К сожалению, уровень некоторых участников форума не совсем соответствует даваемым ими рекомендациям, а тем более предполагаемым ими диагнозами, выставляемых без всяческих оснований.

Представляю свой (!) опус - написал когда-то, правда без лечебных техник. Их пока придержу - техники мануальные.

Текст может выглядеть путанным, к сожалению при выкладывании текста на форум убирается подчеркивающее форматирование – кому интересно – сделает это сам.

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС.
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ.
Анатомия плечевого сустава.
Плечевой сустав (гленогумеральный) сустав является типичным многоосевым шаровым (сфеноидальным) синовиальным суставом. Сустав связывает верхнюю конечность с плечевым поясом, в частности с лопаткой. Плечевой (гленогумеральный) сустав образован головкой плечевой кости шаровидной формы и плоской (уплощенная ямка) суставной впадиной лопатки, суставные по¬верхности покрыты гиалиновым хрящом. Полость сустава часто сообщается с сумкой подлопаточной мышцы. Через полость сустава проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Поверхность головки плечевой кости в 3-4 раза больше суставной поверхности впадины лопатки, которая дополняется хрящевой суставной губой, что увеличивает объем суставной поверхности и обеспечивает амортизационную защиту сустава. С одной стороны, это делает возможным совершать обширные движения в плечевом поясе, с другой, отсутствует элемент стабильности, обеспеченной костными поверхностями, а динамичная (мышечная и связочная) фиксация плеча не всегда обеспечивает необходимую пассивную защиту от вывихов и блокад сустава.
Ориентация суставной (гленоидальной) ямки как части лопатки, является фактором стабильности плечевого сустава. Наклон кзади лопаточной (гленоидальной) суставной ямки уменьшает риск передней дислокации головки плечевой кости. Ориентация лопатки на грудной клетке может также влиять на суставную стабильность плечевого сустава, предупреждая нижнюю дислокацию головки плечевой кости. При подъеме верхней конечности суставная ямка лопатки смещается латерально, вперед и вверх, а головка плечевой кости должна смещаться вниз. Поэтому, предотвращая избыточное латеральное смещение лопатки, структуры плечевого пояса, ориентируемые в горизонтальной плоскости (такие, как верхняя часть суставной капсулы, клювовидно-плечевая связка (coracohumeralis), надостная мышца и задняя часть дельтовидной мышцы) могут предотвращать нижнюю сублюксацию головки плеча.
Суставная капсула плечевого сустава относительно тонкая, просторная, слабо натянутая. Это позволяет суставным поверхностям во время движения удаляться друг от друга до 3 см. В области лопатки капсула фиксируется на лопатке по краю суставного хряща, а на плечевой кости она прикреп¬ляется вдоль анатомической шейки. Капсула укреплена сверху и спереди клювовидно-плечевой (coraсohumeral) связкой и связками (гленогумеральными) плечевого сустава, соответственно. Средние и нижние части гленогумеральной связки помогают предупреждать переднюю дислокацию головки плечевой кости при отведении и наружной ротации плечевого сустава. Также укрепляют суставную капсулу мышцы манжеты ротаторов. В фиброзный слой верхнезаднего и латерального отделов капсулы сустава вплетаются сухожилия надостной (стабилизирует верхнюю поверхность сустава), подостной и малой круглой мышц (стабилизируют заднюю поверхность сустава) и в медиальном - подлопаточной мышцы (поддерживает суставную капсулу спереди, особенно, когда рука размещается около туловища). При движении сухожилия мышцы оттягивают капсулу, не давая ей ущемиться между сустав¬ными поверхностями костей. Нижняя поверхность сустава (особенно нижнемедиальная) прикрывается только тонким слоем капсулы сустава и не укреплена мышцами или капсульными связками, что делает ее самой уязвимой областью плечевого сустава.
Сверху плечевой сустав защищен коракоакромиальной дугой («аркой», сводом плеча), образованной клювовидным отростком лопатки, акромиальным отростком и клювовидно-акромиальной связкой. Клювовидно-акромиальная связка пред¬ставляет собой фиброзное уплотнение капсулы над плечевым суставом. Коракоакромиальная дуга (арка) ограничивает верхнее смещение головки плеча. Эта арка формирует верхнюю границу субакромиального сустава (физиологический сустав). Сухожилия манжеты ротаторов и бугристость плечевой кости формируют нижнюю границу этого сустава, а субакромиальная сумка действует как суставная полость. Мягкотканные структуры, типа сухожилий надостной и подостной мышц, находятся между двумя жесткими суставными границами и подвергаются опасности при ударных или компрессионных повреждениях при наличии неправильной механики движения плечевого сустава или травмы.
Движение плечевого сустава. Наиболее изучено отведение и отчасти флексия плеча. Вообще движения в суставе осуществляются вокруг следующих осей: А) Сагиттальная ось - отведение (до горизонтального уровня), приведение. При отведении руки в сторону движение от 0 до 80 градусов происходит исключительно лишь в плечевом суставе, затем начинается смещение большого бугорка плечевой кости под акромиальный отросток лопатки и при мерно с 85 градусов головка плечевой кости двигается вниз, а большой бугорок плечевой кости попадает под клювовидно-плечевую связку. Движения верхней конечности выше уровня плеча совершаются в грудино-ключичном суставе при поднятии (вращении) лопатки вместе со свободной верхней конечностью. Происходит плавная координация движения в плечевом суставе и вращения лопатки с постоянным соотношением 2:1. Этот механизм получил название лопаточно-плечевого ритма; Б) Фронтальная ось - сгибание (поднятие руки вперед) до горизонтального уровня и разгибание (сгибание назад); В) Вертикальная (продольная) ось - вращение плеча вместе с предплечьем кнаружи и кнутри; Г) Движение по нескольким осям - если сустав подвижен вокруг двух осей и более, то в нем возможны круговые движения.
По сообщению Иваничева Г.А., соответственно шаровидной форме многоосного плечевого сустава мышцы располагаются со всех сторон. Топографически они разделены на дорзальную и вентральную группы. Дорзальная группа: 1. Дельтовидная мышца. Передняя часть мышцы поднимет руку кпереди, задняя часть мышцы поднимает руку кзади, средняя часть мышцы отводит плечо до горизонтального уровня. Дальнейший подъем руки совершается при содействии мышц плечевого пояса и спины, прикрепляющихся к лопатке, при этом верхние пучки трапециевидной мышцы тянут латеральный угол лопатки кверху и медиально, а нижние пучки передней зубчатой мышцы тянут нижний угол кверху и латерально, в результате чего лопатка поворачивается вокруг сагиттальной оси, проходящей через ее верхний угол, в повороте лопатки принимают участие ромбовидная и поднимающая лопатку мышца. 2. Надостная мышца. Отводит руку, являясь синергистом дельтовидной. 3. Подостная мышца. Вращает плечо кнаружи. 4. Малая круглая мышца. Вращает плечо кнаружи. 5. Большая круглая мышца. Тянет руку кзади и кнутри, приводя ее к туловищу и вращая кнутри. 6. Широчайшая мышца спины. Вращает руку кнутри и тянет назад; содействует вдоху; при фиксированной руке подтягивает туловище. Вентральная группа. 1. Подлопаточная мышца. Вращает плечо внутрь, натягивает суставную сумку. 2. Большая грудная мышца. Приводит руку к туловищу и поворачивает ее внутрь, ключичная часть поднимает руку вперед. 3. Клюво-плечевая мышца. Поднимает плечо кпереди и приводит руку. Ортопеды называют эти мышцы и их связки манжетой ротаторов, где три мышцы (надостная, подостная, малая круглая) прикрепляются к большому бугорку плечевой кости, а одна (подлопаточная) – к малому.
Взаимосвязь движения плечевого сустава, всего плечевого пояса и шейного и грудного отделов. Плоскость лопатки располагается приблизительно от 30 до 45 градусов, кпереди от фронтальной плоскости. Движения плечевой кости в этой плоскости, выполняют мышцы, окружающие плечевой сустав.
Подъем плечевой кости в плоскости лопатки зависит от гладкого, синхронного движения, вовлекающего каждый компонент плечевого пояса. Нормальный лопаточно-плечевой ритм требует полного объема движения в каждом суставе плечевого пояса и хорошо скоординированного баланса мышц. Отношение движения плечевой кости к движению надплечья - вопрос противоречивый, но многие авторы соглашаются с тем, что плечевая кость и лопатка двигаются в ритме так, чтобы, для каждых 15 градусов подъема руки, 10 градусов обеспечивались подъемом в плечевом суставе и соответственно 5 градусами ротации лопатки. Таким образом, полный подъем руки вверх (180 градусов) требует 60 градусов вращения надплечья и 120 градусов отведения подъема плеча в плечевом суставе.
По сообщению Жулева В.С. и др. (1993), с позиций биомеханики движение в плечевом суставе, осуществляется не только за счет шаровидного плечевого сустава. Второй «сустав» - это лопаточно-грудное пространство (лопаточно-грудной сустав) за счет прилегания лопатки к задней поверхности грудной клетки. Должно быть ясно, что при отведении руки в сторону это движение только до 60-70 градусов является функцией движения именно в плечевом суставе, а выше, особенно после 90 градусов, он оказывается фиксированным и дальнейшее движение руки вверх производится уже при ротации лопатки, которая несет фиксированную в плечевом суставе руку.
Движение лопатки сопровождается движением акромиально-ключичного и грудино-ключичного суставов. Наиболее очевидно движение грудино-ключичного сустава проявляется от 0 до 90 градусов, и движение акромиально-ключичного сустава проявляется, прежде всего, перед 30 градусами и вне 135 градусов подъема плеча. Половина ротации наплечья (30 градусов) обеспечивается подъемом ключицы. Оставшиеся 30 градусов происходят благодаря вращению латерального конца ключицы, которая тянет кораковидный отросток при помощи клювовидно-ключичной (coracoclavicular) связки.
Подъем плечевой кости появляется в результате действия мышц плечевого и лопаточно-грудного суставов. Пара силы формируется, когда две параллельных силы равной величины, но противоположного направления действуют на структуру, вызывая ротацию. Отведение в плечевом суставе вызывается восходящим напряжением дельтовидной мышцы и объединенным внутренним и нисходящим напряжением мышц манжеты ротаторов. Точно так же вращение лопатки вызывается восходящим напряжением верхних волокон трапециевидной мышцы и нисходящим напряжением нижних волокон трапециевидной мышцы. Передняя зубчатая мышца также помогает вращать лопатку по грудной стенке.
Подъем верхних конечностей заканчивается движением в шейном и верхнегрудном отделе позвоночника, а также в атлантоаксиальном суставе. Односторонний подъем верхней конечности в плоскости лопатки проявляется в ротации шеи с боковым наклоном в ипсилатеральную сторону. Одновременно происходит контрлатеральный боковой наклон с ипсилатеральным вращением в атлано-окципитальном суставе и в верхнегрудном отделе позвоночника, чтобы голова оставалась в сагиттальной плоскости. Эта противоротация происходит только при аксиальном разгибании или нейтральном положении. В случае позы со смещением головы вперед, эти компенсационные движения теряются, и появляется перегрузка в среднешейном отделе позвоночника.
Избыточная работа, требующая двустороннего подъема верхних конечностей, проявляется в экстензии головы и грудной клетки. Эта «обычная (габитуальная) экстензия» головы и грудного отдела вызывает флексию верхнегрудного отдела позвоночника, экстензию среднешейного отдела позвоночника и экстензию краниовертебральной области, таким образом смещая массу головы к гравитационной оси. Во время экстензии среднешейного отдела верхние суставные фасетки соскальзывают назад и вниз на нижние фасетки, также наклоняются кзади, вниз, увеличивая переднее внутренне пространство фасеточного сустава. Задний наклон позвоночно-двигательного сегмента ограничивается межпозвоночным диском и его продольными связками и компрессией задних нервных дуг, а также капсулы фасеточного сустава.
Усилия, прилагаемые для движения верхней конечности и шеи, ответственны за повторяющиеся «поршень-подобные» движения нервного корешка в межпозвоночном отверстии шейного и верхнегрудного отдела позвоночника. Перерастяжение или трение нервных корешков часто происходит при наличии постуральных отклонений, типа смещения головы вперед.
Взаимосвязь дисфункции шейного отдела и дисфункции плечевого сустава. Смещение головы вперед отражает постуральное отклонение, проявляющееся в мышечном дисбалансе. Измененное положение характеризуется протракцией (оттяжением) и латеральной ротацией лопатки, внутренней ротацией плечевого сустава, увеличением кифоза верхнего грудного отдела позвоночника, и увеличением флексии шейного отдела (инклинации) с уплощением среднешейного и наклона назад верхнешейного отдела.
Мышцы и другие мягкие ткани верхней части тела изменяются в ответ на смещенное вперед положение головы. Происходит чрезмерная компрессия суставных фасеток и задних поверхностей тел позвонков, также чрезмерно удлиняются с сопутствующей слабостью шейные флексоры передней поверхности шеи и напрягаются мышцы экстензоры. Дополнительные изменения включают укорочение подзатылочных (субокципитальных) и надподъязычных (супрахиоидных) мышц и удлинение подъязычных (инфрахиоидных) мышц с подъемом подъязычной кости. Укорочение надподъязычных мышц оттягивает нижнюю челюсть кзади и вниз, увеличивая расстояние между верхней и нижними челюстями. Височные, жевательные и медиальные крыловидные мышцы должны сокращаться против сопротивления укороченных мышц-антагонистов для закрывания нижней челюсти. Чрезмерная напряженность в жевательных мышцах может заканчиваться миофасциальным напряжением, и болезненными триггерными точками.
Подъем подъязычной кости увеличивает напряженность на лопаточно-подъязычной мышце и ее прикреплениях к верхней части лопатки. Голова, перемещающаяся вперед и задний край затылочной кости, который перемещается кзади и вниз, смещаются при сокращении верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Сокращение этих мышц проявляется подъемом лопатки.
При увеличении грудного кифоза имеется тенденция к отведению и оттягиванию (протракции) лопатки, к удлинению ромбовидной мышцы и нижней части трапециевидной мышцы, к укорочению передней зубчатой мышцы, надлопаточной и большой круглой мышцы. Кроме того, гиперабдукция лопатки укорачивает большую и малую грудную мышцу, которая благодаря своему прикреплению к клювовидному (кораковидному отростку) лопатки притягивает лопатку к головке плечевой кости). Плечевая кость ротируется вовнутрь, укорачивая гленогумеральные связки и переднюю поверхность плечевой капсулы.
Тонус мышцы изменяется в ответ на центростремительные импульсы от суставной капсулы, что проявляется ингибицией или фацилитацией отдельных мышц. В результате появляются многочисленные проявления мышечного дисбаланса, потому что напряженная мышца ингибирует своего антагониста. Слабость нижней трапециевидной мышцы, может появляться из-за укорочения верхней части трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку и передней зубчатой мышцы, учитывая, что ослабление ромбовидной мышцы может происходить в ответ на укорочение большой круглой мышцы. Увеличение внутренней ротации плечевого сустава укорачивает медиальные ротаторы плечевого сустава с удлинением и угнетением латеральных ротаторов.
Слабость надлопаточной, подлопаточной и малой круглой мышц изменяет равновесие сил в плечевом суставе во время подъема плечевой кости. Функция этих мышц по удерживанию головки плечевой кости в суставной (гленоидальной) ямке и сопротивление восходящему напряжению дельтовидной мышцы теряется. Повторяющееся напряжение дельтовидной мышцы для подъема плечевой кости ограничивается границей головки плечевой кости и ассоциативных мягких тканей против сопротивления коракоакромиальной связки. Повреждение сухожилий манжеты ротаторов может закончиться воспалением с последующей болью и потерей функции.
Ротация лопатки во время поднимания плечевой кости уменьшается при несоответствии сокращения мышц во время лопаточно-плечевого движения что приводит к перегрузке мышц ротаторной манжеты во время подъема руки кверху. В результате появляется воспаление сухожилий манжеты ротаторов. Гиперактивность мышц манжеты ротаторов, вследствие уменьшения ротации лопатки, заканчивается болезненными мышечными триггерными пунктами.
Как было отмечено ранее, односторонний подъем верхней конечности, проявляется в ротации с ипсилатеральным боковым наклоном среднешейного отдела. Одновременно происходит компенсационная контрлатеральная боковая флексия с ипсилатеральной ротацией в верхнегрудном отделе позвоночника и в атланто-окципитальном суставе, чтобы удерживать голову и шею на гравитационной оси. Однако эти компенсационные движения происходят только при аксиллярной экстензии или в нейтральном положении шеи.
Отведение и флексия плечевого сустава. Наиболее полно изучено движение плеча во фронтальной плоскости или в плоскости лопатки. Плоскость лопатки располагается приблизительно от 30 до 45 градусов кпереди от фронтальной плоскости. Отведение плеча состоит из от 90 до 120 градусов движения плечевого и приблизительно 60 градусов направленной вверх ротации лопатки. Первоначальное отведение (инициальная абдукция) 25-30 градусов, прежде всего, происходит в плечевом суставе. Одновременно лопатка ищет устойчивое положение. Затем происходит движение плечевого пояса и плечевого сустава, которое описывается как лопаточно-плечевой ритм.
При подъеме руки в плоскости лопатки головка плечевой кости смещается вверх в среднем на 3 мм в течение начальных от 30 до 60 градусов движения. Затем головка плечевой кости остается относительно в стабильном положении в суставной впадине и смещается от 1 до 2 мм или в верхнем или в нижнем направлении. Такое положение возникает из-за направленного медиально и вниз напряжения малой круглой мышцы, подостной и подлопаточной мышц. Эти мышцы формируют функциональную группу, которая опускает головку плечевой кости, чтобы противодействовать сокращения дельтовидной мышцы, направленному кверху и в сторону. Малая круглая, подостная и подлопаточная мышцы активны во время всего объема отведения плеча. Дельтовидная и надостная мышцы являются первичными движителями абдукции плечевого сустава. Каждая мышца способна поднимать руку независимо друг от друга, но с разной мощностью. Для нормального отведения плеча необходима наружная ротация плечевого сустава. Ротация позволяет освобождать от манжеты ротаторов акромион, коракоакромиальную связку и верхний край суставной ямки лопатки. Действие компонентов манжеты ротаторов - малой круглой и подостной мышц вызывает наружную ротацию во время отведения плеча. Активность подлопаточной мышцы достигает максимума в пределах 90 градусов движения. Растяжимость нижних и верхних периартикулярных структур плечевого сустава необходима для углового смещения плечевой кости от нижнего края суставной впадины (гленоидальной ямки) с соответствующим скольжением книзу головки плечевой кости и для сопутствующей наружной ротации.
Вклад плечевого пояса в подъем плеча важен по многим причинам. Помимо добавления к амплитуде отведения плеча, 60 градусов ротации лопатки кверху на грудной клетке, помогает поддерживать оптимальные соотношения напряжения мышц, действующих поперек плечевого сустава, и позволяет суставной ямке оставаться в устойчивом положении относительно головки плечевой кости. Амплитуда ротации лопатки кверху, равна амплитуде движения в ключичных суставах. При начальных 20 градусов ротации лопатки появляется движение в акромиально-ключичном суставе («движение лопатки на ключице»). Такое движение вызывает натяжение коракоклавикулярной связки, что приводит к ротации ключицы в грудино-ключичном суставе. Эта ключичная ротация, которая продолжается во время остальных 40 градусов ротации лопатки вверх, является, поэтому пассивной по природе, завися от нормальной суставной механики акромиально-ключичного сустава. Подъем ключицы, происходящий в грудиноключичном суставе в течение 90 градусов отведения также важен для общего положения лопатки на грудной клетке. Для того чтобы произошел подъем ключицы, необходимо смещение вниз грудинного конца ключицы. Такое движение, прежде всего, происходит между ключицей и фиброзно-хрящевым диском. Трапециевидная, ромбовидная, передняя зубчатая и мышца, поднимающая лопатку, формируют группу мышц, ответственную за стабилизацию лопатки и ее движение. Передняя зубчатая мышца, нижняя и средняя порции трапециевидной, ромбовидная стабилизируют медиальный край лопатки, предотвращая появление крыловидной лопатки во время абдукции. Передняя зубчатая мышца работает совместно с трапециевидной для вращения лопатки кверху на грудной клетке.
Приблизительно 60 градусов флексии происходит прежде, чем начинается значимое движение лопатки, в противоположность 30 градусам абдукции. При этом при флексии средняя часть трапециевидной мышцы сокращается с меньшим усилием, чем при абдукции, что позволяет лопатке мигрировать далее латерально на грудной клетке в течение флексии. Для движения полной флексии важна внутренняя ротация плечевой кости как параллельное движение, в то время как наружная ротация важна для выполнения полной абдукции. Передняя дельтовидная мышца и ключичная часть большой грудной мышцы являются первичными двигателями флексии. Обе эти мышцы - также внутренние ротаторы. Наконец, во время флексии головка плечевой кости смещается вперед и кверху на суставной впадине, что отличается от смещения головки плечевой кости, отмеченного в течение абдукции.
Клиника.
Синдром болезненного плеча и синдром «замороженного плеча». Такой синдром появляется и с сопутствующим выраженным ограничением движений в плечевом суставе и без выраженного ограничения движений. Поскольку методы мануальной терапии применяются исключительно для увеличения объема движений, то в различных пособиях рассматриваются в основном методы лечения т.н. синдрома «замороженного плеча» капсулярного, миогеного или сочетанного генеза на различных стадиях процесса. При этом часто упускается тот факт, что боль плечевого сустава может появляться и при других патологических процессах. Например, боль может появиться при дископатиях шейного отдела, при патологических процессах внутри грудной клетки, диафрагмы и брюшной полости (например, при заболеваниях сердца, желчного пузыря, печени, легких, пищевода, желудка, средостения и т.д.), при наличии синдрома неравенства нижних конечностей и дисфункции тазовой области, при заболеваниях молочной железы, патологии сосудов и нервов верхней конечности, ревматоидных заболеваниях и некоторых болезнях соединительной ткани т.д. Очень часто такая боль возникает при наличии триггерных точек мышц шейного и грудного отделов, а также плечевого пояса. Кроме нейромиодистрофических поражений, следует также указать на достаточно часто встречающиеся, но не диагностируемые вследствие недостаточной ориентированности врачей, туннельные синдромы шейной и плечевой области. Болевые синдромы при всех этих патологиях реализуются сходными способами через мышечно-дистонические синдромы. В Прикладной кинезиологии для лечения плечевого сустава с успехом используются ассоциативные связи с противоположным тазобедренным суставом.
Многогранные проявления синдрома болезненного плеча становятся возможными в том числе и вследствие особенности эмбрионального развития верхней конечности. Напоминаем, что наложение миотомов, дерматов и склеротомов образуется из-за изменения в ориентации развивающихся зародышей конечностей (от эмбрионального положения во фронтальной плоскости приблизительно 90 градусов абдукции, с ладонями, обращенными вперед). Рост зародыша руки тянет за собой нижние шейные и верхние грудные сегменты. Лопатка и окружающие мышцы происходят от средне- и нижнешейных сегментов, а кожа и ребра сформированы из грудных сегментов. Поэтому, боль, ощущаемая локально в верхней задней части грудной клетки, в плече и верхней конечности может иметь шейное или лопаточное происхождение, а боль, ощущаемая в верхней задней части грудной клетки и иррадиирующая в верхнюю часть грудной клетки, имеет локальное происхождение от верхнегрудного отдела. В частности поэтому, в мануальной терапии считается, что т.н. «межлопаточный болевой синдром», почти всегда имеет шейное, а не верхнегрудное происхождение. Соответственно для лечения применяется воздействие на шейный отдел.
Именно поэтому многие врачи считают, что первопричиной развития синдрома замороженного плеча в первую очередь является патологическое влияние шейного отдела. Так дисфункция шейного и грудного отдела может вызывать отраженную боль в область плечевого сустава. Такая боль может появляться, прежде всего, при раздражении межостистой связки, связанной с C4-C5 позвоночно-двигательного сегмента, но может появляться также и при раздражении связок T1-T2 и C7-T1 позвоночно-двигательных сегментов. Однако дисфункция плечевого сустава может появляться и при поражении симпатических образований при шейном остеохондрозе и дискогенной болезни шейного отдела любой локализации (обычно с уровней С3-С7).
Однако, по мнению Сителя А.Б, при плечелопаточном периартрозе существует только косвенная связь с шейным отделом. Например, он приводит пример, когда у одного больного типичный синдром плечелопаточного периартроза с резкой болью вегетативной окраски и ограничением подвижности в плечевом суставе возник мгновенно во время гастроскопии.
