ДЕЛЬТОВИДНАЯ МЫШЦА (m. deltoideus).

Клиника. В клинике отмечается частое поражение дельтовидной мышцы. Пациенты жалуются на глубокую боль в дельтовидной области во время движений плеча, трудности при подъеме плеча до горизонтального уровня, а также при поднесении руки ко рту и при доставании надлопаточной части спины. Такая боль в дельтовидной области менее выражена в покое. При поражении дельтовидной мышцы боли локализуются в непосредственной близости от своих источников. Например, поражение передней части мышцы, вызывает боль в передней и средней дельтовидных областях, а поражение задней части дельтовидной мышцы, вызывает боль в средней и задней дельтовидных областях и иногда в соседних областях плеча.
Передняя часть дельтовидной мышцы часто поражается одновременно с задней частью дельтовидной мышцы, клювовидно-плечевой мышцей, ключичной частью большой грудной мышцы, малой грудной, двуглавой мышц и длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Средняя часть часто поражается одновременно с надостной мышцей. Задняя часть дельтовидной мышцы часто поражается одновременно с передней частью дельтовидной мышцы, длинной головкой трехглавой мышцы (проксимальной трети), широчайшей мышцей спины, большой и малой (реже) круглой мышцами.
Боль при поражении дельтовидной мышцы может имитировать боль, при артрите плечевого сустава, повреждение манжеты ротаторов, тендинит, субдельтовидный бурсит (не характерно наличие в дельтовидной мышце болезненных мышечных уплотнений и тугих тяжей), а также боль при растяжении связок, подвывихе или полном смещении суставных поверхностей в акромиально-ключичном суставе. Растяжение связок акромиально-ключичного сустава вызывает локальную болезненность над этим суставом и боль при пассивной подвижности в суставе в результате движений плеча (которые ротируют или поднимают лопатку). Подвывих и вывих акромиально-ключичного сустава определяются по значительному уменьшению подвижности в суставе, а также по характерному опусканию и смещению ключицы вперед относительно плечевого отростка лопатки, что можно наблюдать при рентгеноскопии суставов у пациента, находящегося в вертикальном положении и держащего в каждой руке груз, или при пальпации этого сустава. Иногда травме подвергаются одновременно дельтовидная мышца и акромиально-ключичный сустав.

Анатомия. Дельтовидная мышца начинается тремя частями (передняя треть – от латеральной части ключицы, средняя треть – от плечевого (акромиального) отростка, задняя часть – от ости лопатки), все части соединяются и прикрепляются к дельтовидной бугристости на латеральной средней поверхности плечевой кости. Мышца иннервируется подмышечным нервом, берущим начало от С5 и С6 шейных нервов.

Функция. Вся дельтовидная мышца. Отведение плеча. Осуществляется при одновременном сокращении всех частей мышцы до горизонтального уровня. Такое движение осуществляется совместно с надостной мышцей. Дальнейший подъем руки совершается при содействии мышц плечевого пояса и спины, прикрепляющихся к лопатке: верхние пучки трапециевидной мышцы тянут латеральный угол лопатки кверху и медиально, нижние пучки передней зубчатой мышцы тянут нижний угол лопатки кверху и латерально. В результате лопатка поворачивается вокруг сагиттальной оси, проходящей через ее верхний угол. В повороте лопатки принимают участие ромбовидная и мышца, поднимающая лопатку. При отведении плеча происходит плавная координация движения в плечевом суставе и вращения лопатки с постоянным соотношением 2:1. Этот механизм получил название лопаточно-плечевого ритма. При миофасциальном поражении дельтовидной мышцы у больных значительно уменьшается сила и амплитуда отведения, что связано с нагрузкой пораженной (укороченной) мышцы.

