с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи увеличения амплитуды флексии шейного отдела до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.
Верхняя порция трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку – Самостоятельная антигравитационная мобилизация – положение стоя. Пациент: стоит по стойке смирно. Выполнение: пациент максимально поднимает плечи в течение 20 с. Затем делает перерыв в течение 30 с. Упражнение повторяется 5-8 раз. Примечание: для антигравитационной аутомобилизации только верхней порции трапециевидной мышцы прием выполняется таким же образом, но при среднем уровне поднимания плеч.