Все вышеуказанное дает повод рассматривать синдром плечелопаточного периартроза, как нейродистрофическое заболевание, возникающее при длительном раздражении вегетативно-трофических структур сегментарного и надсегментарного аппарата (иррадиирующая плечевая боль как корешковой, так и не корешковой этиологии), с обызвествлением сухожилий мышц и их влагалищ, прежде всего сухожилия надостной мышцы вблизи прикрепления его к кости, а также с изменением связок мышц, фасций, сумки и суставных поверхностей плечевого сустава, что в свою очередь усиливает боли в поясе верхней конечности и может приводить к неподвижности плеча.
Анатомическая и биомеханическая сложность области плечевого сустава значительно затрудняет обследование и лечение при его дисфункциях.
Сам по себе диагноз синдром «замороженного плеча» обеспечивает врача скудной информацией за исключением того, что у пациента обычно имеется болезненный и тугоподвижный плечевой сустав. Это состояние плечевого сустава, чье начало часто коварно, идиопатическое и обычно прогрессирующее по характеру.
По сообщению Travell J. G. et Simons D.G., ««замороженное плечо» — это описательный термин для клинического диагноза, которым обозначают самые разные патологии. Синонимами «замороженного плеча» или заболеваний, которые, как считается, приводят к нему, являются: адгезивный капсулит, субакромиальный фиброзит, (адгезивный) периартрит или периартрикулярный артрит, перикапсулит, лопаточно-реберный синдром, кальцифицированный тендинит вращательного манжета, дегенеративный тендинит вращательного манжета и акромиально-ключичный артрит. Синдром «замороженного плеча» не может быть вызван только иммобилизацией плеча, поскольку при параличе или при дегенеративном тендините вращательного манжета (с разрывом сухожилий) он не развивается. Синдром чаще всего встречается у лиц среднего (40–50 лет) возраста и чаще у женщин. К непосредственным этиологическим факторам возникновения синдрома «замороженного плеча» относят раздражение акромиально-ключичного сустава, компрессия надлопаточного нерва (на что может указывать изменение скорости проведения по нерву), длительная иммобилизация руки, шейная радикулопатия, спазм мышцы, инфаркт миокарда и дистрофия сухожилия двуглавой мышцы плеча и т.д.».
Можно также указать на то, что имеется связь возникновения и развития заболевания с микротравматизацией, особенно в условиях профессиональных перегрузок, чем объясняют преимущественное поражение правой руки, а также в случае острой травмы плечевого сустава при неловком или неожиданном движении в плечевом суставе. Очень часто в случае внезапного резкого ограничения движения и боли в плечевом суставе пациент может вспомнить, что накануне он выполнил какое-то непривычное или неловкое и резкое движение, причем без каких-то заметных болевых симптомов после этого. Такое резкое начало, как правило, свидетельствует о травме мягкотканного (мышечного или связочного) аппарата.
На территории СНГ, как правило, в случае появления симптомов «симптомов «замороженного плеча» большинство врачей, особенно не травматологов, к сожалению, ограничивается постановкой упрощенного диагноза «плече-лопаточный периартрит или периартроз», что, конечно, не определяет причину появления заболевания.
Термин «плечелопаточный периартроз» предложен Дюплеем в 1872 г., как временный и до недавнего времени принимался как аксиома, оценивался врачами всего мира как название большой группы разноплановых заболеваний плечевого сустава. Выделялось три формы плечелопаточного периартроза: а) «простое болезненное плечо»; б) «острое болезненное плечо»; в) «блокированное» или «замороженное» плечо. Однако, по сообщению С. Страфун с соавт. (2003), плече-лопаточный периартроз может быть отнесен к патогенетически абсолютно разной патологии. Эти авторами было проведено обследование 420 пациентов (клиника, рентген, УЗИ, МРТ и др.), которое выявило пять различных нозологически разных форм: «синдром субакромиального конфликта», разрывы «ротаторной манжеты плеча», «кальцифицирующий тендинит» сухожилия надостной мышцы, «адгезивный капсулит», разрывы «суставной губы». По мнению авторов «плечелопаточный периартрит» как диагноз себя исчерпал…
Клиника. Типичная жалоба пациента при возникновении заболевания плечелопаточного периартроза: появилась боль в плечевом суставе и затруднением отведения плеча при выполнении бытовых движений (расчесывание, надевание шляпы, умывание и т.п.) или закладывании руки за спину. В клинике на первое место выступает приводящая контрактура мягких тканей плеча. Боль в области сустава усиливается по ночам и при движениях. Часто боли, возникающие непосредственно в плечевых суставах, могут распространяться на шею и дельтовидную мышцу и по всей верхней конечности.
Со временем, при длительном течении заболевания, эти жалобы усугубляются, появляются дистрофические изменения в периартикулярных тканях (синдром «замороженного плеча), все больше нарастает атрофия трапециевидной, дельтовидной, надостной и подостной, подлопаточной мышц, прогрессирует контрактура (в результате чего плечо оказывается прижатым к груди, а его отведение может осуществиться только в небольшом объеме только за счет поворота лопатки («замороженное плечо»)), лопатка и плечо образуют единый сегмент (поднимание руки выше горизонтального уровня оказывается невозможным. После стихания болей часто обнаруживается в той или степени выраженный анкилоз плечевого сустава. При этом отведение руки, заведение за спину и ротация, особенно внутренняя, у больных резко ограничены и крайне болезненны, в то время как маятниковообразные движения вперед и назад в пределах 30-40 градусов всегда остаются свободными.
В неврологическом статусе при воспалении сустава обнаруживается местная гиперестезия. Движения шеи не влияют на степень выраженности болевого синдрома в области плечевого сустава, что указывает на отсутствие связи болевого синдрома в области плечевого сустава с поражением шейного отдела. При длительном течении заболевания может появиться и гипестезия. Вследствие реперкуссивного воздействия дегенеративного процесса на одноименной руке можно определить повышение сухожильно-надкостничных рефлексов (Ситель А.Б.).
Прекрасное описание последовательности развития заболевания приводит Иваничев Г.А. По его сообщению, в патогенезе синдрома болезненного плеча и его осложнения – приводящей контрактуры – следует выделять несколько основных этапов.
Начальный этап синдрома болезненного плеча характеризуется преобладанием локального патологического фактора над регионарными или генерализованными в виде функциональных блокад суставов этой локализации (ключично-акромиального, ключично-грудного, верхних ребер, собственно плечевого сустава), миофасциальными, периостальными, связочными триггерными пунктами. В ряде случаев в основе местных алгических процессов могут лежать органические (воспалительные, дистрофические) изменения. Патологический участок проявляется характерным болевым синдромом в области плечевого сустава и, в особенности, при его отведении.
Следующий этап патогенеза характеризуется активацией процессов контрактильности мышц, приводящих плечевой сустав: большая грудная, подлопаточная, подостная, большая круглая, широчайшая мышца спины с болью при отведении плеча в мягких тканях, окружающих плечевой сустав, хотя объем движений в суставе практически не ограничен, но совершается с болью.
Длительно существующий контрактильный процесс с течением времени осложняется развитием дистрофического процесса в мышцах, участвующих в этой патологической активности. Клинически это выражается уменьшением активности контрактильного компонента при нарастании ограничения движения за счет диффузного уплотнения мягких тканей. Это проявляется синдромом «замороженного плеча», некоторым уменьшением интенсивности болей, но со значительным уменьшением объема движений. Отведение плеча резко ограничено и осуществляется за счет лопатки. Пальпаторно область сустава и окружающих мышц воспринимается как гомогенная зона болезненного уплотнения. Пассивное растяжение резко усиливает боль.
С течением времени, не обязательно в результате лечения, интенсивность патологических процессов уменьшается. Репаративные саногенетические процессы способствуют обратному развитию симптомов, причем восстановление функции происходит через фазу увеличения активности контрактильности мышц. На этой стадии увеличивается активность подлопаточных мышц, что формирует особую клиническую картину, когда во время движения болей в плече нет, объем движений не ограничен. В то же время ночью, в покое больного беспокоит боль в области дельтовидной мышцы из миогенного триггерного пункта подлопаточной мышцы, о существовании которого пациенты могут не догадываться. Пальпация мышцы в положении лежа на спине позволяет установить истинную причину описанной боли.
Без лечения весь комплекс изменений завершается за 8-20 месяцев, причем объем движений в плечевом суставе, особенно отведения, по завершении процесса значительно увеличивается, но не достигает преморбидного уровня. Рецидивов обычно не бывает.
Местные проявления заболевания. Считается общепризнанным, что при синдроме «замороженного плеча» локусом повреждения является капсула плечевого сустава (следует отметить крайнюю упрощенность такой точки зрения!), хотя и указывается, что биципитальный теносиновиит и повреждения манжеты ротаторов предшествуют капсульной вовлеченности.
С точки зрения местного патологического процесса, ограничение движений в плечевом суставе в основном имеет 2 причины: воспалительные заболевания капсулярного аппарата (встречаются реже) и рефлекторные миотендопатии манжеты ротаторов (встречаются чаще).
Дифференцирование между мышечной и капсульной плотностью при определении причины ограничения подвижности плечевого сустава важно, так как эти две ткани отвечают на различные типы мануального растяжения.
Тотальное ограничение всех движений чаще всего означает преимущественно капсульное или суставное поражение. Ограничение движений преимущественно в одном направлении, скорее всего, указывает на наличие мягкотканного поражения. Для дифференциальной диагностики важно определение качества упругого барьера и «суставной игры».
При ограничении подвижности, связанной с изменениями капсулы по типу «замороженного», мануальную рефлекторную терапию следует считать лишь адьювантным средством, поскольку течение заболевания нужно рассматривать как неизменяемый длительный процесс. В то же время при рефлекторных миогенных нарушениях изометрическая мануальная терапия помогает особенно эффективно. Обычно пациент с синдромом «замороженного плеча» нуждается и в мобилизации сустава и растяжении мягких тканей (мышц) для увеличения объема движения плеча.
Однако имеются и другие факторы местного ограничения подвижности плечевого сустава, помимо капсульного ограничения. Еще раз можно указать на то, что болезненность и ограничение движений в плечевом суставе может также появляться при дисфункции акромиально-ключичного, грудино-ключичного и лопаточно-грудного суставов, а также при поражении длинной головки двуглавой мышцы, субакромиальной сумки и плечевого сплетения.
Врач должен определить, являются ли симптомы, проявляющиеся в области плечевого сустава местными или отраженными. Имеется много местных структур, которые могли бы быть источником боли пациента, включая кость, суставную капсулу, связки, миофасциальные соединения или сумка. Обследование пациентов с синдромом «замороженного плеча» требует обследования многочисленных анатомических областей. Если эти различные области не полностью осмотрены, источник дисфункции плечевого сустава и непосредственно связанных с ней симптомов могут пропускаться, что делает невозможным успешное лечение.
Поражение капсулы. Патологические изменения в капсуле плечевого сустава часто заканчиваются ограничением подвижности в плечевом суставе. Проявления адгезивного капсулита включают утолщение и фибротические изменения суставной капсулы плечевого сустава (фиксирующую головку плечевой кости) и облитерацию капсульного аксиллярного мешочка. Нормальная вместимость объема плечевого сустава - от 20 до 30 мл, в то время как при синдроме «замороженного плеча» - вместимость от 5 до 10 мл. При этом поражается аксиллярный мешочек, подлопаточная сумка, и влагалище длинной головки двуглавой мышцы. Капсула прорастает коллагеновыми волокнами, возможно постиммобилизационное жировое фиброзное рубцевание, создающее внутрисуставную адгезию в пределах синовии сустава, что также может заканчиваться уменьшением подвижности. При поражении капсулы ограничивается пассивное движение и появляются добавочные движения (нарушается правильность траектории) в виде смещения плечевого сустава книзу и кпереди во время основных движений плечевого сустава. Дисфункция капсулы обычно диагностируется как артрит сустава, который сопровождается увеличением приведения и внутренней ротации плеча и резким ограничением наружной ротации и отведения (ограничение растяжимости передней части сустава), также ограничивается латеральная дистракция сустава.
Мышечный компонент поражения плечевого сустава. Первоначальным механизмом, вызывающим развитие возникновения дисфункции плечевого сустава все-таки чаще всего является именно поражение мышц, участвующих в движении плечевого пояса. Поражение мышц очень точно имитирует боль, возникающую при поражении плечевого сустава. Хотя при синдроме болезненного плеча и синдроме «замороженного плеча» чаще всего наблюдаются признаки сочетанного мышечно-суставного функционального блока, лечение дисфункции плечевого сустава начинается с лечения мышечного (мягкотканного) компонента этого блока. При синдроме «замороженного плеча» появляется адаптивное мышечное укорочение из-за ограничения движения, что обычно можно наблюдать при наружном осмотре пациента в виде видимого приведения и внутренней ротации плеча. При объективном осмотре обнаруживается уплотнение мышц, ротирующих плечо вовнутрь и мышц-аддукторов, с особенным вовлечением большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Часто обнаруживается слабость натяжения мышц лопатки, типа средней и нижней частей трапециевидной и ромбовидной мышц. Положение протракции плечевого плеча, часто принимаемое этими пациентами и часто наблюдаемое увеличенное движение лопаточно-грудного сустава, могут объяснять слабость натяжения. Эти мышечные несоответствия могут вносить вклад в измененную механику плечевого сустава, добавляя дополнительную напряженность к капсуле сустава и ассоциированным структурам, типа мышц манжеты ротаторов и субакромиальной сумки.
По описанию Travell J. G. et Simons D.G., мышечный спазм является частью противоболевой реакции при «замороженном плече», например, при ограниченном отведении плеча имеет место спазм надостной мышцы, при ограниченном повороте плеча кнаружи имеет место спазм подлопаточной мышцы и при ограниченном повороте плеча внутрь имеет место спазм подостной и малой круглой мышц и т.д. По их мнению, при рассмотрении «замороженного плеча» с позиции представления о феномене миофасциальной триггерной точки, этиология и патогенез этой патологии в большинстве случаев становятся понятными. Поражение подлопаточной мышцы инициирует поражение большинства других мышц плечевого пояса. Такой же процесс может запускаться и при травме других мышц плечевого пояса. Ограничение подвижности, вызванное миофасциальным поражением может привести к суставным и капсульным нарушениям. Ограничение отведения плеча вследствие поражения подлопаточной мышцы, приводит к сопутствующей патологии большой и малой грудных мышц, широчайшей мышцы спины и трехглавой мышцы плеча. Таким же образом ограничение наружной ротации плеча вызывает поражение передней части дельтовидной мышцы и большой круглой мышцы. Боль, возникающая при поражении подлопаточной мышцы, вызывает поражение задней части дельтовидной мышцы. Такой процесс впоследствии распространяется за счет перегрузки агонистов и антагонистов пораженных мышц и ограничения объема их движений. В конечном итоге миофасциальными триггерными точками могут быть поражены все мышцы плечевого пояса. Вне зависимости от названий этой патологии (синдром «замороженного плеча») общий вклад мышц в нее остается важным и неизменным.
При диагностике следует учитывать, что распределение отраженной боли и болезненности зависит от того, какие мышцы поражены. Обычно при обследовании больного врачи отмечают сильно ограниченную подвижность в плечевом суставе, но тот факт, что причиной этой ограниченности являются мышцы, они отмечают лишь в редких случаях, а то, что серьезно поражена подлопаточная мышца, обычно упускается из виду. Долговременная локализация активной триггерной точки в подлопаточной мышце, сопровождаемая напряжением этой мышцы, может привести к болезненности и кальцификации ее сухожилия, что является составной частью синдрома «замороженного плеча».
Ограничение движений в плечевом суставе сопровождается последовательным присоединением к клинической симптоматике поражения следующих мышц: подлопаточная мышца, большая грудная мышца, большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, длинная головка трехглавой мышцы плеча, задняя часть дельтовидной мышцы. С этого момента ни одна из пораженных мышц не может быть растянута на полную ее длину, все движения в плечевом суставе сильно ограничены.
Travell J. G. et Simons D.G. указывают: «мы не знаем диагностических приемов, с помощью которых можно было бы определить в какой степени ограничение подвижности в суставе является результатом субакромиального фиброзита и в какой степени — результатом активности миофасциальных триггерных точек. Этот вопрос разрешается после инактивации триггерных точек в соседних мышцах. При наличии активных триггерных точек причиной ограниченности движения в большей степени является болезненность. Фиброзит и активные триггерные точки могут сосуществовать, причем последние более легко поддаются терапии».
Особое значение при рассмотрении мышечного компонента поражения плечевого сустава уделяется поражению т.н. «манжеты ротаторов» (rotator cuff).
Манжета ротаторов выполняет много функций. Мышцы манжеты ротаторов являются активным и пассивным стабилизатором плечевого сустава удерживая головку плечевого сустава в суставной ямке для того, чтобы более поверхностные мышцы, типа дельтовидной, могли бы осуществлять оптимальные движения плечевого сустава. Наряду с этой функцией, манжета ротаторов обеспечивает 1\2-1\3 усилия отведения плеча и, по крайней мере, 80 % усилия наружной ротации.
Плечевой сустав - чрезвычайно подвижный сустав. К сожалению, для того, чтобы иметь большую подвижность нужно жертвовать стабильностью, и для обеих функций требуется манжета ротаторов. Этот один факт делает манжету ротаторов более склонной к повреждению. Повреждение мышечно-сухожильной манжеты весьма обычно и происходит по одной или нескольких следующих причин: травма, перегрузка, гипотрофия или возрастная дегенерация (старение). Важно знать какая причина из них может быть вовлечена, так как эта информация будет воздействие на дальнейшее лечение и прогноз.
Травма манжеты ротаторов возникает при перегрузке (напряжении) или компрессии плечевого сустава.
Усиленное и обычно внезапное сокращение манжеты ротаторов - пример растяжимого напряжения (эксцентрическое сокращение). Когда сухожилие растянуто вне его точки эластичности, которая - составляет приблизительно 8 % от полной длины, происходит перерастяжение и разрыв некоторых коллагеновых волокон. Этот тип повреждения манжеты ротаторов часто появляется при выполнении ее важной функции как стабилизатора движения плечевого сустава.
Компрессионная травма наиболее часто отмечается при падении на вытянутую руку, при котором плечевая кость и манжета ротаторов заходят под коракоакромиальную арку. При этом появляется ушиб и воспалительный ответ, которые еще больше усиливают компрессию.
Акт броска оказывается одним из движений, которые наиболее часто вызывают разрывы манжеты. Манжета ротаторов пытается стабилизировать плечевой сустав в фазу замедления движения броска. Чаще всего при этом повреждается надостная мышца и несколько реже подостная мышца (как сопутствующая повреждению надостной мышцы).
Второй и весьма обычный тип патологии манжеты ротаторов - перегрузка или хроническая травма (impingement syn¬drome). Манжета ротаторов и лежащая сверху субакромиальная сумка травмируется о передний край акромиона и коракоакромиальной арки (дуги). Существует три прогрессирующих стадии хронической травмы (impingement syndrome). Первая стадия обычно развивается у молодых людей до 25-летнего возраста, но может происходить в любом возрасте у людей, которые перегружают верхнюю конечность. При этом появляется отек и геморрагии суакромиальной сумки. Если развитие impingement syn¬drome продолжается, состояние становится хроническим, вызывая утолщение и фиброз сумки и тендинит мышц ротаторов манжеты. Вторая стадия болезни обычно отмечается у пациентов от 25 до 40 летнего возраста. Третья стадия протекает как дальнейшее развитие impingement syn¬drome с дегенерацией и полным или неполным разрывами мышц манжеты ротаторов. Часто этот синдром появляется в результате нарушения биомеханики плечевого пояса. Такое нарушение может появляться из-за укорочения или перерастяжения мягких тканей, повреждения губ суставной ямки или силового дисбаланса одной или больше мышц плечевого пояса. При этом к такому повреждению наиболее восприимчиво сухожилие надостной мышцы.
Эффект старения на манжете ротаторов проявляется в виде прогрессирующей дегенерация всех элементов. Прикрепления на кости и волокна сухожилия дезорганизуются с действием фрагментации, и в дополнении к уменьшенной васкуляризации, там имеется потеря ячеистости сухожилия. Это ограничивает способность сухожилия, приспособиться к напряжениям и уменьшает его способность зажить после повреждения. Предел прочности уменьшается с возрастом и кальцификация на месте прикрепления сухожилия к кости - являются очень частыми.
Вскоре после повреждения манжеты ротаторов начинается порочный цикл. Повреждение манжеты ведет к ухудшению ее нормальной функции - она больше не может обеспечивать нормальную опору для плечевого сустава - происходит аномальное смещение головки плечевой кости вверх, что заканчивается развитием impingement syn-drome, с капиллярной компрессией и дополнительным повреждением сухожилия.
Дисфункция акромиально-ключичного сустава играет важную роль в развитии impingement syn¬drome. Такая дисфункция в сочетании с разрывом манжеты ротаторов появляется у большинства пациентов, страдающих этим синдромом. Постепенный рост остеофита в результате травмы или дегенеративного изменения акромиально-ключичного сустава или экстракапсулярной механической эрозии нижней суставной капсулы, может также вести к субакромиальному impingement syn¬drome и патологии манжеты ротаторов.
Клинические проявления патологии манжеты ротаторов весьма разнообразны. Однако отсутствуют какие-либо четкие симптомы, всегда появляющиеся при вовлечении в патологический процесс манжеты ротаторов.
При патологии манжеты ротаторов наиболее часто поражаются подостная и надостная мышцы. При этом появляется болезненность в конце активного поднимания верхней конечности (либо на фоне ограничения движения либо на фоне гипермобильности плечевого сустава) и может появляться болевая дуга между 60 и 120 градусами из-за компрессии под коракоакромиальной аркой (дугой) (симптом Довборна). Нарушается лопаточно-плечевой ритм, особенно во время опускания или во время экцентрической фазы подъема плеча, когда появляется перегрузка сухожилий. Лопатка на это реагирует гипермобильностью для ослабления силы сокращения манжеты ротаторов. Гипермобильность лопатки может также появляться из-за боли или слабости поднимания плеча.
Наиболее часто пациент жалуется на локальную постоянную боль, которая иррадиирует от боковой поверхности сустава кпереди или кзади. Такой характер боли позволяет предполагать комбинацию проблемы манжеты ротаторов с нестабильностью плечевого сустава обычно передней поверхности.
Обычно пассивные движения, которые растягивают или сжимают вовлеченные сухожилия, также провоцируют симптомы. Компрессионные повреждения, а также перегрузка, impingement syn¬drome ослабляют сухожилие и обычно, ведут к утолщению и рубцеванию манжеты ротаторов вследствие хронической воспалительной реакции.
Появляется боль при пассивном растяжении сухожилия или при напряжении напряженной и укороченной мышцы под нагрузкой. При изометрическом тестировании отведения или наружной ротации часто появляется боль и определяется слабость движения. Важно обратить внимание на положение плеча в момент тестирования с сопротивлением мышцы. При отведении плеча до 90 градусов и сокращении манжеты ротаторов вызывается компрессия под коракоакромиальной аркой.
Благодаря относительно плоской форме суставной ямки плечевого сустава, в качестве исключения из общего правила при котором «игра сустава» тестирует исключительно суставные проблемы, пассивное тестирование добавочных движения плечевого сустава («суставная игра») может воспроизводить боль и диагностировать гипо- или гипермобильность сустава вследствие поражения манжеты ротаторов (такие движения растягивают или компремируют сухожилия манжеты ротаторов). Движения типа краниального смещения (скольжение головки в суставной ямке) плечевой кости, сжимают (компремируют) манжету ротаторов, каудальное скольжение и латеральная дистракция - растягивают надостную мышцу, каудальное смещение растягивает подостную и малую круглую мышцы (части манжеты ротаторов).
При хронической проблеме манжеты ротаторов также надо диагностировать акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы.