Приведение плеча. Сокращение только нижних волокон передней и задней частей мышцы способствует приведению плеча. В других действиях передняя и задняя части мышцы выступают как антагонисты. Удерживание головки плечевой кости в суставной впадине. Сокращение мышцы особенно ее задней части, играет важную роль в удерживании головки плечевой кости в вертикально ориентированной суставной впадине. Сокращение дельтовидной и надостной мышц способствует прижатию головки плечевой кости над нижней частью суставной губы и тем самым предотвращает смещение плеча в плечевом суставе. Передняя часть дельтовидной мышцы. Сгибание плеча вперед (поднимание плеча кпереди), приведение к передней стенке грудной клетки горизонтально расположенного плеча. Движение руки к лицу требует координированного функционирования передней части дельтовидной мышцы и передней зубчатой мышцы, обе эти мышцы участвуют в лопаточно-плечевом ритме. Легкая ротация плеча вовнутрь. Средняя часть дельтовидной мышцы. Отведение плеча до горизонтального уровня. Задняя часть дельтовидной мышцы. Разгибание плеча (поднимание плеча кзади). Легкая ротация плеча наружу.

Диагностика.
Дельтовидная мышца – Исследование движений. Выполнение: Для исследования передней части дельтовидной мышцы пациент ротирует выпрямленную руку большим пальцем вверх и отводит ее в плечевом суставе. Для исследования задней части дельтовидной мышцы пациент ротирует выпрямленную руку большим пальцем вниз и отводит ее в плечевом суставе. Оценка результатов исследования: при поражении мышцы появляется болезненность при выполнении движения.

Передняя часть дельтовидной мышцы, клювоплечевая мышца – Проба «растирания спины» - положение сидя. Пациент заводит руку за спину и располагает кисть и предплечье в области грудопоясничного перехода большим пальцем вверх. Оценка результатов тестирования: в норме пациент способен достать тылом кисти противоположной стороны туловища («растирание спины»). При поражении дельтовидной и клювоплечевой мышц пациент достает рукой только часть спины на стороне поражения из-за боли и ограничения движения.

Задняя часть дельтовидной мышцы, подостная мышца – Проба на доставание рта по Travell J. G. et Simons D.G. – положение сидя. Пациент: сидит. Выполнение: пациент заносит руку предплечьем за головой (но не кладет на голову) и скользит кистью по затылку и щеке, стараясь продвинуть ее как можно дальше и закрыть ею рот. Голова может быть повернута в сторону движущейся кисти (в сторону, противоположную пораженной мышцы не более чем на 45 градусов, но не наклонена. В норме у большинства людей кончики пальцев в этой пробе достигают почти средней линии рта (могут закрыть пальцами половину ротовой полости); у лиц с коротким плечом кончики пальцев достигают уголка рта, а люди с повышенной подвижностью в суставах могут перекрыть пальцами (закрыть ладонью) весь рот. Оценка результатов исследования: выполнение пробы требует полного отведения плеча и поворота его кнаружи. При поражении одной из мышц, отводящих плечо или мышц ротаторов плеча движение кисти ко рту несколько ограничивается из-за появляющейся боли (нагрузка укороченных мышц). При поражении только подостной мышцы пальцы обычно достигают только уха, если больной выполняет эту пробу активно, и немного дальше уха — при пассивном движении руки. При сильных ограничениях подвижности подостной мышцы больной не в состоянии достать пальцами даже задней области шеи. При поражении задней части дельтовидной мышцы пациент может закинуть руку на голову, но не за голову из-за болезненности, возникающей при сокращении пораженной задней части дельтовидной мышцы.

Дельтовидная мышца – Пальпация. Пациент: сидит, плечо отведено на 30 градусов. Выполнение: выполняется щипковая пальпация поперек умеренно напряженных волокон для выявления болезненных мышечных уплотнений в толще мышцы. Соответственно обнаруживается болезненность при пальпации передней дельтовидной мышцы в переднем крае мышцы перед плечевым суставом. При пальпации средней части мышцы - непосредственно под плечевым отростком и дистальнее прикрепления сухожилия надостной мышцы (сухожилие надостной мышцы часто становится болезненным при хроническом напряжении мышцы: при отведении плеча на 90° сухожильное прикрепление надостной мышцы смещается под плечевой отросток и становится недоступным для пальпации, тогда как пораженная передняя часть дельтовидной мышцы остается легкодоступной для пальпации болезненных зон). При пальпации задней части мышцы - вдоль ее заднего края.