Некоторые неврологические синдромы, ассоциированные с поражением верхнего плечевого пояса.
Недифференцированные поражения верхнего плечевого пояса.
Синдром Стейнброкера (Steinbrocker) («синдром плечо-кисть», рефлекторная нейроваскулярная дистрофия верхних конечностей). Синдром встречается нечасто, однако протекает с выраженными и тяжелыми клиническим проявлениями.
Механизм возникновения, как и плечелопаточного периартроза, рефлекторный. Главной причиной возникновения синдрома является ирритация шейно-грудного симпатического аппарата (симпатический трунцит) (поэтому для лечения этого синдрома наиболее эффективными оказываются новокаиновые блокады звездчатого узла на стороне поражения). Однако указываются и другие возможные причины патологической ирритации, являющейся пусковым фактором развития синдрома: трофические нарушения при шейном остеохондрозе или при инфаркте миокарда, ишемия трофических зон спинного мозга, травма руки или плечевого пояса, тромбофлебит верхней конечности, фурункулез, дерматит, опоясывающий лишая, заболевания легких (в том числе синдроме (опухоли) Панкоста), заболевания головного мозга (особенно при гемиплегии), церебральная вегетативная патология и т.п. В результате ирритации симпатических образований возникает периферический неврогенный отек с поражением капиллярной сети, который в свою очередь становиться источником патологической афферентации в сегментарные и надсегментарные центры вегетативной нервной системы.
Клиника: обычно развивается постепенно. Вначале возникают боли в области надплечья, плечевого сустава и кисти, интенсивность которых возрастает постепенно, но может доходить до резких болей ноющего, ломящего или мозжащего, или жгучего характера, не купирующиеся анальгетиками. Позже присоединяется болезненная тугоподвижность в плечевом суставе, особенно страдают отведение руки в сторону и ее внутренняя ротация. Одновременно или вслед за этим присоединяются признаки поражения кисти. Возникают боль и отек тыльной поверхности кисти, из-за которых уменьшается сила ее сгибателей, больной не может сжать руку в кулак. Обычно заболевания развивается в три стадии: 1. Стадия. Продолжительность 3-6 мес. Боль в плече и кисти, напряжение мышц надплечья, ограничение мышц надплечья, ограничение подвижности в плечевом суставе, тугоподвижнсть кисти и пальцев. Сжатие кисти в кулак сопровождается болью. Периостальные и сухожильные рефлексы на пораженной руке повышаются. Отек кисти ярко выражен и иногда переходит на нижнюю часть предплечья. Кожа на кисти отечная, блестящая, гладкая, иногда с эритемой на ладони или акроцианозом кисти и пальцев, изменением кожного рисунка. (периферический неврогенный отек с поражением капиллярной сети). 2. Стадия. Продолжительность 3-6 мес. Боли и отек уменьшается, но ткани становятся плотными, возникают трофические расстройства. Похолодание кисти и пальцев. На рентгенограмме – признаки остеопороза. 3. Стадия. Продолжительность от нескольких месяцев до нескольких лет. Тугоподвижность плечевого, лучезапястного суставов и пальцев, переходящая в необратимую контрактуру (например, наблюдается флексорная контрактура пальцев и активная приводящая контрактура плеча). Нарастают мышечные атрофии, снижение температуры кожи кисти. Значительные дистрофические изменения обнаруживаются в связочном и костном аппарате: диффузный остеопороз кисти (костная дистрофия (атрофия) Зудека) с элементами остеосклероза головки плеча и костей кисти (вегето-трофическими расстройства), формируется анкилоз плечевого сустава. Болевой синдром в покое уменьшается, однако боль может быть спровоцирована пассивным отведением плеча.
Невралгическая амиотрофия Персонейджа-Тернера (Parsonage-Turner) (острый плечелопаточный паралич). Обычно начинается с болей в области плеча и надплечья, отдающих в лопатку. Спустя несколько дней или недель проявляется атрофия зубчатой, дельтовидной, окололопаточных, двуглавой и трехглавой мышц плеча при сохранности функций кисти. Определяется снижение чувствительности в зоне С5 и С6 корешков с пораженной стороны. Этиология и патогенез изучены недостаточно, однако ряд авторов полагают, что в генезе этого синдрома ведущее значение имеет компрессия корешков и корешково-медуллярных артерий на шейном уровне вследствие шейного остеохондроза. По мнению Жулева В.С. и др. (1993), следует высказать сомнения в правомерности такого предположения. Такие проявления иногда можно трактовать как множественную компрессионно-ишемическую невропатию шейно-плечевого уровня.
Компрессионно-ишемические невропатии плечевого пояса и рук. Некоторые другие невропатии и синдромы описаны при рассмотрении поражения мышц шейного отдела и плечевого пояса.
Компрессионная невропатия длинного нерва грудной клетки. Нерв формируется из корешков С5,С6, С7, которые при вхождении в среднюю лестничную мышцу соединяются в общий стволик. Нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу, поэтому компрессия нерва сопровождается болями в области лопатки и слабостью передней зубчатой мышцы. Функция передней зубчатой мышцы – приведение (прижимание) лопатки к грудной клетке для ее стабилизации при движениях руки в плечевом суставе. Поражение зубовидной мышцы приводит к тому, что лопатка не фиксируется (не прижимается) к грудной клетке и принимает «крыловидную» форму. При одновременной компрессии и дорсального нерва лопатки и длинного нерва грудной клетки, крыловидность лопатки достигает значительной степени. По сообщению Жулева В.С. и др. (1993), туннельные синдромы тыльного нерва лопатки и длинного нерва грудной клетки нередко имеют профессиональное происхождение и в таких случаях обычно комбинируются вместе с синдромом Фолконера-Уэдла, компрессией надлопаточного нерва, а иногда и с гиперабдукционным синдромом или невропатией подкрыльцового нерва.
Компрессионно-ишемическая невропатия надлопаточного нерва («ловушечная» невропатия надлопаточного нерва H. Kopell et W. Thompson). Надлопаточный нерв выходит из верхнего ствола плечевого сплетения, который сформирован из корешков C5 и C6 (изредка нерв может проходить и через тело средней лестничной мышцы). Нерв проходит через надлопаточную ямку на верхней границе лопатки. Ямка покрыта сверху поперечной связкой лопатки. Нерв снабжает надостную и подостную мышцы, плечевой и акромиально-ключичный суставы.
При смещении головы вперед появляется отведение и латеральная ротация лопатки, что может вызывать тракцию плечевого сплетения, откуда выходит надлопаточный нерв за счет увеличения общего расстояния от начала нерва до надлопаточной ямки. Нейропатия надлопаточного нерва может также появляться при изменении нормального лопаточно-плечевого ритма при таких состояниях как «замороженное плечо» с ограничением движения плечевого сустава, что вызывает большую амплитуду движения лопатки для обеспечения отведения плеча и натяжение надлопаточного нерва в надлопаточной ямке. В происхождении невропатии надлопаточного нерва существенную роль может сыграть и острая травма области плеча со значительным смещением («отрывом») лопатки от грудной клетки, как в латеральном направлении, так и в дорсальном с тракционным механизмом.
По сообщению Жулева В.С. и др. (1993), у 52 из 82 больных плечелопаточным периартрозом нашли симптомы поражения надлопаточного нерва, а у 30 – подмышечного (его компрессия в четырехстороннем отверстии, которое имеет форму прямоугольника и при одновременном отведении и одновременном сгибании плеча становится очень узкой щелью, что приводит к повторной травматизации нерва). В связи с тем, что возможны неврологические формы плечелопаточного периартроза с вовлечением надлопаточного и подмышечного нерва, в практической работе следует весьма осторожно относится к рекомендациям по лечебной физкультуре, якобы необходимой для «разработки замороженного плеча» (! – ценнейшее замечание Жулева В.С. и др. (1993)).
Жалобы. При компрессии нерва боль характеризуется как глубокая, «нудная», ноющая, с локализацией в области лопатки и по задней и наружной поверхности плеча со вторичной иррадиацией книзу по радиальному нерву.
Пальпация. Пальпируется болезненность места проекции надлопаточного нерва у входа в выемку лопатки.
А. «Поза Наполеона». Пациент скрещивает руки перед грудью. Б. Тест H. Kopell et W. Thompson («cross body adduction test»). Напряженно выпрямленная рука пассивно перемещается на другую половину тела с пересечением его средней линии. Оценка результатов исследования: в результате форсированного, пересекающего среднюю линии тела приведения руки (с ротацией и латеральным смещением лопатки), в случае компрессии нерва появляется натяжение надлопаточного нерва (нарастает расстояние от шейного начала нерва до надлопаточной выемки), что вызывает появление выраженной боли.
Дифференциально-диагностический тест компрессии надлопаточного нерва и плечелопаточного периартроза (по Жулеву В.С. и др., 1993) – положение стоя. Пациент: стоит спиной к врачу. Врач: стоит сзади и оценивает движение лопатки. Выполнение: пациент отводит руку в сторону и вверх, врач оценивает движение лопатки. Оценка результатов исследования: уже при отведении плеча на 20 градусов начинает поворачиваться лопатка и, если при дальнейшем движении возникают типичные боли, то диагноз невропатии надлопаточного нерва не вызывает сомнений. При болевом синдроме, вызванном плечелопаточным периартрозом («замороженное плечо – «frozen shoulder»), при этом приеме движения лопатки резко уменьшены в объеме или невозможны, но не вызывают типичных болей. Пассивные движения в плечевом суставе также резко ограничены.
Лечебно-диагностическая блокада. Вводится новокаин и гидрокортизон медиальнее выемки, в пространство между передней поверхностью надостной мышцы и задней поверхностью надостной ямки (для предупреждения ранения васкулярного снабжения тыльнее надлопаточной выемки). Оценка результатов исследования: при поражении надлопаточного нерва после блокады боль исчезает.
Компрессионная невропатия тыльного (дорсального) нерва лопатки. По мнению Жулева Н.М. и др. (1993), компрессионно-ишемическая невропатия тыльного (дорсального) нерва лопатки имеет особое значение для расшифровки многих болевых синдромов плечевого пояса. Нерв происходит из дистальной части корешков С5 и С6, отходит от верхнего ствола плечевого сплетения и проникает в тело средней лестничной мышцы, проходит его насквозь внутри отверстия с фиброзными краями, и затем идет вниз, кзади и латерально к большой и малой ромбовидным мышцам и к мышце, поднимающей лопатку. Эти мышцы удерживают лопатку у грудной клетки при движениях руки в плечевом суставе.
Лестничные мышцы - главные двигатели шейного отдела позвоночника. Когда мышечно-связочная система, то есть механизм стабилизации для функции движения шейного отдела позвоночника, является неадекватной (особенно при нестабильности шейного отдела), лестничные мышцы (особенно средняя) становятся компенсаторно гиперреактивными. Получается порочный круг: при смещении головы вперед появляется напряжение переднего шейного отдела с мышечно-связочной слабостью в других отделов. Гиперактивность и гипертрофия лестничных мышц может приводить к туннельной компрессии дорсального нерва лопатки, и, как следствие, к натяжению дорсального нерва лопатки и корешков, составляющих плечевое сплетение. При компрессии дорсального нерва лопатки в туннельном пункте средней лестничной мышцы, мышечная слабость необходима для компенсации и предотвращения избыточных движений головы и руки. Такая же рабочая гипертрофия и укорочение лестничных мышц возникает при профессиональных перегрузках лестничных мышц одной из функций мышц является поднимание первого ребра и грудной клетки в целом.
Натяжение нерва, перемещаемого напряженными мышцами, может вызывать тракционное механическое раздражение нерва с появлением ишемии нерва в виде боли в области лопатки и диффузной боли, иррадиирующей по латеральной поверхности руки и предплечья, изменений мягких тканей в ответ денервационную невропатию вдоль сегментарного распределения нерва со слабостью (паретичностью) и атрофией ромбовидных мышц и мышцы, поднимающей лопатку, что приводит к появлению крыловидной лопатки при широком отведении руки в сторону поражения.
Диагностика. В суставы плечевого пояса входят плечевой сустав, грудино-ключичный сустав и лопатка. Невозможно полноценно диагностировать дисфункцию плечевого сустава изолировано и без диагностики всех суставов плечевого пояса, шейного и верхнегрудного отделов. Обследование плечевого сустава выполняется по тем же принципам, которые применяются для исследования любого другого сустава. Предполагается, что до обследования плечевого сустава было уже закончено обследование шейного и грудного отделов и результаты привели к решению обследовать плечевой сустав более подробно.
Обычно отмечаются три патологии плечевого сустава – синдром «замороженного плеча», патология манжеты ротаторов и передние дислокации головки плечевой кости. Следует учитывать, что боль в области плечевого сустава может возникать и при других заболеваниях, при которых мануальная терапия сустава не применятся или применяется ограничено. Например, это могут быть оссифицирующий миозит клювовидно-плечевой мышцы, поражение мышцы, поднимающей лопатку (заинтересованность шейного отдела), невралгическая амиотрофия плечевого пояса, при острых воспалительных заболеваниях плечевого сустава, туннельных синдромах плечевого пояса.
По сообщению Жулева В.С. и др. (1993), компрессионно-ишемические невропатии Нафцигера, Фолкнера-Уэдла и Райта-Мендловича, а также другие невропатии шеи и плечевого пояса нередко приходится дифференцировать с брахиалгиями, вызванными заболеваниями плечевого сустава, с плече-кистевым синдромом Стейнброкера и невралгической амиотрофией Персонейджа-Тернера. Имеются и другие компрессионно-ишемические синдромы, описанные в разделе Мануальной Миологии.
При болях, обусловленных артрозами и артритами плечевого сустава, обычно не обнаруживаются выпадений чувствительности и рефлексов (возможна диффузная гипотрофия периартикулярных мышц), имеется ограничение пассивной подвижности в плечевом суставе. Однако отсутствует «верхний симптом Лассега» (боли, отдающие в область шеи, при отведении выпрямленной руки в сторону и повороте головы в противоположную сторону), свидетельствующий о корешковой природе болевого синдрома.
Наружный осмотр. При осмотре плечевого сустава важно, что бы пациент быть расслаблен и что бы руки свободно свисали, если это возможно. Если пациент поддерживает руки, то может пропустить наблюдение поднятой ключицы, что указывает на поражение акромиальноключичного сустава. Наружный осмотр проводится в положении пациента стоя и сидя. Выполняются: 1. Визуальный осмотр положения частей плечевого сустава и всего плечевого сустава относительно всего тела пациента. Важно помнить, что нельзя диагностировать проблему исключительно на основании позы человека и взаиморасположения частей его тела. Обнаруженные несоответствия потом уточняются позже при более подробном обследовании. При наружном осмотре плечевого сустава, важно осмотреть положение туловища и шеи в положении сидя и стоя. Осматривается также положение лопатки относительно туловища (при патологии плечевого сустава наблюдается смещение лопатки наружу и кверху). Отмечается положение плечевой кости и относительно лопатки и относительно туловища. Часто головка плечевой кости располагается кпереди лопатки (передняя нестабильность головки плечевой кости и положение внутренней ротации). 2. Визуальный осмотр мягких тканей в области плечевого сустава. Отмечается гипертрофия и атрофия мышц области плечевого сустава и изменения других мягких тканей. При хронических дисфункциях плеча, часто обращает на себя внимание атрофия дельтовидной мышцы наряду с компенсаторной гипертрофией верхней части трапециевидной мышцы (в ответ на эту слабость). Наблюдается изменение состояния кожи и припухлости.
Пальпация. Последовательно выполняются следующие виды пальпации плечевого сустава в положении пациента лежа на спине, животе, стоя и сидя. 1. Пальпация локальной болезненности. Пальпация вначале проводится поверхностно с постепенным переходом к пальпации более глубоких структур. Пальпируется болезненность мест прикреплений мышц и сухожилий к костным выступам, в области большого и малого бугорков плечевой кости, межбугорковой бороздки, клювовидного отростка лопатки, параакромиальной зоны и др. Обращается внимание на болезненность передней капсулы сустава, периартикулярную болезненность, болезненность сухожилия двуглавой мышцы и манжеты ротаторов. Проводится поиск изменений мягкой ткани и костного контура, температуры кожи и влажности, опухания, отекания и утолщения мягких тканей. Отмечаются изменения тонуса мышцы, любая гипертрофия костных ориентиров типа большой бугристости, акромиона и области биципитального желоба при хроническом травматическом синдроме. Пальпируются суставные щели акромиально-ключичного, грудиноключичного и плечевого суставов для поиска любых изменений. 2. Пальпация выпота, отечности, крепитации и неравномерности движения сустава. 3. Пальпация мягкой подвижности мышечной ткани и сухожилий вокруг плечевого сустава. Такое исследование аналогично тестированию движений сустава. Однако нормальная смещаемость тканей может уменьшаться из-за вторичного мышечного спазма, отека или фиброза. 4. Пальпация сустава, выполняемая во время выполнения пассивных движений. Во время выполнения пассивных движений врач исследует пальцами одной руки межсуставную щель, мышцы, связки, отыскивая уплотнения, ущемленные мягкие ткани, контрактуры, подвывихи и явления блокированного сустава. Примечание: боль и болезненность - важные данные, однако они могут ввести в заблуждение. Следует учитывать, что локализация боли и ее источник могут не совпадать. По сообщению Иваничева Г.А., например, миогенные триггерные пункты подлопаточной мышцы не проявляются местной болезненностью. Отраженная боль в этой ситуации проявляется в зоне средней порции дельтовидной мышцы, особенно в ночное время суток. Подобная ситуация может обнаруживаться и при исследовании других триггерных пунктов. Для уточнения источника боли в таких случаях, кроме кинестезической пальпации необходимо пользоваться изометрическим напряжением исследуемой мышцы с преодолением сопротивления. Боль при напряжении пораженной мышцы указывает на ее поражение.
Исследование активных и пассивных движений. Для исследования движений выполняются следующие смещения плеча в плечевом суставе: сгибание (передняя флексия), отведение (абдукция), разгибание (задняя экстензия), горизонтальное сгибание (горизонтальная флексия), горизонтальное разгибание (горизонтальная экстензия), вращение вовнутрь (внутренняя ротация) и вращение наружу (наружная ротация) в положении отведения, приведения, передней и горизонтальной флексии или задней или горизонтальной экстензии, а также комбинированные движения, включающие например, круговые движения в плечевом суставе, смещение кисти за спину (приведение руки за спину), смещение кисти за голову и т.п.
Исследование активных движений. Активные движения обычно проверяют одновременно в обоих плечевых суставах. Также как и при исследовании любого сустава, при исследовании плечевого сустава нужно искать движения, провоцирующие появление симптомов и диагностировать объем и качество движения.
Ухудшение качества движения может проявлять себя следующим образом: неравномерность траектории движения; появление «болевой дуги» при повреждении ротаторной манжеты и субакромиальной; включение дополнительных (сопутствующих) движений туловища для компенсации нарушения движения плечевого сустава; нарушение «плече-лопаточного ритма». Например, обычно наблюдается избыточная протракция и ротация кверху лопатки во время подъема плеча. При таком наблюдении врач должен определить, появилась ли эта проблема из-за слабости мышц лопатки, или же лопатка просто компенсирует проблему плечевого сустава или имеются обе эти проблемы. Во время выполнения активных движений пациента, нужно также пальпировать каждый сустав плечевого пояса, определяя качество движения, крепитации, хруст и щелчки суставов. При синдроме плечелопаточного периартроза (синдром «замороженного плеча») появляется ограничение и резкая болезненность отведения руки в сторону и заведения ее за спину (внутренняя ротация), в то время как маятниковые движения вперед и назад в пределах 30-40 градусов всегда остаются свободными. Болезненность при отведении лучше всего выявляется при активном, а не при пассивном движении. При этом обращается внимание на появление преодолеваемой боли («болезненная дуга» по Cyriax).
Плечевой сустав, мышцы, приводящие и ротирующие плечо наружу (в том числе - подостная мышца, задняя часть дельтовидной мышцы, большая и малая круглая мышцы) – Тест заведения рук за голову - Проба на доставание рта по Travell J. G. et Simons D.G. – положение сидя. Пациент: сидит. Выполнение: пациент заносит руку предплечьем за головой (но не кладет на голову) и скользит кистью по затылку и щеке, стараясь продвинуть ее как можно дальше и закрыть ею рот. Голова может быть повернута в сторону движущейся кисти (в сторону, противоположную пораженной мышцы) не более чем на 45 градусов, но не наклонена. В норме у большинства людей кончики пальцев в этой пробе достигают почти средней линии рта (могут закрыть пальцами половину ротовой полости); у лиц с коротким плечом кончики пальцев достигают уголка рта, а люди с повышенной подвижностью в суставах могут перекрыть пальцами (закрыть ладонью) весь рот. Оценка результатов исследования: движение является сочетанием отведения плеча и наружной ротации. При ограничении движения в плечевом суставе пациент включает больше элементов флексии, а не отведения. При выраженном ограничении движения пациент не способен выполнять бытовые движения, такие как причесывание, поднимание кружки, одевание шляпы и т.п. Боль появляется при поражении: а) плечевого сустава, б) одной (или группы) из мышц, приводящих плечо, в) мышц ротаторов плеча (движение кисти ко рту несколько ограничивается из-за появляющейся боли (нагрузка укороченных мышц или растяжение укороченных мышц). При поражении только подостной мышцы пальцы обычно достигают только уха, если больной выполняет эту пробу активно, и немного дальше уха — при пассивном движении руки. При сильных ограничениях подвижности подостной мышцы больной не в состоянии достать пальцами даже задней области шеи. При поражении задней части дельтовидной мышцы пациент может закинуть руку на голову, но не за голову из-за болезненности, возникающей при сокращении пораженной задней части дельтовидной мышцы.
Плечевой сустав – Исследование активной наружной ротации - положение стоя. Пациент: стоит или сидит, пораженная рука отведена до 90 градусов и согнута в локтевом суставе до прямого угла, кисть пронирована и свободно свисает вниз. Выполнение: пациент выполняет супинацию предплечья и кисти. Оценка результатов исследования: норма амплитуды наружной ротации 90 градусов. Примечание: во время выполнения исследования углы отведения плеча и сгибания локтевого сустава.
Плечевой сустав – Исследование активной комбинации внутренней ротации и экстензии плеча – Пробы «развязывания передника», «растирания спины», на доставания лопатки – положение стоя или сидя. А. Проба «развязывания передника». Пациент: стоит, кисти обеих рук размещены на уровне верхней части поясницы. Выполнение: пациент перемещает кисти вверх вдоль спины до межлопаточного пространства (движение «развязывания передника»). Оценка результатов исследования: врач оценивает симметричность движений, их амплитуду и ограничение. Норма внутренней ротации около 15 градусов. Движение является комбинацией экстензии плеча и его внутренней ротации. При выраженном ограничении движения в плечевом суставе пациент не может выполнить движение или включает дополнительные движения, например, в виде флексии туловища. Б. Проба «растирания спины». Пациент: сидит. Выполнение: пациент заводит руку за спину и располагает кисть и предплечье в области грудопоясничного перехода большим пальцем вверх. Оценка результатов исследования: в норме пациент способен достать тылом кисти противоположной стороны туловища («растирание спины»). При поражении дельтовидной и клювоплечевой мышц пациент достает рукой только часть спины на стороне поражения из-за боли и ограничения движения. В. Проба на доставание лопатки. Пациент: сидит. Выполнение: пациент активно (самостоятельно) или при помощи врача, который захватывает кисть или локоть пациента, заводит руку за спину и поднимает ее по позвоночнику вверх как можно выше в сторону противоположной лопатки. Оценка результатов исследования: в норме при таком активном или пассивном движении кончики пальцев должны достигать ости или, по крайней мере, гребня лопатки. При выполнении пробы происходит отведение и внутренняя ротация лопатки, что приводит к растяжению подостной мышцы, мышц, отводящих лопатку и мышц, ротирующих плечо кнаружи. При укорочении этих мышц, пациенты не в состоянии достать пальцами даже заднего кармана на брюках. С другой стороны, при поражении антагониста подостной мышцы, подлопаточной мышцы, пальцы во время пассивного выполнения этой пробы могут достичь позвоночника и даже подняться выше. Примечание: фактически все эти пробы являются вариантами одного и того же активного движения – комбинации внутренней ротации и экстензии плеча. Однако проба «развязывания передника» обычно приводится для диагностики поражения плечевого сустава, проба «растирания спины» - для диагностики поражения передней части дельтовидной и клюво-плечевой мышц, проба на доставание лопатки – для диагностики поражения подостной мышцы.
Плечевой сустав – Исследования активного сгибания и разгибания – положение стоя. Пациент: стоит. Выполнение: пациент проводит движение плеча из противоположного положения: сгибание выполняется из положения максимального разгибания и разгибание выполняется из положения максимального сгибания.
Плечевой пояс – Исследование объема активных движений по K. Lewit et V. Janda – положение стоя или сидя. Пациент: стоит или сидит, рука согнута в плечевом суставе. Выполнение: пациент выполняет горизонтальное приведение поднятого плеча к противоположному плечу. Оценка результатов исследования: гипомобильность до нормы - локоть достигает только средней плоскости тела; легкая гипермобильность - локоть доходит до половины расстояния на противоположной стороне; выраженная гипермобильность - локоть выходит за предыдущий предел, в исключительных случаях достигает противоположного плеча.
Плечевой сустав – Тест на диагональное соприкосновение кистей за спиной – положение стоя. Пациент: стоит. Одна рука заводится на спину сверху, другая – снизу (диагональное расположение предплечий навстречу друг другу). Выполнение: пациент активно пытается соединить кисти за спиной. Оценка результатов исследования: результат определяется по расположению нижней кисти. Гипомобильность - кисти не соприкасаются, норма - возможно касание кончиков пальцев, гипермобильность - касание ладоней. Примечание: тест проводится активно, пальцы рук не должны быть сцеплены, позвоночник не должен быть в гиперлордозе.
Исследование пассивных угловых движений. Пассивные движения обычно проверяют одновременно в обоих плечевых суставах. Также как и при исследовании любого сустава, при исследовании плечевого сустава нужно искать движения, провоцирующие появление симптомов и диагностировать объем и качество движения.
В норме ограничение в конце объема движения, определяется как капсульное. Врач должен знать стартовые положения для выполнения исследований. Так, например, для исследования пассивной физиологической абдукции, врач должен выровнять плечевую кость в плоскости лопатки. Если плечо отводится точно во фронтальной плоскости тела, то в большинстве случаев, вызываемое будет абдукцией в горизонтальной экстензии.
При обследовании плечевого сустава, лопатка должна быть хорошо стабилизирована. Если этого нет, то амплитуда движения будет большой, упругий барьер плохо определяется и провокация симптомов не так надежна. В идеале врач должен смещать плечо со стабилизацией лопатки при обследовании плечевого сустава, и без стабилизации лопатки при обследовании акромиально-ключичного, грудино-ключичного и лопаточно-грудного суставов. При исследовании и активных и пассивных движений при капсульном ограничении ограничиваются (в порядке появления) - наружная ротация, абдукция и внутренняя ротация.
Большинство приемов исследования пассивных угловых движений применяются для лечения выявленного ограничения движения методами постизометрической, постреципрокной релаксации или функциональных техник (предпочтительнее), а также методами повторяющейся мобилизации (потенциально более травмирующими). Следует также учитывать, что болезненность и ограничение движений плечевого сустава может служить признаком не только патологии плечевого сустава, но также и поражения других суставов плечевого пояса.
Плечевой сустав – Исследование пассивного разгибания и сгибания плеча – положение сидя. Пациент: сидит. Руки опущены и расслаблены. Врач: стоит сзади или сбоку. Одноименная рука захватывает нижнюю треть передней поверхности плеча. Другая рука фиксирует проксимальную часть сустава (латеральный край ключицы и лопатки) надавливанием сверху. Выполнение: врач осуществляет разгибание (экстензию) или сгибание (флексию) плеча при одновременной фиксации проксимальной части сустава. Оценка результатов исследования: норма разгибания сустава 50 градусов, норма сгибания сустава – 90 градусов.
Плечевой сустав – Исследование пассивного отведения – положение сидя. Пациент: сидит. Руки приведены и согнуты в локтевых суставах. Врач: стоит сзади и немного сбоку пациента. Одноименную руку врач проводит снаружи внутрь под плечом пациента так, что локтевой сгиб пациента лежит на локтевом сгибе врача, предплечье свободно свисает, кисть руки врача располагается на дельтовидной мышце. Другая рука фиксирует в каудальном направлении проксимальный отдел плечевого сустава: 2-5 пальцы располагаются на ключице, большой палец – на верхнем крае лопатки. Выполнение: врач производит пассивное отведение плеча в сторону при одновременной фиксации в каудальном направлении проксимальной части сустава. Оценка результатов исследования: гипомобильность – отведение до 90 градусов, норма отведения – 90 градусов, умеренная гипермобильность - 90-110 градусов, выраженная гипермобильность - более 110 градусов.
Плечевой сустав – Исследование пассивной внутренней ротации – положение сидя. Пациент: сидит. Руки заведены за спину, ладонями дорсально, большими пальцами вверх. Врач: стоит сзади. И захватывает кисти пациента за большие пальцы. Выполнение: пациент активно заводит кисти по спине сзади возможно выше. После исчерпывания амплитуды активных движения врач подтягивает кисти пациента за большие пальцы максимально вверх, сравнивая степень пружинирующего сопротивления в плечевых суставах пациента справа и слева.
Плечевой сустав – Исследование пассивной наружной ротации – положение сидя. Пациент: сидит, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевом суставе. Врач: стоит сзади. Обхватывает оба предплечья спереди под локтевым суставом, большие пальцы врача располагаются над латеральным надмыщелком и направлены дорсально, остальные пальцы направлены вентрально и вниз. Выполнение: врач прижимает локти пациента к туловищу и одновременно вращает оба предплечья кнаружи. Оценка результатов исследования: нормальный объем наружной ротации составляет 90 градусов.
Исследование пассивных линейных («дополнительных») движений и «игры сустава». По сообщению Иваничева Г.А., исследование объема пассивных движений проводится с целью оценки модели сустава и выявления резерва движения (игры сустава) (определяется качество упругого барьера). Пассивные движения врачом проводятся до упругого упора в нужном направлении, дальнейшее увеличение усилия сопровождается сменой упругого упора на жесткий, что означает достжение анатомического барьера. Повторение последних движений до упругого упора до жесткого означает достижение преднапряжения, исследованием игры суставов определяется резерв движения. Для исследования движений выполняются следующие смещения плеча в плечевом суставе: дистракция и компрессия, переднее (антеральное, вентральное) смещение, заднее (постеральное, дорсальное) смещение, каудальное и краниальное смещение.
Большинство приемов исследования пассивных линейных движений применяются для лечения выявленного ограничения движения методами повторяющейся мобилизации или манипуляции.
Плечевой сустав – Исследование «суставной игры» плечевого сустава в каудальном направлении – положение сидя. Пациент: сидит. Рука согнута в локтевом суставе. Врач: стоит сзади пациента. Одноименная рука захватывает внутреннюю поверхность локтя и отводит руку пациента до горизонтали и поддерживает ее в этом положении. Другая рука межпальцевым промежутком 1-2 пальцев фиксирует в каудальном направлении головку плечевой кости непосредственно рядом с акромиальным отростком. Выполнение: врач надавливает на головку плечевого сустава, оценивая пружинирование плечевого сустава.
Плечевой сустав – Исследование «суставной игры» плечевого сустава в каудальном направлении и ритмическая мобилизация – положение сидя. Пациент: сидит. Рука согнута в локтевом суставе, отведена до горизонтали и располагается дистальной частью плеча на бедре врача. Врач: стоит сзади пациента. Одноименная нога стопой устанавливается рядом с туловищем пациента. Одноименная рука захватывает проксимальную часть плеча (головку плечевой кости) и поддерживает плечо в отведенном положении. Другая рука межпальцевым промежутком 1-2 пальцев фиксирует в каудальном направлении лопатку и акромиальный конец ключицы. Выполнение: Исследование «игры суставов». Врач надавливает на проксимальный отдел плечевого сустава, оценивая пружинирование плечевого сустава. Мобилизация. Выполняются мягкие ритмичные повторные движения при расположении рук, в котором выявляется ограничение «игры суставов».
Плечевой сустав – Исследование «игры суставов» и ритмическая мобилизация – положение сидя. Пациент: сидит, рука опущена вдоль туловища. Врач: стоит сбоку на стороне поражения, лицом к пациенту. Руки располагаются соответственно за задней и передней стороне плечевого сустава таким образом, что одна кисть находится на проксимальной части плечевого сустава, а другая на дистальной. Предплечья расположены перпендикулярно друг к другу и к туловищу пациента. Выполнение: Исследование «игры суставов». Врач смещает руки навстречу друг другу до преднапряжения и исследует «игру суставов» повторными движениями рук. Меняя положение рук можно исследовать весь сустав. При этом приходится менять положение рук таким образом, что проксимальная рука становится дистальной и наоборот. Мобилизация. Выполняются мягкие ритмичные повторные движения при расположении рук, в котором выявляется ограничение «игры суставов».
Исследование движений против сопротивления (изометрические нагрузочные тесты) или под нагрузкой (выполнение движений с отягощением). Нагрузочные тесты применяются с целью определения силы мышц, выполняющих движение, а также для провокации болевого синдрома при выполнении дифференциальной диагностики поражения. Если боль возникает при нагрузке именно этой мышцы (или группы мышц), то клинические проявления поражения вызываются именно этой мышцей (или группой мышц), и могут устраняться полностью или частично после лечения мышц.
Стандартные положения верхней конечности относительно туловища, используемые для растягивания отдельной мышцы плечевого пояса с успехом могут использоваться для подобных тестов. Например, болезненность, возникающая при попытке отведения плеча против сопротивления означает поражение отводящих мышц, при приведении – грудных мышц, при заведении руки за спину - мышц, ротирующих плечевой сустав вовнутрь (особенно подлопаточной мышцы), при отведении полностью приведенной руки - надостной мышцы, при наружной ротации – подостной, при сгибании – длинной головки двуглавой мышцы и т.п.
Специальное исследование и тесты.
Рентгенологическое исследование. Рентгенологические изменения появляются только на поздней стадии заболевания. Могут наблюдаться очаги обызвествления в смежных с суставом участках кости, «мушка» напротив бугра плечевой кости (обызвествленное сухожилие надостной мышцы), негрубые структурные изменения в виде контурирования суставной впадины по всей окружности (в норме только одна половина), патологическое высокое перемещение головки плечевой кости по суставной впадине или кальцификацию в области манжеты ротаторов. На стадии анкилоза плечевого сустава нередко выявляются симптомы деформирующего артроза, склероз краевых частей большого бугра и подхрящевого слоя в области суставной впадины, шипы и т.д.
Плечевой сустав – Диагностика поражения манжеты ротаторов – Нагрузочная проба. Выполнение: Пациент разводит руки в стороны на 50-60 градусов и удерживает их в таком положении. Оценка результатов исследования: на пораженной стороне рука раньше устает и медленно падает.
Плечевой сустав – Диагностика поражения манжеты ротаторов – Симптом «застегивания подтяжек» - Симптом Леклерка. Пациент: отводит руку в сторону или заводит руку за спину. Оценка результатов исследования: прежде чем отвести руку в сторону, больной вначале приподнимает плечо вверх (такое движение сходно с таковым при надевании подтяжек). При заведении руки за спину появляются или усиливаются боли в плечевом суставе. Проба позволяет выявить частичный или полный разрыв манжеты ротаторов.
Плечевой сустав, двуглавая мышца плеча – Тест натяжения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча - Проба Эргазина – положение лежа на спине или сидя. Пациент: лежит на спине или сидит. Для тестирования заинтересованности сухожилия в симптомах пациента, рука согнута до 90 градусов в локтевом суставе, предплечье супинировано. Для тестирования сублюксации (нестабильности сухожилия в биципитальном желобе), плечо дополнительно располагается в наружной ротации. Врач: стоит сбоку. Одной рукой фиксирует руку пациента в исходном положении, другая рука фиксирует нажатием сверху дистальную часть предплечья. Выполнение: пациент выполняет флексию предплечья. Оценка результатов тестирования: проба натягивает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча в межбугорковой бороздке. При патологии сухожилия появляется боль спереди плечевого сустава и слабость мышцы.
Плечевой сустав – Диагностика поражения субакромиальной сумки и манжеты ротаторов – Симптом Довборна. Выполнение: пациент самостоятельно (активно) или при помощи врача (пассивно) отводит руку. Оценка результатов исследования: при повреждении субакромиальной сумки или манжеты ротаторов появляется симптом резкой преодолеваемой боли (болезненной дуги по Cyriax) - пациент чувствует боль при достижении угла отведения плеча от 60 до 90 градусов (обычно боль может появляться между 70 и 90 градусами абдукции). После преодоления этого угла рука свободно и безболезненно поднимается до горизонтали. В норме при отведении плеча головка плечевой кости, окруженная манжетой ротаторов, подныривает под клювовидно-акромиальную связку, проскальзывая по подакромиальной сумке и вызывает компрессию субакромиальной сумки, манжеты ротаторов и сухожилия надостной мышцы. При их патологии возникает резкая боль, которая прекращается после прекращения компрессии и трения когда головка плечевой кости уходит под акромион. При поражении манжеты ротаторов часто отмечается диссоциация между активным и пассивным отведением – пассивное отведение может быть осуществлено в полном объеме, тогда как пациенту не удается удержать отведенную руку из-за боли в плече вследствие напряжения пораженной манжеты ротаторов.
Плечевой сустав – Тесты компрессии субакромиального пространства - положение лежа на спине. Исследование в положении «замыкания». Пациент: лежит на спине, пораженная рука согнута в плечевом суставе. Врач: стоит сбоку между пораженным плечом пациента и его туловищем. Одноименная рука проходит снизу плечевого сустава и фиксирует в каудальном направлении проксимальную часть плечевого сустава. Другая рука захватывает локоть пациента. Выполнение: врач слегка ротирует плечо вовнутрь и немного разгибает (экстензия) плечо, затем выполняется отведение плечо до жесткого «стопа». Исследование в положении квадранта. Исходное положение: конечная позиция положения «замыкания» субакромиального пространства. Выполнение: из положения «замыкания» плечо слегка ротируется наружу и немного сгибается и медленно отводится. Оценка результатов исследования: при выполнении движения будет чувствоваться препятствие или отклонение от траектории движения приблизительно 30 градусов от полного отведения плеча. Оба теста натягивают субакромиальные структуры (манжета ротаторов, сумка, коракоакромиальная дуга, а также губа плечевой суставной (гленоидальной) впадины). При патологии появляется болезненность и ощущение труднопреодолеваемого или непреодолеваемого препятствия.
Плечевой сустав – Тестирование хронического смещения головки плечевой кости кпереди – положение сидя или лежа на спине. Выполнение: руку пациента медленно отводят и ротируют наружу до положения в котором легко происходит дислокация головки плечевой кости кпереди. Оценка результатов исследования: при достижении положения в котором головка плечевой кости смещается вперед, пациент ощущает боль, проявляет болевые двигательные реакции.
Плечевой сустав, надостная мышца – Тест «падающей» руки (drop-test) – положение сидя или стоя. Пациент: сидит или стоит, пораженная рука отведена до 90 градусов. Выполнение: пациент медленно опускает руку. Оценка результатов исследования: тест падающей руки используется для диагностики полного разрыва сухожилия надостной мышцы. Он положителен, если пациент неспособен медленно опустить руку от положения 90 градусов абдукции.
Плечевой сустав, надостная мышца – Тест определения разрыва надостной мышцы – положение сидя или стоя. Пациент: сидит или стоит. Выполнение: пациент пытается активно отводить свободно висящую руку и удерживать поднятую руку. Оценка результатов исследования: при разрыве сухожилия или надостной мышцы пациент может удерживать поднятую руку с достаточной силой, но активный подъем свободной висящей руки до горизонтали невозможен, причем болезненными проявлениями это не сопровождается. В тоже время в положении пациента лежа на спине это движение совершается более легко, поскольку вес руки не противодействует активности надостной мышцы.
Лечение. Врачи сталкиваются с большим количеством пациентов с болью и дисфункцией плечевого сустава. Для лечения таких пациентов, врач не должен рассматривать плечевой сустав изолировано от остальной верхней части тела. Поэтому, всегда необходимо выполнение обследования верхней части тела перед выполнением обследования плечевого сустава. Лечение пациентов с замороженным плечом может быть длинным, сложным процессом из-за характера патологии и запутанных отношений между плечом и (другими) верхними структурами верхней части туловища.
Иваничев Г.А., указывает, что «имеются три обязательных функциональных блокад суставов этой зоны – ключично-акромиального, перехода С7-Т1 и первого ребра. По этой причине мобилизация этих суставов и релаксация подлопаточной мышцы являются обязательными в комплексе лечебных приемов. По его мнению, последовательность лечения плечевого сустава должна быть представлена в виде следующей ориентировочной схемы: 1. Релаксация трапециевидной мышцы. 2. Релаксация мышц, прикрепляющейся к лопатке, мобилизация лопатки. 3. Релаксация мышц манжеты плечевого сустава. 4. Ритмическая мобилизация ключично-акромиального сустава, при необходимости – пункционная аналгезия триггерного пункта, часто обнаруживающегося в области сустава. 5. Мобилизация плечевого сустава. 5. При необходимости проводится мобилизация грудино-ключичного сустава, цервико-торакального перехода, верхнегрудных ребер, а также шейных позвоночно-двигателных сегментов (при блокадах С2-С3 часто обнаруживается болезненность в верхне-медиальном углу лопатки и напряжение мышцы, поднимающей лопатку)».
Особая осторожность необходима при мануальном лечении плечевого пояса, если имеются заболевания, которые ослабляют структуру кости, например, при остеопорозе. При некоторых лечебных приемах применяются длинные, сильно действующие рычаги, которые могли бы перегрузить прочность кости. Мощное действие рычага многими врачами недооценивается.
Чтобы определить показания к лечению, важен точный диагноз, что при проблемах плечевого пояса не всегда просто. Боли, которые появляются при воспалении или вследствие вторичной защитной (компенсаторной) реакции при гипермобильности, едва ли будут уменьшаться при мануальном лечении. Если это определиться своевременно, то пациенту могут экономиться бесполезные затраты времени, дополнительные нагрузки и издержки пациента.
Так как мы имеем дело с шаровым плечевым суставом, то манипуляционные толчковые приемы при лечении дисфункции в области плечевого сустава не играют такой важной роли, как при лечении других суставов.
Выполнение самостоятельной мобилизации плечевого сустава пациентом, направленной непосредственно на плечевой сустав, невозможно. В качестве альтернативы рекомендуется применение постизометрической релаксации мышц манжеты плечевого сустава.
По сообщению Travell J. G. et Simons D.G., для лечения плечевого сустава, как правило, назначают внутрь стероидные или нестероидные препараты, а также локальные инъекции стероидов вместе с местноанестезирующими средствами в подакромиальное пространство, суставную капсулу и область сухожилия двуглавой мышцы плеча. Обычно также рекомендуется программа постепенного увеличения объема активного движения в плечевом суставе под контролем физиотерапевта, однако некоторые авторы не рекомендуют выполнять активные упражнения, поскольку у некоторых больных они усиливают боль. По все видимости следует отдать предпочтение пассивному увеличению движения и массажу. Хирургическое лечение ограничения подвижности проводится только в случаях запущенного процесса. По их мнению, процедура растяжения и обезболивания пораженных мышц в каждом конкретном случае является наиболее эффективным средством лечения. Инъекции 0,5 % раствора новокаина в дельтовидную область и в область плечевого сустава, куда отражается боль и болезненность, оказываются менее эффективными, чем те же самые инъекции в триггерные точки, которые вызывают эту боль. После снижения активности триггерных точек с помощью указанных процедур больным назначают курс пассивных растяжений, затем упражнения по ритмической стабилизации и, наконец, силовые упражнения. Проведение активных упражнений при наличии гиперактивных триггерных точек может обострить симптомы и еще более осложнить состояние больного. Инъекции стероидов и прием внутрь нестероидных препаратов, временно уменьшая боль, позволяют больным выполнять упражнения на растяжение мышц и ускоряют восстановление нормальной функции этих мышц. В тех случаях, когда триггерные точки не удается сразу инактивировать с помощью инъекции, то инъекцию повторяют после одно-, двухнедельного приема постепенно снижаемой дозы стероидного препарата. В случае необходимости можно допустить прогрессирование миофасциальных триггерных точек в дистрофическую фазу. Если пациент не перегружает мышцы, если нет существенных провоцирующих факторов и если у больного нет большой склонности к развитию фиброзных изменений, то может наступить спонтанное выздоровление. Исход лечения зависит от этих же условий.
Лечение частной патологии плечевого сустава с использованием физических упражнений. При патологии плечевого сустава обычно отмечаются три патологии – синдром «замороженного плеча», патология манжеты ротаторов и пердние дислокации головки плечевой кости.
Синдром «замороженного плеча». Для пациентов с проблемами плечевого сустава, в конечном счете, целью лечения является уменьшение боли и тугоподвижности сустава. Лечение зависит от того, на какой стадии цикла развития синдрома «замороженного плеча» находится пациент: в ранней (острой) или поздней (хронической).
В ранней стадии, основной целью является уменьшение воспаления, ассоциированной боли и спазма мышц. Предложено много способов для облегчения острой боли и спазма мышц, включая фармакологические и физиотерапевтические методы лечения. Тренирующие, активные и пассивные упражнения и движения также играют важную роль в восстановлении этих пациентов. Увеличение местного потока крови, при помощи упражнения плечевого сустава пациентом может уменьшать местный отек и застой крови. Это помогает удалять метаболических ненужных веществ, которые могут быть ответственны за возбуждение местных ноцицепторов (nociceptors). Уменьшение ноцицепторной деятельности может уменьшать болевой порог и способствовать восстановлению мышцы. Эти формы упражнения могут способствовать нейромодулирующему ноцицептивному (neuromodulation nociceptive) входу благодаря стимуляции механорецепторов первого и второго типа. Самыми простыми и эффективными для мышечной релаксации дома являются маятниковые упражнения. Они безопасны, поскольку пациент имеет полный контроль над тем, как энергично двигается верхняя конечность. Помимо непосредственно области гленогумерального сустава, спазм мышц часто обнаруживается в области шеи и плечевого пояса. Поэтому, упражнение, которое включает мягкое движение во всех этих областях, может быть очень эффективно для расслабления мышц. Обучение пациента - также важная часть восстановления на ранней стадии развития заболевания. Пациент должен понимать последствия слишком энергичных его домашних упражнений, чтобы предотвратить обострение. Пациент также должен понять важность правильной позы, чтобы помогать уменьшить напряжение на всей верхней части тела. На ранних стадиях, улучшение позных соотношений голова-шея-плечевой пояс, и вытягивание шеи может уменьшать деятельность мышц шеи и лопатки, которые пытаются удержать эти области. Это позволяет уменьшить местные симптомы, а также позволяют выполнять нормальное движение плечевого сустава. В поздней, хронической стадии «замороженного плеча», обычно отмечается положение смещения головы вперед, верхняя конечность ротируется вовнутрь и приводится. Для лечения используется постуральнаяя реедукация, выпрямляющая шею и грудной отдел, используется подушка под поясницу и лечение тораколюмбального перехода. В случае успеха, боль и спазм мышц будут уменьшаться до уровня, на котором может начинать лечиться определенная дисфункция плечевого сустава.
Целью лечения в последней стадии синдрома «замороженного плеча» состоит в том, чтобы нормализовать движение плечевого сустава. Для этого необходимо улучшить подвижность мягких тканей плечевого сустава и всего плечевого пояса; суставную подвижность в гленогумеральном, акроиоклавикулярном и стерноклавикулярном суставах; мышечную силу и координацию усилий как плечевого сустава и всей области плечевого пояса.
Для лечения используются мобилизация повторными движениями, мобилизация растяжением и манипуляция. Из-за адаптивного сокращения растяжение мышц и приемы мобилизации мягких тканей необходимы для восстановления движения. Мягкотканые ограничения обычно находятся в передних областях гленогумерального сустава и плечевого пояса, в нижней части гленогумерального сустава и в ипсилатеральной шейной области, обычно есть адгезия манжеты ротаторов, и растяжение этих мышц может быть важно для восстановления движения. Дополнительно могут применяться методы физиотерапии в качестве дополнения к растяжению мышц. Укрепление мышц и координаторные упражнения также необходимы для нормализации движения плеча так как по всему гленогумеральному суставу и в области лопаток обычно отмечается гипотония и гипотрофия вследствие снижения нагрузки из-за ограничения объема движения плечевого сустава.
Лечение пациентов с синдромом «замороженным плеча» может быть длинным, сложным процессом из-за характера патологии и запутанных отношений между плечевым суставом и другими структурами верхней части туловища.
Патология манжеты ротаторов. Лечение повреждений манжеты ротаторов зависит от типа и тяжести клинических признаков. Лечение может быть разделено на консервативное и хирургическое.
Консервативное лечение показано при тендинитах мышц манжеты ротаторов, а также при неполном разрыве мышцы. В зависимости от тяжести симптомов, показано обездвиживание в той или иной форме. Оно заключается в избегании всех положений руки и движений, ухудшающих состояние пациента. Это может быть отказ от движений, иммобилизация плеча на несколько дней, если любое использование руки вызывает жалобы. В этой стадии может также применяться использование льда, нестероидных противовоспалительных лекарств, и-или местное введение нестероидных препаратов.
Вначале важно определить имеется острая или хроническая воспалительная реакция в области плечевого сустава. Острое воспаление проявляется, прежде всего, изменениями жидкости (то есть, отек или кровотечение), и болью короткой продолжительности. Хронический воспалительный ответ проявляется фиброзными изменениями с небольшим количеством жидкости и персистирующей болью. Для манжеты ротаторов это - обычно некоторое нарушение трактории движения плеча или боль при нагрузке. Прогноз для быстрого и полного восстановления при консервативном лечении неблагоприятен при большом разрыве, хроническом состоянии и пожилом возрасте. Активное движение и движения против сопротивления нельзя использовать, пока сухожилие не достаточно сильно. Помимо иммобилизации и медикаментозного лечения можно применять физиотерапевтические методы лечения с целью уменьшения воспаления, опухания, отека и боли.
Обычно отмечается гипомобильность плечевого сустава. Если сустав не может свободно смещаться при помощи пассивных движений, от манжеты ротаторов нельзя ожидать, чтобы она выполняла свою нормальную динамическую функцию. При лечении используются манипуляционные и мобилизационные растягивающие приемы, а также массаж и тренирующие упражнения, которые применяются сразу же после увеличения объема движения плечевого сустава.
Это относится и к одиночным движениям (например, флексия-экстензия) и для более функциональных движений, таких как потягивание за спину. Такое движение обычно ограничено при поражении надостной мышцы. Боль и ограничение горизонтальной флексии появляются при вовлечении подостной мышцы.
Чаще встречается гипермобильность плечевого сустава с вовлечением манжеты ротаторов. Именно при этом типе патологии, лечение более затруднительно и длительное. В этом случае для лечения используется реедукация и укрепление мышц манжеты ротаторов и всего плечевого пояса Лечение теперь нацелена на реедукацию (перевоспитание) мышцы и укрепление всего плечевого пояса.
Как только активное движение станет безболезненным, показаны концентрические упражнение против сопротивления. Изометрическая нагрузка включается в разных «стоп-кадрах» траектории движения плеча. Изометрические упражнения должны быть медленными, чтобы включилась манжета ротаторов. Затем применяются медленные эксцентрические упражнения, включающие ротацию. Очень важно, чтобы напряжение мышцы предавалось по оси сухожилия. Поэтому ось для специфического упражнения располагается в собственно плечевом суставе. Для этого используются упражнения против сопротивления врача, гири, кабели и эластичные эспандеры. Это автоматически ограничивает использование механизмов с установленными осями движения (специальных тренажеров). Основная проблема при этом – нестабильность сустава и поэтому движение должно выполняться только относительно нормальной индивидуальной физиологической оси. Дальнейшие упражнения выполняются с отягощением.
Передние дислокации головки плечевой кости. Консервативное лечение должно быть первым выбором в большинстве случаев передней нестабильности. Лечение направлено на следующие моменты: воспаление, нормализация качества движения в плечевом суставе, нормализация количества движения окружающих суставов, усиление плечевого пояса и плечевого сустава и ассоциированных мышц.
Как только острые симптомы воспаления (высокая температура, опухание, спазм, боль) уменьшаются, начинается восстановление качества движения плечевого сустава. Сначала включаются пассивные движения нормального объема движения (без доведения до ограничения). В это же время выполняется обследование и, в случае необходимости, лечение окружающих суставов (акромиально-ключичного, грудино-ключичного и лопаточно-грудного суставов, а также шейного и грудного отделов), что уменьшает неравномерную нагрузку на плечевой сустав. Также выполняется растяжение укороченных мышц. При хроническом заболевании сустава со смещением плеча кпереди, обнаруживается напряжение мышц передней грудной стенки. Затем используются медленные движения и изометрические упражнения, впоследствии с использованием эксцентрических, а затем и более скоростных упражнений. Целью является баланс мышц верхней части тела. Важно, чтобы задняя мускулатура лопатки была сильно и хорошо скоординирована с остальной частью плечевого пояса. Чтобы поддерживать хорошую суставную конгруэнтность, лопатка должна быть способна подниматься и вращаться с плечевой костью, и не должна чрезмерно смещаться латерально, особенно при абдукции, экстензии и наружной ротации плеча.
Вторая важная группа мышц, нуждающихся в усилении - манжета ротаторов, особенно при передней нестабильности плеча. Компонент манжеты, обеспечивающей наружную ротацию манжеты (надостная, подостная и малая круглая мышцы) помогает удерживать плечевую кость сзади в суставной впадине при своем сокращении. Они также поддерживают суставную конгруэнтность, усиливая компрессию в суставной впадине лопатки.
Третья вовлеченная мышца - подлопаточная. Она предотвращает переднюю нестабильность плеча, пассивно действуя как передний барьер при смещении головки плечевой кости, а также как динамический стабилизатор, чтобы участия в наружной ротации.
Если консервативное лечение не дает желаемый результат, или если степень повреждения ткани достаточно серьезна, выполняется хирургическое лечение.
Передняя нестабильность в плече, или первичная острая дислокация или текущие эпизоды предшествующей дислокации плечевой кости, являются обычной клинической проблемой. Они обычно вовлекают, и манжету ротаторов (прежде всего у пожилых пациентов) и передние суставные структуры (прежде всего, в более молодом возрасте). Консервативное лечение включает пассивные движения и возможное укрепление задних мышц лопатки и манжеты ротаторов. Хирургическое вмешательство прежде всего применяется при компрессии передних суставных структур.