Лечение.
Дельтовидная мышца - Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация. Исходное положение и направление для растягивания: Передняя часть дельтовидной мышцы. Пациент: сидит, плечо на стороне поражения отведено до 90 градусов вверх, ротировано кнаружи и отведено кзади. Для растягивания мышцы плечо отводится кзади. Средняя часть дельтовидной мышцы. Пациент сидит, врач стоит сзади. Мышца растягивается последовательно в двух позициях: передняя позиция руки для растяжения более задней части мышцы – рука пациента, согнутая в локте до 90 градусов и супинированная в предплечье, поднимается врачом за локоть перед грудной клеткой пациента вверх; задняя позиция руки для растяжения более передней части мышцы – рука пациента, согнутая в локте до 90 градусов и пронированная в предплечье, поднимается врачом по спине вверх.

Задняя часть дельтовидной мышцы. Пациент сидит, плечо на стороне поражения ротировано вовнутрь. Для растягивания плечо смещается поперек передней стенки грудной клетки в противоположную сторону. Выполнение приема: Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения плеча. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сократить мышцу, приводя руку в нейтральное положение с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи увеличения амплитуды первоначального смещения плеча минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

Самостоятельная постизометрическая релаксация. Для самостоятельного растяжения задней части дельтовидной мышцы пациент кладет кисть пораженной руки на противоположное плечо, захватывает локоть этой руки другой рукой и выполняет растяжение задней части дельтовидной мышцы при помощи тракции за локоть поперек грудной клетки. Для предупреждения смещения лопатки во время выполнения приема врач фиксирует ладонью фиксирует лопатку сзади (пальцами краниально).

Средние пучки дельтовидной мышцы, надостная мышца – Постизометрическая релаксация обеих мышц с двух сторон – положение сидя. Пациент: сидит. Руки, согнутые в локтях заведены за спину, ладонями наружу. Врач: стоит сзади и фиксирует руками локтевые суставы пациента или захватывает руками нижние трети предплечий пациента крест накрест. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышц при помощи смещения локтей поперек туловища надавливанием на локти или тягой за предплечья поперек туловища небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается отводить руки с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышц при помощи дальнейшего смещения рук за спину в поперечном направлении минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышцы фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышц в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Примечание: при выраженном повреждении надостной и подостной мышц пациенту бывает трудно завести руку за поясницу, в таком случае ее можно завести вперед перед грудью (поперек груди), как это применяется для растяжения задних волокон дельтовидной мышцы.

Дельтовидная мышца – Глубокий массаж и ишемическая компрессия. При нахождении болезненных уплотнений в толще мышцы можно выполнять их глубокий массаж и ишемическую компрессию. Такое воздействие можно выполнять как при пассивном укорочении мышцы (клещеобразный захват с последующим разминанием), так на фоне легкого натяжения мышцы (продольный или точечный массаж).

Дельтовидная мышца – Самостоятельная мобилизация растяжением – положение стоя. Пациент стоит в узком дверном проеме, положив предплечья внутренней поверхностью на боковые косяки открытой двери на среднем уровне или при опущенных руках. Голова удерживается в выпрямленном положении, пациент смотрит прямо перед собой, не вытягивая шею, поясница разогнута (усилен поясничный лордоз). Одна нога расположена впереди другой, ее колено согнуто. Выполнение: пациент сгибает ногу, расположенную впереди, при помощи этого движения пациент плавно смещается в дверной проем на несколько секунд. Затем пациент расслабляется и делает дыхательные движения перед следующим растяжением. Примечание: при выполнении приема осуществляется пассивное растяжение больших грудных мышц, всех приводящих мышц и внутренних ротаторов плеча.

Передняя часть дельтовидной, двуглавая, клювоплечевая мышцы – Самостоятельная мобилизация растяжением – положение стоя. Пациент: стоит в дверном проеме, нога на стороне поражения несколько выставлена вперед. Пораженная рука ротируется плечом наружу, пронируется кистью (большим пальцем вниз) и захватывает боковой дверной косяк дверного проема. Выполнение: пациент, не сгибая руку в локтевом суставе, отклоняется всем телом вперед и постепенно поворачивается торсом вокруг вертикальной оси тела в сторону от пораженной руки. Примечание: упражнение выполняется плавно, без резких движений и повторяется шесть раз.