ЛОПАТКА.
Крепится к ключице спереди торса. Благодаря различным группам мышц, которые прикрепляются к ней, она «плавает» на задней части реберной клетки. Пациент не может поднять руки вверх над головой и вытянуть руки без скольжения лопатки на ребрах. Такая подвижность позволяет указывать на наличие особого термина, применяемого в мануальной терапии – субскапулярный (подлопаточный, лопаточно-грудной) сустав. Такое выделение позволяет применять все принципы мануальной терапии для лечения дисфункции лопатки: лечение мягкотканого (мышечного) и т.н. «суставного» функционального блока. Движение лопатки может быть ограничено сокращением мышц, которые прикрепляют ее к реберной клетке. При этом может отсутствовать видимый дисбаланс или дискомфорт в собственно плечевом суставе. Поэтому всегда желательно проверять движение лопатки, даже если отсутствует болезненность плечевого сустава. Мягкие ткани в области лопатки часто обнаруживают напряжения, которые ограничивают движение всего плеча. Часто имеются фибротически измененные мышцы, которые скручиваются между лопаткой и тораксом, и ограничивают подвижность лопатки, что может являться причиной многих симптомов и жалоб пациента. Ограничения движения лопатки могут представлять излишнюю нагрузку собственно плечевого сустава. При движениях в плечевом суставе лопатка смещается по задней поверхности грудной клетки, производя вращательные движения, приведение и отведение. Ограничение движений лопатки наблюдается практически при всех дисфункциях тканей, окружающих плечевой сустав. С другой стороны, боли, возникающие при движениях в плечевом суставе, заставляют пациента щадить пораженную сторону, ограничивать движения лопаткой. При этом лопатка как бы плотнее прилегает к грудной клетке. Поэтому при любом нарушении подвижности в плечевом суставе необходимо провести мобилизацию лопатки вращением или отведением (отделением лопатки от грудной клетки).
В клинике поражения особо выделяет т.н. лопаточно-реберный синдром с болью и хрустом в области лопатки, который обычно описывается в отношении поражения мышцы, поднимающей лопатку.
Лечение. Осложнения при лечении дисфункции лопатки возникают редко и связаны в основном с избыточным включением в качестве рычага плечевого сустава или плеча. По большей части затруднения возникают во время обеспечения доступа пальцами в подлопаточную область в случае жесткого фасциального напряжения. Однако как раз для таких пациентов приемы, растягивающие подлопаточную и межлопаточную область, имеют наибольшую ценность. Следует учитывать эмоциональную напряженность мышц, прикрепляющихся к лопатке. При глубоких эмоциональных напряжениях мышцы легко напрягаются и без соответствующей эмоциональной коррекции такое напряжение легко возвращается после лечения.


КЛЮЧИЦА.
В более ранних пособиях по мануальной терапии указывается важность воздействия на ключицу и ключичные суставы, а также подробно описываются приемы воздействия на них. В настоящее время, по мнению автора, необоснованно, преуменьшена клиническая значимость такого воздействия, а акцент лечения плечевого пояса смещен в сторону лечения только плечевого сустава. При этом описания приемов и направление воздействия не всегда специфичны, что ограничивает их практическое применение.
Ключица может рассматриваться как отдельная структура (кость) или часть структуры (подвижное соединение, связанное с грудиной и лопаткой), в которой может возникать дисфункция с гипо- или гипермобильностью. В мануальной терапии применяется лечение в первую очередь гипомобильности и функциональной целостности всего плечевого пояса, которая нарушается дисфункцией ключицы и ее суставов. Лечение этой дисфункции относительно безопасно, кроме случаев гипермобильности ключичных суставов. В этом случае все применяемые приемы бесполезны и могут еще больше ухудшить ситуацию. При выполнении некоторых приемов применяется поднимание руки для создания рычага воздействия, что при данной проблеме плечевого пояса (гипермобильности) надо избегать и применять другие лечебные воздействия.
Ключица служит вешалкой, на которой крепится вся рука и она защищает, в том числе, подлежащие сосуда и нервы. Сама по себе ключичная структура (ключица с ключичными суставами) является стабильной структурой. Но если, однако, эта стабильность теряется, то появляется несоразмерная дисфункция и симптомы в области всего плечевого пояса. По этой причине, восстановление функции ключицы является важной составной частью лечения всех дисфункций верхнегрудного отдела и плечевого пояса, а также шейного отдела. Многие проблематичные затруднения при лечении этих областей очень хорошо «идут» на лечении дисфункций ключицы, что представляется важным элементом всего лечения.
Лечение. Приводится крайне мало специфических приемов, воздействующих изолировано на ключицы. Большинство приемов предназначены для лечения ключичных суставов, так как невозможно вызвать движение ключицы, не вызвав одновременно движения в обоих ключичных суставах.

Добавил себе в избранное. Рассмотренная тема как крайне насущная, так и исключительно добросовестно рассмотрена. Советую всем коллегам обратить особое внимание.
Админу: может, имеет смысл такие очень востребованные темы выделить в какой-то сборник практического массажиста?

Компания HQBM (читается как эйч-кью-би-эм), производящая массажные бальзамы для улучшения качества кожи тела.

С уважением НИК НИК

http://nik-massage.ru/

Снимаю шляпу!

О, сколько нам открытий чудных
Готовят просвещенья дух....

ДУМАЮ ТЕМУ НУЖНО ПЕРЕНЕСТИ в уроки мастеров

Школа адаптивного массажа Андрея Яковлева

Группа школы

Эх. была не была...
советую самостоятельно выполнить форматирование подчеркиванием и выделением.

Лечение плечевого сустава лежа на спине. Напоминаем, что практически в любом положении для выполнения мобилизации возможно выполнение постизметрической релаксации, а большинство мобилизующих приемов, которые выполняются повторяющимися движениями, можно перевести в выполнение манипуляции.
Плечевой сустав – Мягкотканый массаж – положение лежа на спине и на животе. Пациент: лежит на спине или на животе, пораженная рука несколько отведена. Врач: стоит сбоку между туловищем и отведенной рукой пациента, лицом краниально. Одна рука лежит на проксимальной части плечевого сустава, другая – на дистальной части сустава. Кисти расположены рядом. Выполнение: выполняется циркулярный массаж мягких тканей передней или задней части плечевого сустава (в зависимости от положения пациента). Массаж может выполняться одной рукой при фиксации тканей другой рукой или массаж выполняется одновременно обеими руками. Примечание: при выполнении массажа можно менять угол отведения и ротации руки (плеча), степень нажима и направление массажного усилия, а также положение наклона и ротации головы. Массажные движения всегда выполняются всем телом врача. Предпосылкой применения этого приема является то, что дисфункция плеча допускает достаточную абдукцию. Как при выполнении всех мягких приемов, существенен фактор времени. Поддержание напряжения (натяжения) тканей на несколько секунд необходимо для решающей перестройки тканей. Простое растягивание и быстрое прекращение растягивания оказывает заметно меньший эффект, так как для «обмена жидкостей» не хватает необходимого времени.
Плечевой сустав – Мягкотканый массаж – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Рука на стороне поражения свободно согнута в локтевом суставе и отведена за голову. Врач: стоит у головы пациента, лицом каудально. Одноименная рука кистью (пальцами каудально) расположена на задней поверхности плеча. Другая рука поддерживает снизу плечо пациента. Выполнение: выполняется поперечный массаж мышц задней поверхности плеча (трицепса). Примечание: при перемене положения рук таким же способом может выполняться массаж бицепса и плечевой мышцы. Допустимо выполнение приема в нейтральном положении руки. В исходном положении отведенной руки мышцы и фасции находятся в некотором натяжении, что позволяет комбинировать растягивающего и поперечного массажа. При этом увеличение угла абдукции позволяет оказывать большее растяжение мышцы. Приме не применяется, если имеется суставная дисфункция без поражения крупных мышц плечевого сустава.
Плечевой сустав – Функциональные техники – положение лежа на спине, лежа на боку, лежа на животе или сидя.
1. Выполняется поиск ограничения движения или дискомфорта при движении плечевого сустава во всех направлениях движения плечевого сустава и их комбинациях (отведение, приведение, сгибание, разгибание, а также внутренняя и наружная ротация во всех этих положениях), пальпаторно определяются уплотнения, спазм мышц, ригидность или жесткость мягких тканей в пораженной зоне с ограничением подвижности тканей (рестриктированной зоне).
2. Обеспечивается диагностический пальпаторный контакт одной рукой и фиксация одной подвижной части плечевого сустава (проксимальная или дистальная) или обеспечивается фиксация двух подвижных частей сустава при помощи бимануального захвата (обеими руками). Любая специфическая зона дискомфорта или напряжения в области плечевого сустава, может быть использована в качестве «индикаторной точки». Контакт пальцами врача в виде мягкого и легкого надавливания (надавливание диагностическое, а не массажное) с этой зоной во время лечения позволяет врачу ощущать любые изменения, наступающие в результате выполнения позиционирования в наиболее комфортном, облегченном и безболезненном направлении движения или при перемене направления движения.
3. Выполняется поиск позиции, которая уменьшает или прекращает боль в специфической или индикаторной точке или во всей дискомфортной зоне при помощи сгибаний (наклонов) и скручиваний плеча вокруг чувствительной зоны, как правило, с общей тенденцией в сторону чувствительной области или при помощи смещений двух подвижных частей пелчевого сустава относительно друг друга. Например, для уменьшения напряжения или чувствительности на правой стороне шеи, шея сгибается «вокруг правой стороны». При чувствительности спереди плечевого сустава, рука сгибается в плечевом суставе вперед, к плечевому суставу и грудной клетке. Для спазмированной (укороченной) мышцы выполняется такое смещение мест прикрепления, которое укорачивает ее еще больше. Ригидность плечевого сустава с одновременным сокращением всех экстрасуставных структур, также имеет позицию освобождения (релиза) – компрессию. При небольшом объеме или отсутствии движения пораженной области применяется компрессия или положение, сближающее все ее мышцы одновременно. После увеличения движения хотя бы в одном направлении, впоследствии можно выполнить более дифференцированное лечение. В правильной позиции для релиза ощущается мягкость и расслабление в индикаторной точке, пациент и сам врач ощущает комфорт в пораженной зоне и во всем теле, пораженная зона «утопает» (погружается) в позицию релиза. При бимануальном захвате во время лечения появляется ощущение «расплавления» тканей между кистями. Желательно немного варьировать позицией: немного менять угол, немного ротируя одну часть двигательного сегмента в ту или иную сторону, смещая одну подвижную часть относительно другой в сторону и т.д. Экспериментирование с различными позициями релиза выполняется до тех пор, пока не будет найдена оптимальная (обычно в сторону наибольшей свободы движений). Можно пользоваться методом опроса пациента о наибольшем комфорте при выполнении движения или можно получить информацию путем наблюдения, как тело пациента отвечает на позицию релиза, какой позиции он сопротивляется и какая позиция допускает больший объем движений и дыхания, какая позиция «поддерживается» всем телом пациента и расслабляет тело и т.д. Некоторые пациенты не могут указать, какое действие врача является для них наиболее комфортным. В этом случае выполняется поиск направления наиболее свободного и относительно большего (большего объема) движения. Обычно обнаруживается, что позиция релиза это одна из тех, которые усиливают эксцентрическое положение или дисбаланс плечевого сустава.
4. Для инициации функциональных движений после определения позиции релиза выполняется легкая компрессия по направлению к индикаторной точке или вовнутрь сустава или в виде сближения кистей рук при бимануальном захвате. При сопротивлении пациента компрессии она уменьшается.
5. Для лечения выполняется позиционирование (удержание достигнутой позиции) обычно 10-60 сек., до ощущения внезапного полного расслабления лечащихся тканей, с ощущение освобождения (релиз) в индикаторной точке, суставе или между руками. В процессе выполнения позиционирования могут появиться спонтанные пассивные движения как бы увлекающие подвижные части, на которые воздействует врач, несколько в сторону от первоначальной позиции релиза. Такое явление сродни локальному прослушиванию и врач ни в коем случае не должен препятствовать такому движению, а, наоборот, должен следовать за таким движением и поддерживать его и даже увеличивать его на один маленький «шаг», сохраняя постоянную легкую компрессию до появления нового спонтанного пассивного движения. Критерием правильности приема является постоянное ощущение расслабления в индикаторной точке, в суставе или между руками.
6. После лечения проводится повторная перепроверка первичных индикаторов дисбаланса или напряжения (ограничение движения или болезненные зоны) и определяются наступившие изменения. Если после перепроверки эти показатели не изменились, то выполняется такое же лечение в примыкающих зонах и затем повторное лечение в основной зоне. Слишком длительное лечение методом позиционного релиза как пораженной зоны, так и вообще этим методом во время одного или нескольких сеансов приводит к возобновлению дискомфорта.
7. После лечения пораженной зоны необходимо интегрировать наступившие изменения в общий баланс тела. Самым легким путем для этого является выполнение мягких движений зоны плечевого сустава, с постепенным распространением этих движений на окружающие зоны.
Примечание: функциональные техники отличаются высокой эффективностью, особенно для лечения мягкотканнного функционального блока. Прием предпочтительнее выполнять в положении лежа на спине, хотя выполнение приема возможно без затруднений в положении лежа на животе, на боку или сидя. Если плечевой сустав имеет выраженное ограничение движения для выполнения стандартных позиций релиза, необходимо начинать выполнение приема при различных углах компрессии в плечевой сустав, при рукой прижатой к торсу пациента. Такой подход часто «освобождает» достаточно движения в плечевом суставе для использования более общих позиций релиза. Лечение сустава необходимо подкреплять мягкими домашними упражнениями. Иногда имеется взаимосвязь: плечевой сустав – противоположный тазобедренный сустав. В таком случае релиз таза помогает в релаксации плеча.
Плечевой сустав – Мобилизация смещением головки плечевой кости в вентро-дорсальном и дорсо-вентральном направлениях – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, пораженная рука несколько отведена, согнута в локтевом суставе, предплечье располагается на животе, дистальная часть плеча располагается на сложенном в несколько слоев полотенце. Врач: стоит сбоку на уровне плечевого пояса, лицом к пациенту. Обеими кистями захватывает головку плечевой кости, большие пальцы располагаются на задней поверхности, остальные пальцы – на передней. Выполнение: выполняется мобилизация смещением головки плечевой кости в вентродорсальном и дорсовентральном направлениях.
Плечевой сустав - Мобилизация смещением головки плечевой кости в вентро-дорсальном направлении - положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: стоит сбоку, между туловищем и плечом пациента, одной рукой поддерживая пациента под локоть снизу, основание ладони другой руки опирается на головку плечевого сустава. Под проксимальную часть плечевого сустава подкладывается плотный валик. Выполнение: врач оказывает ритмичное надавливание на головку плечевой кости в направлении кушетки, одновременно поддерживая пациента под локоть. Примечание: этот прием можно проводить в исходном положении пациента лежа на животе.
Плечевой сустав – Мобилизация смещением головки плечевой кости в вентр-одорсальном и дорсо-вентральном направлениях – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, рука несколько отведена. Врач: стоит сбоку пациента, лицом краниально. Одноименная рука захватывает проксимальную часть плеча с внутренней стороны. Другая рука стабилизирует локоть с наружной стороны. Выполнение: выполняется вентро-дорсальное и дорсо-вентральное смещение головки плечевой кости при фиксации локтя.
Плечевой сустав – Мобилизация в продольной тракции и мобилизация встряхиванием – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Пораженная рука располагается вдоль туловища. Плечо пациента может быть фиксировано ремнем, который обхватывает подмышечную ямку пациента и верхний ближний к пациенту край кушетки. Врач: стоит сбоку на уровне таза пациента, лицом краниально. Захватывает руку пациента за запястье и локтевой сустав или захватывает обеими кистями дистальную часть предплечья. При отсутствии фиксирующего ремня, фиксация плечевого сустава может быть осуществлена при помощи стопы одноименной ноги, помещенной в подмышечную впадину пациента для создания опоры. Выполнение: Мобилизация ритмичной тракцией. Врач выполняет мобилизацию плечевого сустава тракцией руки в каудальном направлении при помощи отклонения своего туловища. Мобилизация встряхиванием. Врач оттягивает руку пациента в каудо-латеральном направлении и ритмично встряхивает ее, несколько изменяя положение вытянутой руки пациента. Выполняется 5-6 с. После небольшой паузы врач повторяет прием. Примечание: применение фиксации плечевого сустава, например, фиксирующем ремнем значительно повышает эффективность лечения суставного функционального блока плечевого сустава. В тоже время, фиксация плечевого сустава стопой повышает риск травмы. Без применения дополнительной фиксации достаточно сложно сфокусировать тракционное усилие непосредственно на плечевом суставе, особенно у гипермобильных пациентов. В таком случае тракционное усилие может передаваться на весь плечевой пояс и даже вызывать смещение шейного отдела.
Плечевой сустав – Мобилизация в тракции – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: сидит на кушетке на уровне нижнегрудного отдела спиной к пациенту между туловищем и пораженной рукой пациента. Кистью каудальной руки врач захватывает нижнюю часть предплечья. Кисть краниальной руки фиксирует проксимальную часть плечевого сустава. Выполнение: Отклоняя свое туловище к ножному краю кушетки, врач производит тракцию в плечевом суставе.
Плечевой сустав – Мобилизация головки плечевой кости в вентро-дорсальном, дорсо-вентральном, краниальном и каудальном направлениях – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, пораженная рука отведена до 45 градусов. Врач: стоит сбоку, лицом к пациенту. Одноименная рука опирается в проксимальную часть плеча с внутренней стороны. Другая рука фиксирует локоть пациента с наружной стороны. Выполнение: смещение головки плечевой кости в вентро-дорсальном, дорсо-вентральном, краниальном и каудально направлениях.
Плечевой сустав – Мобилизация смещением головки плечевой кости в каудальном направлении – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, рука отведена до 90 градусов. Врач: стоит или сидит на уровне плечевого пояса. Одноименная рука фиксирует локоть с каудальной стороны. Другая рука радиальным краем кисти надавливает в каудальном направлении на головку плечевой кости. Выполнение: выполняется смещение головки плечевой кости в каудальном направлении с одновременной фиксацией локтя в прежнем положении.
Плечевой сустав – Мобилизация «игрой сустава» в вентральном направлении и наружной ротации – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, выпрямленная рука отведена до 90 градусов. Врач: сидит между туловищем и отведенной рукой пациента. Одноименная рука захватывает снизу проксимальную часть плеча. Другая рука захватывает предплечье пациента для стабилизации руки пациента. Выполнение: врач ротирует наружу и смещает в вентральном (от кушетки) направлении проксимальную часть плеча.
Плечевой сустав – Мобилизация в тракции в отведении – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, рука отведена до максимума. Врач: сидит у головы пациента, лицом каудально. Одноименная рука основанием ладони нажимом в медиальном направлении фиксирует латеральный край лопатки. Другая рука захватывает локоть снизу. Выполнение: выполняется мобилизация в тракции по оси плеча с одновременной фиксацией латерального края лопатки.
Плечевой сустав – Тракционная мобилизация в наружной или внутренней ротации – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Пораженная рука согнута в локтевом суставе и отведена до 90 градусов (параллельна плоскости пола). Для выполнения тракционной мобилизации во внутренней ротации предплечье располагается в каудальном направлении, вдоль туловища (внутренняя ротация плеча). Врач стоит у головы пациента, лицом каудально. Одноименная рука захватывает запястье пораженной руки. Другая рука упирается радиальным краем кисти в локтевой сгиб, предплечье располагается вдоль плеча пациента. Для выполнения тракционной мобилизации в наружной ротации предплечье ориентрировано в краниальном направлении, кисть расположена на уровне или выше головы (наружная ротация плеча). Врач стоит на стороне поражения между туловищем и отведенной рукой пациента, лицом краниально. Одноименная рука радиальным краем кисти (между большим и указательным пальцами) упирается в локтевой сгиб, предплечье параллельно плоскости пола, локоть упирается в лопатку, предупреждая ее смещение. Другая рука захватывает запястье отведенной руки пациента. Выполнение: врач надавливает на локтевой сгиб в латеральном направлении, выполняя тракцию плеча, затем несколько приводит предплечье в сторону туловища пациента, усиливая тракцию, а затем оказывает надавливание в сторону пола, приводя плечо во внутреннюю или наружную ротацию на фоне сохраняющейся тракции плеча по оси. Примечание: одновременным действием обоих рычагов головка плечевой кости вытягивается из гленоидальной полости (суставной ямки лопатки). Прием оказывает выраженное мобилизующее действие в случае правильного исходного положения для выполнения приема. Для усиления действия приема могут устанавливаться различные степени флексии, экстензии, абдукции и ротации плеча. Прием является зеркальным отражением сходного приема, выполняемого лежа на животе, однако в этом случае тракционное усилие более выраженное, так как лопатка выключается из движения, и в тоже самое время применяется более выраженная тракция и ротация. Прием не применяется при дисфункциях локтевого сустава.
Плечевой сустав – Тракционная мобилизация с ротацией – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, пораженная выпрямленная рука отведена до 90 градусов. Врач: стоит или сидит сбоку на уровне грудного отдела пациента. Одноименная рука кистью захватывает проксимальную часть плеча, другая рука кистью захватывает дистальную часть предплечья. Выполнение: врач выполняет тракцию по оси плеча и выполняет наружную или внутреннюю ротацию плеча.
Плечевой сустав – Мобилизация в тракции – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, пораженная рука отведена в сторону. Врач: стоит сбоку между туловищем и отведенной рукой пациента, лицом к пациенту. Каудальная рука снизу основанием упирается в латеральный край лопатки. Краниальная рука захватывает руку пациента в области локтя, и прижимает дистальную часть предплечья к туловищу врача. Выполнение: врач выполняет одновременные наружную ротацию, отведение (при возможности и больше 90 градусов) и тракцию плеча при одновременной фиксации наружного края лопатки. Примечание: фиксация лопатки важна, чтобы ограничить движение плечевого сустава и предотвращать движение верхнего плечевого пояса. Прием очень эффективен для лечения при адгезиях в нижней капсулярной области. Однако при остром заболевании большой объем отведения плеча выполнить проблематично.
Плечевой сустав – Мобилизация в наружной ротации – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, пораженная рука согнута в локтевом суставе, плечо отведено до 90 градусов и ротировано наружу (кисть располагается на уровне головы пациента). Врач: стоит сбоку на стороне поражения между туловищем и отведенной рукой пациента, лицом краниально. Одноименная рука кистью подкладывается под заднюю поверхность плечевого сустава пациента. Другая рука кистью нажимает на дистальную часть предплечья отведенной руки пациента. Выполнение: одновременным нажимом на предплечье отведенной руки пациента и приподниманием задней поверхности плечевого сустава от кушетки выполняется наружная ротация плеча. Примечание: для нахождения оптимального положения для выполнения приема, следует изменять степень отведения плеча. Рычаг мобилизации длинный и оказывает сильное действие, поэтом должен применяться с большой осторожностью. При суставной нестабильности прием противопоказан.
Плечевой сустав – Мобилизация вибрацией – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, рука отведена от 45 до 90 градусов, и ротирована наружу таким образом, что предплечье перпендикулярно к плоскости кушетки. Врач: стоит сбоку. Поддерживает на весу руку пациента захватом одной руки за кисть и запястье. Выполнение: врач удерживает руку пациента и производит вибрирующее движение руки пациента в приведении, отведении, наружной и внутренней ротации, а также в их комбинациях. Примечание: ритм вибраций индивидуален для каждого пациента и составляет примерно 50-100 вибраций в минуту. Однако оптимальным является такой ритм, который менее всего затрудняет врача.
Плечевой сустав - Мобилизация «игрой сустава» и давлением – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, рука согнутая в локтевом суставе, поднята вверх (на рис плечо вдоль оси туловища, рука согнута в локте). Врач: стоит со стороны головы, ладонь одноименно руки кладет на локтевой сустав, а другой рукой захватывает плечевой сустав. Выполнение: врач с усилием двигает вверх-вниз плечевой сустав, одновременно надавливая на локоть в направлении плечевого сустава. Мобилизация проводится многократно до исчезновения хруста в суставе.
Плечевой сустав – Мобилизация сустава в горизонтальном отведении – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине у края кушетки. Плечо отведено и локоть согнут до 90 градусов, предплечье расположено в вертикальном положении и опирается на локтевую ямку и предплечье одноименной руки врача. Врач: стоит сбоку головы пациента, лицом каудально. Одноименная рука радиальным краем кисти упирается сверху в локтевой сгиб пораженной руки пациента, предплечье поддерживает предплечье пациента в вертикальном положении. Другая рука подложена под плечевой сустав пациента и стабилизирует его. Выполнение: надавливанием на локоть сверху (в направлении пола) и стабилизируя плечевой сустав снизу, врач выполняет мобилизацию плечевого сустава в горизонтальном отведении.
Плечевой сустав – Мобилизация тракцией с вибрацией – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: стоит сбоку пациента, лицом каудально. Прижимает запястье пациента разноименной кистью к одноименному плечу. Одноименная рука предплечьем прижимает руку пациента к туловищу врача, пальцы этой руки расположены на задней поверхности плечевого сустава пациента и фиксирует головку плечевой кости. Выполнение: врач осуществляет мягкую тракцию плеча с вибрацией по оси при помощи отклонения своего туловища. Движение тракции может усиливаться легким резким усилением тракции. Пальцами, расположенными в области сустава, врач контролирует расширение субакромиального пространства. Примечание: прием эффективен при легких воспалениях, так как мягкая вибрация способствует «обмену жидкостей». Для лучшего выполнения приема может варьироваться ротация, отведение и флексия плеча.
Плечевой сустав – Мобилизация в вентро-дорсальном и дорсо-вентральном направлениях – положении лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Пораженная рука находится в положении максимальной флексии. Врач: стоит у головы пациента, лицом каудально. Захватывает обеими кистями проксимальную часть плеча (большими пальцами кверху). Выполнение: врач выполняет мобилизацию смещением проксимальной части плечевой кости в дорсо-вентральном и вентро-дорсальном направлениях.
Плечевой сустав – Мобилизация во флексии – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: стоит на стороне поражения, лицом краниально. Одноименная рука пальцами фиксирует акромион и ключицу нажимом в каудальном направлении и в сторону кушетки. Другая рука захватывает предплечье пациента. Выполнение: врач поднимает выпрямленную руку пациента вверх за голову до чувства сопротивления и производит пружинящие движения мобилизации. Примечание: прием применяется, если требуется выключить ключицу из движения плеча. Затруднение при выполнении приема возникает у пациентов с выраженным кифозом грудного отдела, из-за сильного укорочения тканей передней части плечевого пояса. Движение флексии (запрокидывания) плеча может дополняться различными степенями ротации и абдукции для лучшего воздействия на плечевой сустав.
Плечевой сустав – Мобилизация в дорсальном направлении – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Пораженная рука согнута в плечевом суставе до 90 градусов, и максимально согнута в локтевом суставе, кисть расположена на одноименном надплечье, локоть опирается на грудную клетку врача. Врач: стоит на уровне грудной клетки пациента, лицом краниально, поддерживает грудной клеткой плечо пациента в вертикальном положении. Обеими кистями обхватывает проксимальную область плеча. Выполнение: врач выполняет смещение головки плечевой кости в суставной впадине в дорсальном направлении (в направлении пола).
Плечевой сустав – Мобилизация в горизонтальном приведении – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Плеча и локоть согнуты до 90 градусов, предплечье располагается поперек туловища пациента и опирается на предплечье врача. Врач: стоит у головы пациента, лицом каудально. Одноименная рука нажимом в медиальном направлении фиксирует основанием ладони латеральный край лопатки. Другая рука поддерживает предплечьем предплечье пациента и захватывает локоть пациента. Выполнение: выполняется мобилизация сустава смещением плеча в горизонтальном приведении
Плечевой сустав – Мобилизация в горизонтальном приведении и внутренней ротации – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Пораженная рука ротирована во внутрь, согнута в локте (предплечье расположено в каудальном направлении) и согнута в плечевом суставе (локоть обращен вертикально вверх к потолку). Врач: стоит с противоположной стороны, лицом к пациенту. Каудальная рука обхватывает локтевой сустав пациента снаружи, краниальная рука радиальным краем кисти упирается с внутренней стороны плечевого сустава.
Плечевой сустав – Мобилизация в дистракции – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Первый вариант. Пораженная рука расположена вдоль туловища. Второй вариант. Рука отведена на 45 градусов. Третий вариант. Пораженная рука согнута в плечевом суставе до 90 градусов, и максимально согнута в локтевом суставе, кисть расположена на одноименном надплечье. Врач: стоит или сидит сбоку. Одноименная рука обхватывает проксимальную область плеча с медиальной стороны. Другая рука обхватывает дистальную область плеча с латеральной стороны. Выполнение: врач выполняет дистракцию плечевого при помощи надавливания на проксимальную часть плеча изнутри (в медио-латеральном направлении) с одновременной фиксацией дистальной части плеча снаружи.
Мобилизация плечевого сустава тягой в боковом направлении – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, туловище пациента фиксировано ремнями. Врач: стоит сбоку и использует специальный пояс в который продеты (которые опоясывает) проксимальная часть плеча и туловище пациента (одна сторона которого поддерживает руку пациента (ближе к плечевому сустава), а вторая сторона опоясывает туловище врача). Одна рука врача поддерживает локоть пациента, а другая находится на ремне (на проксимальной части плеча). Выполнение: врач осуществляет согласованные действия руками и туловищем. В области плечевого сустава врач осуществляет тягу поясом и рукой, одновременно поддерживая локоть пациента. Примечание: применение фиксации плечевого сустава, например, фиксирующем ремнем значительно повышает эффективность лечения суставного функционального блока плечевого сустава. Прием оказывает мощное дистракционное воздействие и не должен применяться при слабости костной ткани. Без применения дополнительной фиксации достаточно сложно сфокусировать тракционное усилие непосредственно на плечевом суставе, особенно у гипермобильных пациентов. В таком случае тракционное усилие может передаваться на весь плечевой пояс и даже вызывать смещение шейного отдела.
Плечевой сустав – Мобилизация в тракции и каудо-краниальном смещении плечевого сустава по Сыромятникову А.Е. – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, пораженная рука выпрямлена и отведена примерно до 45 градусов. Врач: Стоит на стороне поражения между туловищем и пораженной рукой пациента. Одноименная рука фиксирует проксимальную часть плечевого сустава в дорсальном (в направлении к кушетке) или дорсомедиальном направлении. Другая рука прижимает предплечье пораженной руки пациента к туловищу врача. Верхняя часть бедра или область таза упирается в подмышечную ямку. Выполнение: врач выполняет латеро-каудальную тракцию плеча при помощи одновременной ротации своего таза в сторону от пациента и смещения таза в краниальном направлении и фиксации проксимальной части сустава. Примечание: прием отличается высокой эффективностью.

было бы здОрово разбить текст на более мелкие разделы и в начале каждого раздела выделить жирно ключевые слова или даже предложения для более легкой навигации по тексту. Например
Лечение частной патологии плечевого сустава с использованием физических упражнений. При патологии плечевого сустава обычно отмечаются три патологии – синдром «замороженного плеча», патология манжеты ротаторов и пердние дислокации головки плечевой кости.
Синдром «замороженного плеча». Для пациентов с проблемами плечевого сустава, в коне.....

Не учите рыб плавать, птиц летать, остеопатов ставить диагноз, сварщиков правильно делать сварку и не ходите со своим уставом и клонами на форум Массаж.Ру

Лечение плечевого сустава в положении лежа на животе.
Плечевой сустав – Мобилизация в тракции – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе. Рука на стороне поражения отведена до 90 градусов и фиксируется между бедрами врача. Голова ротирована в сторону от поражения. Врач: стоит сбоку, на стороне поражения. Фиксирует дистальную часть плеча пациента между своими бедрами. Кисти обеих рук обхватывают дистальную часть плечевого сустава, большие пальцы расположены сверху. Выполнение: врач отводит колени кзади, вызывая тракцию плечевого сустава, с одновременным смещением дистальной части плечевого сустава в стороны и вверх-вниз. Примечание: для выполнения приема необходима более низкая кушетка, чтобы рука пациента могла удерживаться в горизонтальном положении. Если пациент не может лежать на животе, прием не применяется если пациент не может лежать на животе.
Плечевой сустав – Мобилизация в тракции – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе. Рука на стороне поражения согнута в локтевом суставе и отведена до 90 градусов, предплечье направлено в краниальном направлении вдоль плоскости туловища (наружная ротация плеча). Врач: стоит на стороне поражения между туловищем и отведенной рукой пациента, лицом краниально. Ближняя к пациенту рука радиальным краем кисти (между большим и указательным пальцами) упирается в локтевой сгиб, предплечье параллельно плоскости пола (вдоль плеча пациента), локоть упирается в лопатку, предупреждая ее смещение. Другая рука захватывает запястье отведенной руки пациента. Выполнение: врач надавливает на локтевой сгиб отведенной руки пациента в сторону от пациента параллельно плоскости пола, выполняя тракцию плеча. Одновременно или после этого другая рука смещает предплечье пациента в сторону головы или кверху (от пола), усиливая наружную ротацию плеча. Примечание: одновременным действием обоих рычагов головка плечевой кости вытягивается из гленоидальной полости (суставной ямки лопатки). Для усиления действия приема могут устанавливаться различные степени экстензии, абдукции и наружной ротации плеча.
Плечевой сустав – Мобилизация во внутренней ротации – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе. Рука на стороне поражения согнута в локтевом суставе и отведена до 90 градусов, предплечье направлено в каудальном направлении вдоль плоскости туловища (внутренняя ротация плеча). Врач: стоит у головы пациента, лицом каудально. Одноименная рука радиальным краем кисти (между большим и указательным пальцами) упирается в локтевой сгиб, предплечье параллельно плоскости пола (вдоль плеча пациента), локоть упирается или надавливает сверху на лопатку, предупреждая ее смещение. Другая рука захватывает снизу запястье. Выполнение: врач надавливает на локтевой сгиб отведенной руки пациента в сторону от пациента параллельно плоскости пола, выполняя тракцию плеча. Одновременно или после этого другая рука смещает предплечье пациента в сторону спины пациента или кверху (от пола), усиливая внутреннюю ротацию плеча. Примечание: одновременным действием обоих рычагов головка плечевой кости вытягивается из гленоидальной полости (суставной ямки лопатки). Для усиления действия приема могут устанавливаться различные степени экстензии, абдукции и внутренней ротации плеча.
Плечевой сустав – Мобилизация в дорсо-вентральном смещении – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе. Рука отведена до 90 градусов или выше, плечо параллельно плоскости пола, предплечье располагается на предплечье одноименной руки врача. Врач: стоит на стороне поражения. Одноименной рукой подхватывает снизу руку пациента: кисть – локоть, предплечье – предплечье пациента. Другая рука располагается кистью на задней поверхности плечевого сустава. Выполнение: врач выполняет тракцию пораженной руки по оси плеча и одновременно надавливает на плечевой сустав сверху. Примечание: под переднюю поверхность плечевого сустава желательно подложить маленькую подушечку для ограничении возможного избыточного движения дорсо-вентрального смещения плечевого сустава.
Плечевой сустав – Мобилизация тракцией во флексии – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе, пораженная рука свешивается с кушетки (флексия плеча), предплечье свешивается между коленями врача. Врач: сидит сбоку пациента на уровне грудной клетки, лицом краниально. Обеими кистями обхватывает дистальную часть плеча. Выполнение: выполняется мобилизация тракцией по оси плеча в направлении к полу или выполняется мобилизация тракцией с одновременной наружной и внутренней ротацией плеча.
Плечевой сустав – Мобилизация тракцией во флексии со смещением – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе, пораженная рука свешивается с кушетки (флексия плеча), предплечье свешивается между коленями врача. Врач: сидит сбоку пациента на уровне грудной клетки, лицом краниально. Обеими кистями обхватывает дистальную часть плеча. Выполнение: выполняется мобилизация тракцией по оси плеча в направлении к полу с одновременным латеральным (или в других направлениях) смещением плеча в суставной впадине.
Плечевой сустав – Мобилизация тракцией во флексии – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе, пораженная рука свешивается с кушетки (флексия плеча). Врач: сидит у головы пациента, лицом каудально. Одноименной рукой пальцами нажимом в медиальном направлении фиксирует латеральный край лопатки. Другая рука захватывает плечо над локтем. Выполнение: выполняется мобилизация тракцией плеча по направлению к полу с одновременной фиксацией латерального края лопатки.
Плечевой сустав – Мобилизация сустава в горизонтальном отведении (горизонтальной экстензии) – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе у края кушетки. Плечо отведено и локоть согнут до 90 градусов, предплечье свисает к полу. Врач: стоит сбоку головы пациента, лицом каудально. Одноименная рука кистью захватывает локтевую ямку отведенной руки. Другая рука нажимом сверху фиксирует проксимальную часть плечевого сустава и стабилизирует его. Выполнение: подъемом локтя снизу (в направлении от пола) и стабилизируя плечевой сустав сверху, врач выполняет мобилизацию плечевого сустава в горизонтальном отведении.
Плечевой сустав - Мобилизация плечевого сустава в ротации, абдукция, тракции и флексии – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе, подбородок развернут в противоположную мобилизации сторону. Врач: стоит сбоку на стороне поражения, лицом краниально. Одноименной рукой захватывает локтевой сустав пациента, другую руку плашмя располагает на лопатке. Выполнение: в таком положении врач проводит как простые движения в направлении ротации, абдукции, так и сложные движения одновременно ротируя сустав и выполняя флексию и тракцию, возможно выполнение круговых движений плеча с элементами всех возможных вариантов. Комбинации движений могут быть различны, учитывая, что мобилизацию следует проводить в таких объемах, чтобы разработать блокированный сустав. Примечание: прием является комбинацией из многих приемов, обычно приводимых для лечения плечевого сустава
Плечевой сустав - Ритмическая мобилизация плечевого сустава вентральным смещением латерального угла лопатки против головки плеча (мобилизация «суставной игрой») – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе на краю кушетки, рука свисает с края кушетки. Врач: стоит сбоку на стороне поражения, лицом краниально, или стоит с противоположной стороны, лицом к пациенту. Укладывает головку плеча пациента на кулак кисти одной руки (дальней при первом варианте расположения врача и каудальная при втором варианте расположения врача), плечо пациента – на свое предплечье, лежащее на кушетке так, что согнутое под прямым углом в локтевом суставе предплечье пациента остается свободным (для фиксации дистального отдела плечевого сустава снизу). Другая рука располагается на лопатке сверху или обхватывает плечевой сустав, пальцами краниально (для фиксации проксимального отдела плечевого сустава сверху). Выполнение: выполняется преднапряжение и последующая медленная повторяющаяся ритмическая мобилизация в дорсо-вентральном направлении при помощи встречного движения рук для смещения суставной ямки лопатки вентрально против головки плеча, что увеличивает резерв движения в передней части плечевого сустава. Примечание: похожий прием выполняется в положении пациента лежа на спине.
Плечевой сустав – Мобилизация плечевого сустава в экстензии и захвате «замком» комбинированными движениями – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе, подбородок повер¬нут в противоположную сто¬рону манипуляций, рука согнута в локте, плечо экстензировано. Врач: стоит сбоку на стороне поражения, лицом к пациенту. Захватывает плечевой сустав пациента комбинированным захватом в «замок»: каудальная рука внутренней поверхно¬стью предплечья придавливает заднюю поверхность плечевого сустава сверху, кисть полностью охватывает плечевой сустав и фиксирует его с краниальной стороны. Краниальная рука проходит через локтевую ямку (между предплечьем и плечом пациента) и кистью захватывает собст¬венное предплечье в верхней его трети. Выполнение: выполняются следующие движения: а) тракция сустава смещением локтевого сгиба пациента вверх (к потолку), б) компрес¬сия плечевого сустава корпусом с одно¬временной вибрацией рук врача, в) компрес¬сия плечевого сустава корпусом с одно¬временной ротаций плеча пациента.
Плечевой сустав – Мобилизация плечевого сустава в горизонтальной экстензии комбинированными движениями – положение лежа на животе. Пациент: лежит на кушетке, лицом вниз, подбородок по средней линии, локти согнуты, плечи максимально экстензированы. Врач: стоит сбоку, захватывает кистями локтевые суставы пациента снаружи. Выполнение: врач проводит растяжение капсулы плечевого сустава при помощи сведения локтевых суставов, с одновременными или последующими тракцией, компрессией, ротацией или вибрацией плеч пациента, а также комбинациями этих движений.
Плечевой сустав – Мобилизация в вентро-латеральном смещении головки плечевой кости в положении горизонтальной экстензии – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе. Пораженная рука максимально согнута в локтевом суставе, плечо располагается в максимальной экстензии. Врач: стоит с противоположной стороны, лицом к пациенту. Каудальная рука надавливает снаружи на локоть пациента (в направлении к врачу), краниальная рука радиальным краем кисти упирается в суставную щель плечевого сустава сзади. Примечание: в зависимости от целей лечения можно акцентировать усилие на латеральном или дорзо-вентральном надавливании.
Плечевой сустав – Мобилизация плечевого сустава в горизонтальной экстензии комбинированными движениями – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе, голова ротирована в сторону от поражения, рука максимально согнута в локтевом суставе, плечо располагается в максимальной экстензии. Врач: стоит на стороне поражения сбоку на уровне грудной клетки пациента, лицом к пациенту. Краниальная рука располагается на наружной стороне локтя пациента, каудальная рука ладонью располагается на лопатке. Выполнение: выполняется смещение локтевого сустава в сторону спины пациента с дальнейшими тракцией, экстензией, флексией, аддукцией, абдукцией и ротацией плеча, а также их комбинациями, в том числе и циркумдукциями (круговыми движениями).
Плечевой сустав – Манипуляция во внутренней ротации по Сыромятникову А.Е. – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе, полусогнутые руки расположены вдоль туловища наружной поверхностью на кушетке. Врач: стоит с противоположной стороны на уровне грудного отдела пациента. Каудальная рука упирается во внутреннюю поверхность дистальной части плеча. Краниальная рука ладонью располагается на лопатке. Выполнение: врач смещает лопатку к себе и одновременно надавливает на внутренную поверхность плеча в направлении от себя и в направлении к кушетке (внутренняя ротация) до преднапряжения и затем выполняет манипуляционный толчок. Примечание: достаточно сложно обеспечить выполнение преднапряжения при выполнении приема. В этом случае врач производит несколько движений, имитирующих выполнение приема, до ограничения движения, одно из которых заканчивается манипуляционным толчком.
Лечение плечевого сустава в положении лежа на боку.
Плечевой сустав – Мобилизация в тракции – положение лежа на боку. Пациент: лежит на боку, голова расположена на подушке. Верхняя рука согнута в плечевом суставе и опирается локтем на предплечье, а кистью на кисть врача. Врач: стоит за пациентом на уровне грудного отдела, лицом к пациенту. Каудальная рука поддерживает снизу согнутую руку пациента, дополнительная фиксация создается упором пальцев врача в ладонь пациента, что приводит к некоторому разгибанию лучезапястного сустава. Краниальная рука устанавливается основанием ладони непосредственно ниже акромиона, чтобы направлять тракционное усилие точно на плечевой сустав, пальцы расположены каудально. Выполнение: выполняется тракция плечевого сустава при помощи отклонения туловища врача каудально или нажима на плечевой сустав или при помощи попеременного усилия одной или другой руки. Примечание: тракция может усиливаться и быть направлена на определенные области суставной капсулы при помощи варьирования отведения, ротации, флексии или экстензии плеча. С данным тракционным движением хорошо сочетается выполнение одновременного ротирующего движения плеча. Прием не применяется при наличии дисфункции в локтевом или лучезапястном суставе.
Плечевой сустав – Мобилизация в тракции – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку, верхняя рука согнута в локтевом суставе. Врач: стоит за пациентом на уровне грудной клетки, лицом краниально. Одноименная рука проходит спереди плеча пациента, другая рука проходит сзади. Обе кисти сцепляются в «замок» и располагаются непосредственно ниже акромиона. Выполнение: врач выполняет тракционное усилие в каудальном направлении. Примечание: при изменении ротации плеча возможно воздействие на разные области суставной капсулы. Прием применяется, если необходимо избегать применения усилия на область локтя или запястья для создания рычага.
Плечевой сустав – Мобилизация в наружной ротации – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку, верхняя рука согнута в локтевом суставе и запястьем опирается на проксимальную часть предплечья краниальной руки врача, локоть этой руки может поддерживаться каудальной рукой врача. Врач: стоит перед пациентом. Краниальная рука основанием ладони фиксирует ключицу и акромион и пальцами охватывает плечевой сустав либо кистью расположена на плечевом суставе, а пальцами фиксирует лопатку. На проксимальную часть предплечья этой руки опирается запястье верхней руки пациента. Каудальная рука: а) кистью расположена на локтевом суставе пациента сверху или б) локтем расположена на локтевом, а кистью на плечевом суставах, предплечье расположено сверху плеча пациента, или в) локтем расположена на локтевом суставе, кисть фиксирует сверху кисть пациента на предплечье краниальной руки врача. Выполнение: врач выполняет приведение локтя пациента нажимом своего локтя сверху, предплечье краниальной руки врача является осью вращения для движения верхней руки пациента. Примечание: нажим на локоть пациента по направлению к кушетке вызывается наклоном тела врача. Чем больше исходная флексия плеча пациента, тем более выраженная ротация плеча при выполнении приема. Прием вызывает сильнейшую рычаговую мобилизацию плечевого сустава. Поэтому при подозрении ослабления структуры костей такой сильный рычаг, приложенный к плечевой кости, не применяется.
Плечевой сустав – Мобилизация во внутренней ротации – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку. Верхняя рука предплечьем заведена за спину. Врач: стоит перед пациентом. Краниальная рука расположена кистью на плечевом суставе и пальцами фиксирует лопатку от смещения. Каудальная рука расположена на локте верхней руки пациента. Выполнение: врач смещает локоть заведенной за спину верхней руки пациента к себе, одновременно фиксируя лопатку от смещения. Примечание: прием оказывает достаточно выраженное действие. При выраженном ограничении движения прием не получается. Желательно одновременно применять элемент тракции при выполнении приема.
Плечевой сустав – Мобилизация внутренней ротации – положение лежа на боку. Пациент: лежит на боку. Верхняя рука заведена за спину и располагается тылом кисти на задней поверхности нижних ребер верхней половины грудной клетки (абдукция плеча). Врач: стоит перед пациентом на уровне животе, лицом к пациенту. Краниальная рука фиксирует сверху плечевой сустав (ладонью), лопатку (пальцами) и ключицу (большим пальцем) или располагается на головке плечевой кости. Каудальная рука располагается на задней поверхности локтя пациента. Выполнение: выполняется однонаправленное смещение локтя к врачу при фиксации плечевого сустава и лопатки или разнонаправленное смещение локтя к врачу, а головки плечевой кости от врача.
Плечевой сустав – Мобилизация во внутренней ротации – положение лежа на боку. Пациент: лежит на боку. Верхняя рука заведена за спину и располагается тылом кисти на задней поверхности нижних ребер верхней половины грудной клетки (абдукция плеча). Врач: стоит сзади пациента на уровне плечевого пояса, лицом к пациенту. Краниальная рука ладонью расположена на передней поверхности плечевого сустава. Эта рука прижимает плечевой сустав к телу врача для фиксации лопатки. Каудальная рука располагается на задней поверхности локтевого сустава согнутой верхней руки пациента. Выполнение: врач надавливает каудальной рукой на заднюю поверхность локтевого сустава в вентральном направлении (от себя) при фиксации плечевого сустава краниальной рукой. Примечание: можно добавлять элемент тракции к движению внутренней ротации.
Плечевой сустав, надостная мышца – «Массаж-Помпа» - положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку, верхняя рука согнута в локтевом суставе и располагается на руке врача. Врач: стоит за спиной пациента на уровне его грудной клетки, лицом к пациенту. Одноименная рука поддерживает снизу согнутую руку пациента. Другая рука фиксирует надплечье пациента надавливанием в каудальном направлении. Выполнение: врач выполняет отведение и приведение руки пациента при жесткой фиксации надплечья пациента.
Плечевой сустав, надостная мышца – Мобилизация в тракции – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку, верхняя рука согнута в локтевом суставе и заведена за поясницу. Врач: стоит за спиной пациента на уровне его грудной клетки, лицом краниально. Одноименная рука располагается между туловищем и предплечьем пациента, кисть захватывает локоть, предплечье фиксирует предплечье пациента. Другая рука расположена кистью в подмышечной ямке пораженной руке. Выполнение: врач выполняет приведение с экстензией плеча, используя кисть, подложенную в подмышечной ямке, как точку опоры. В результате появляется дистракционное движение в плечевом суставе.
Плечевой сустав – Мобилизация растяжением повторяющимися движениями и антигравитационная аутомобилизация положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку. Отводит верхнюю пораженную руку в сторону. Выполнение: пациент выполняет мобилизационную релаксацию проводя 10-15 медленных ритмичных движений в направлении пола. Для проведения антригравитационной релаксации рука свешивается в течении 20 с, затем перерыв 30с и свешивание руки повторяется. Такой цикл повторяется 2-3 раза.
Плечевой сустав – Самостоятельная мобилизация – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровой стороне. Пораженная рука располагается на боковой поверхности тела. Пациент представляет нарисованные часы на боковой поверхности пораженного плечевого сустава. Выполнение: пациент мягко смещает (покачивает) плечевой сустав к уху (12 часов) и затем к бедру (6 часов) в пределах амплитуды движений, не вызывающей боль. Можно выполнять движения между любой парой чисел на «часах». При посещении врача, такому движению помогает врач, который при помощи пассивных движений несколько увеличивая амплитуду активных движений пациента. Однако любое усиление основных симптомов воспаления, ощущение спазма в конце движения или боли, является предупреждающим признаком того, что лечение было или является слишком энергичным.
Лечение плечевого сустава в положении сидя.
Плечевой сустав – Мобилизация кожной складкой – положение сидя. Пациент: стоит спи¬ной к врачу, руки расположены вдоль тулови¬ща. Врач: стоит сзади и несколько сбоку. Захватывает пальца¬ми кожу в складку. Выполнение: врач, перебирая пальцами, волнооб¬разно проводит складку от задней аксилярной складки плечевого сустава до пере¬дней аксиллярной складки, над проекцией суставной щели (через весь плечевой сустав).
Плечевой сустав – Мобилизация и растирающий массаж – положение сидя. Пациент: сидит у ножного или головного конца кушетки. Врач: стоит сзади и сбоку у узкого края кушетки. Захватывает одноименной рукой дистальную часть плечевого сустава, а другой рукой – проксимальную, кисти расположены близко друг к другу. Выполнение: врач выполняет мобилизацию сустава, смещая головку плечевой кости вперед-назад и вверх-вниз. Одновременно пальцами врач выполняет растирание бицепитального желоба, а большими пальцами – «манжету ротаторов». Примечание: прием применяется для лечения пациентов, которым тяжело лежать на боку. Разумеется, выполнение мобилизации смещением головки плечевой кости достаточно затруднительно. Одновременно можно применять элементы тракции, при помощи удержания пациентом в пораженной руке легкого отягощения.
Плечевой сустав – Исследование «игры суставов» и ритмическая мобилизация – положение сидя. Пациент: сидит, рука опущена вдоль туловища. Врач: стоит сбоку на стороне поражения, лицом к пациенту. Руки располагаются соответственно за задней и передней стороне плечевого сустава таким образом, что одна кисть находится на проксимальной части плечевого сустава, а другая на дистальной. Предплечья расположены перпендикулярно друг к другу и к туловищу пациента. Выполнение: Исследование «игры суставов». Врач смещает руки навстречу друг другу до преднапряжения и исследует «игру суставов» повторными движениями рук. Меняя положение рук можно исследовать весь сустав. При этом приходится менять положение рук таким образом, что проксимальная рука становится дистальной и наоборот. Мобилизация. Выполняются мягкие ритмичные повторные движения при расположении рук, в котором выявляется ограничение «игры суставов».
Плечевой сустав – Исследование «игры сустава» и мобилизация в каудальном направлении - положение сидя. Пациент: сидит, пораженная рука отведена до 90 градусов. Врач: стоит сзади и сбоку. Одноименная рука кистью поддерживает отведенную руку пациента за дистальную часть плеча или локоть снизу. Другая рука надавливает сверху: первый вариант – на проксимальную часть плечевого сустава или второй вариант – радиальным краем кисти на головку плечевой кости в каудальном направлении. Выполнение: исследование «игры сустава» или мобилизация (10-15 повторяющихся движений) при помощи смещения головки плечевой кости или проксимальной части плечевого сустава в каудальном направлении с одновременной фиксацией локтя в прежнем положении без смещения. Примечание: при надавливании на проксимальную часть сустава (чуть выше и чуть латеральнее акромиального отростка) рука может отводится приблизительно на 60 градусов.
Плечевой сустав – Мобилизация внутренней ротации – Постизометрическая релаксация – положение стоя или сидя. Пациент: стоит или сидит. Рука пациента максимально заведена за спину и располагается ладонью к врачу. Врач: стоит сзади. Одна рука фиксирует туловище пациента. Другая рука смещает предплечье заведенной руки пациента кверху, создавая положение максимально возможной внутренней ротации. Выполнение: Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения плеча. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение сустава, смещая предплечье пораженной руки кверху небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вниз, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается надавить предплечьем вниз с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вверх, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение сустава увеличивая амплитуду первоначального смещения предплечья минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении сустав фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания сустава в растянутом состоянии и без возвращения его в нейтральное положение.
Плечевой сустав – Мобилизация наружной ротации – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит. Пораженная рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и приведена к туловищу, ладонь направлена к средней линии. Врач: сзади и сбоку пациента. Одноименная рука фиксирует предплечье и область лучезапястного сустава с внутренней стороны. Другая рука стабилизирует локоть у туловища пациента, предупреждая его смещения. Выполнение: Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения плеча. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение сустава, смещая предплечье пораженной руки кнаружи (наружная ротация плеча) небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от пораженной рука, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается надавить предплечьем в сторону туловища с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону поражения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение сустава увеличивая амплитуду первоначального смещения предплечья минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении сустав фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания сустава в растянутом состоянии и без возвращения его в нейтральное положение.
Плечевой сустав – Мобилизация плечевого сустава в экстензии и аддукции – положение сидя. Пациент: сидит, пораженная рука согнута в локтевом суставе, плечо располагается в экстензии. Врач: стоит за спиной пациента. Одноименная рука надавливает на локтевой сустав снаружи в сторону спины пациента, другая рука фиксирует надавливанием сверху пораженное надплечье пациента. Примечание: уровень экстензии плеча можно варьировать от максимальной до минимальной.
Плечевой сустав – Мобилизация в дистракции – положение сидя. Пациент: сидит, пораженная рука отведена до 90 градусов и несколько ротирована наружу, предплечье опирается на одноименную руку врача, фиксируя плечо в легкой наружной ротации. Врач: стоит за пациентом и несколько сбоку к стороне поражения. Одноименной рукой поддерживает спереди плечо пациента. Другая рука обхватывает спереди верхнюю часть грудной клетки пациента таким образом, чтобы предплечье располагалось параллельно полу, и кистью фиксирует проксимальную часть плечевого сустава, пальцы могут располагаться в область передней части подмышечной ямки. Выполнение: врач прижимает пациента к своему туловищу, фиксируя лопатку, и отклоняется вместе с туловищем пациента в сторону и ротацию от плечевого сустава, вызывая растяжение плечевого сустава при фиксированном плече. Примечание: важено обеспечить прочность захватов частей плечевого сустава и туловища пациента, чтобы туловище врача могло передвигаться с туловищем пациента как единое целое. Необходимо обращать внимание на то, чтобы случайно не пережимать дыхательные пути пациента. При гипермобильности пациента прием не применяется.
Плечевой сустав – Тракционная мобилизация в супинации – положение сидя. Пациент: сидит на стуле. Плечевой сустав подмышечной ямкой расположен на дистальной верхней части бедра врача. Врач: стоит с больной стороны. Разноименная нога расположена рядом с туловищем пациента, колено подставлено под плечо пациента. Одноименная рука захватывает запястье пораженной руки. Другая рука размещается на суставной щели плечевого сустава. Врач отводит руку пациента в сторону захватив одноименной рукой за запястье. Выполнение: врач отводит пораженную руку, разворачивает ее в направлении супинации, одновременно осуществляя тянущее тракционное движение руки вниз.
Плечевой сустав – Мобилизация в латеральной дистракции – положение сидя. Первый вариант. Пациент: сидит, плечевой сустав подмышечной ямкой опирается о дистальную часть бедра врача, рука свободно свешивается с бедра пациента. Врач: стоит сзади устанавливает ногу стопой на кушетку. На эту ногу опирается плечевой сустав пациента. Одноименная рука нажимает на локоть пациента снаружи в медиальном направлении. Другая рука захватывает плечевой сустав пациента, предупреждая его смещение. Выполнение: врач надавливает на локоть пациента снаружи в медиальном направлении. В результате надавливания и опоры о бедро врача появляется дистракция плечевого сустава. Второй вариант. Пациент: сидит у узкого края кушетки. Врач: стоит сбоку на стороне поражения, лицом к пациенту. Одноименная рука захватывает локоть пациента. Другая рука предплечьем подкладывается под подмышечную ямку пораженной руки. Выполнение: 1. Врач предплечьем тягой к себе выполняет дистракцию плечевого сустава. 2. Врач усиливает дистракцию, надавливая на локоть пациента от себя (в сторону пациента). Примечание: дистракция усиливается при расположении пораженной руки предплечьем за спиной. Третий вариант. Пациент: сидит у узкого края кушетки, пораженная рука опущена и заведена на поясницу. Врач: стоит на стороне поражения, лицом к пациенту. Грудной клеткой фиксирует с латеральной стороны плечо и локоть пациента. Одноименная рука фиксирует нажатием сверху надплечье пациента. Другая рука помещается радиальным краем кисти между большим и указательным пальцем в подмышечную ямку пораженной руки. Выполнение: врач выполняет смещение проксимальной части плеча по направлению к себе. Одновременно ограничивается латеральное смещение плеча нажатием своей грудной клеткой на боковую поверхность плеча и локтя в сторону поражения и фиксируя в каудальном направлении надплечье пациента. В результате появляется дистракция сустава
Плечевой сустав – Мобилизация в тракции и постизометрическая релаксация – положение сидя или стоя. Пациент: стоит или сидит на возвышении, плечевой сустав подмышечной ямкой опирается на надплечье врача. Врач: стоит сбоку на стороне поражения спиной к пациенту, опираясь своей спиной на боковую поверхность туловища пациента, надплечье упирается снизу в подмышечную ямку пациента. Обеими руками врач удерживает локоть и предплечье выпрямленной руки пациента. Выполнение: Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями выполняет тракцию плеча вперед (от себя) и вниз. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение сустава при помощи вытяжения руки пациента вперед небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается «втянуть» руку в плечевой сустав с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение сустава, усиливая тракцию плеча минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении сустав фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания сустава в растянутом состоянии и без возвращения его в нейтральное положение.
Плечевой сустав – Мобилизация плечевого сустава в абдукции растяжением, комбинированными движениями, постизометрическая релаксация приводящих мышц плеча, тракционная мобилизация в латеральном направлении и манипуляция в кранио-каудальном направлении – положение стоя, сидя, лежа на спине или животе. Исходное положение для выполнения приема: Для растяжения мышц в положении пациента сидя или стоя. Первый вариант выполнения приема: пациент сидит, рука отведена. Врач - стоит сзади и несколько сбоку, отводит пораженную руку пациента 90 градусов, одноименная рука кистью поддерживает отведенную руку пациента за дистальную часть плеча или локоть снизу, другая рука надавливает сверху на проксимальную часть плечевого сустава или радиальным краем кисти на головку плечевой кости в каудальном направлении. Второй вариант выполнения приема: пациент сидит, рука отведена, плечо поддерживается предплечьями врача. Врач стоит сбоку, лицом к пациенту. Одна рука проходит спереди плеча, а другая сзади. Обе кисти смыкаются в «замок» или обхватывают плечевой сустав непосредственно под акромионом. Третий вариант выполнения приема: пациент стоит или сидит на высокой кушетке, дистальная часть плеча располагается на надплечье врача. Врач стоит сбоку, лицом к пациенту. Подсаживается под плечо пациента и укладывает проксимальную или дистальную часть плеча пациента на своем надплечье, одна рука проходит спереди плеча, а другая сзади, обе кисти смыкаются в «замок» или обхватывают плечевой сустав непосредственно под акромионом. Для растяжения мышц в положении пациента лежа на спине. Пациент лежит на спине (предпочтительнее) или животе, пораженная рука отведена до 90 градусов, плечо параллельно плоскости пола. Врач становится между плечом и туловищем пациента, лицом краниально. Одноименная рука фиксирует проксимальную часть плечевого сустава нажимом сверху (к кушетке) и со стороны головы пациента. Другая рука поддерживает локоть (предпочтительнее) или дистальную часть предплечья. Выполнение: Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения (отведения) плеча. Мобилизация плечевого сустава в абдукции комбинированными движениями, тракционная мобилизация в латеральном направлении и манипуляция в кранио-каудальном направлении в положении стоя или сидя. Врач кистями выполняет компрессию или тракцию сустава и мобилизацию плеча движением своего корпу¬са при помощи движений в коленных суставах (кпереди и кзади, вверх, ротация, вибрация) после достижения преднапряжения. Например, врач кистями выполняет тракцию сустава по оси плеча. Тракционное усилие сначала направляется диагонально в сторону противоположного плеча. На фоне тракции плечо смещается вперед и назад (дорсовентрально и вентродорсально) против соответствующего противодействия массы туловища пациента. Для выполнения манипуляции, врач выполняет преднапряжение в отведении и ротации плечевого сустава при помощи приподнимания своего надплечья (за счет выпрямления ног) и надавливания обеими кистями в каудальном направлении. Манипуляционный толчок выполняется при помощи надавливания обеими кистями в каудальном направлении. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, увеличивая амплитуду отведения плеча небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить приведение плеча с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая амплитуду отведения плеча минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышцы фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения их в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. А) Выполняется в положении пациента сидя таким же образом. Для изометрической нагрузки и последующего растягивания мышцы используется давление свободной рукой на спинку стула. Б) В положении сидя пациент производит максимальное отведение плеча подъем руки над и за головой с помощью другой руки тракцией за запястье. В) Пациент сидит в кресле или на стуле боком к его спинке, на которую положена подушечка, больная рука перекидывается через спинку стула и опирается о нее подмышечной впадиной. Для изометрической работы на вдохе плечо втягивается в «себя», в фазу расслабления рука опускается через спинку стула под влиянием собственного веса. Дальнейшее выполнение постизометрической релаксации то же. Примечание: рука отводится строго во фронтальной плоскости, без включения элементов флексии или экстензии плеча. У пациентов с плечелопаточным периартрозом для получения эффекта после постизометрической релаксации необходимо обязательно проводить мобилизационную релаксацию (10-15 повторяющихся медленных ритмичных движений). Прием не применяется при гипермобильности пациента, так как туловище поглощает усилие растяжения, направленное на плечевой сустав. Прием применяется, если пациент не может лежать на боку. Манипуляционный толчок выполняется надавливанием кистями. Существуют рекомендации выполнения манипуляционного толчка при помощи выполнения одновременной компрессии на сустав и приподнимания надплечья врача в краниальном направлении. Однако такое выполнение приема чревато осложнениями, так как трудно контролировать усилие манипуляционного толчка ногами и туловищем врача. Предпосылкой выполнения приема является достаточная абдукционная способность плечевого сустава. Мобилизация и манипуляция в положении стоя или сидя не применяется при гипермобильности пациента, так как туловище поглощает тракционное или манипуляционное усилие, направленное на плечевой сустав. Прием применяется, если пациент не может лежать на боку.
Плечевой сустав – Мобилизация плечевого сустава в тракции и ротации – положение стоя или сидя. Пациент: стоит или сидит, пораженная рука отведена в сторону до горизонтали. Врач: стоит сзади и несколько сбоку. Одноименная рука подхватывает кистью дистальную часть плеча спереди, другая рука обхватывает проксимальную часть плечевого сустава. Выполнение: врач выполняет смещение дистальной части плеча кпереди и кзади с одновременной тракцией и ротацией плеча.
.Плечевой сустав - Мобилизация круговым вращением и смещением сустава в вентродорсальном направлении – положение сидя. Пациент: сидит на стуле, пораженная рука отведена до 90 градусов. Врач: стоит сзади и несколько сбоку. Допустима стабилизация туловища пациента при помощи расположения ноги стопой на кушетке рядом с туловищем пациента. Одноименная рука захватывает предплечье пораженной руки. Другая рука захватывает плечевой сустав, пальцами проникая в межсуставную щель. Для мобилизации вентродорсальным смещением большой палец располагается в проекции суставной щели, а остальные пальцы поверх сустава. Выполнение: врач проводит пассивное вращение руки пациента в плечевом суставе. Для мобилизации вентродорсальным смещением во время вращения рукой врач надавливает большим пальцем на суставную щель в направлении от себя. Примечание: при нарушенной абдукционной способности, такие вращения проводятся при опущенной руке
Плечевой сустав - Мобилизация при помощи мягкого простукивания по суставной щели – положение сидя. Пациент: сидит на стуле. Врач: стоит сбоку, подставив под плечо пациента колено своей согнутой ноги (нога стоит рядом с туловищем пациента). Расставленные пальцы одной руки врач помещает на область плечевого сустава или один палец на область суставной щели. Выполнение: кистью, согнутой в «полукулак», врач наносит мягкие, фиксированные удары по пальцам своей руки на разные участки плечевого сустава.
Плечевой сустав - Мобилизация встряхиванием в разных направлениях – положение сидя. Пациент: сидит на стуле, боком упираясь в спинку стула. Врач: стоит сбоку, лицом краниально. Захватывает руку пациента за запястье и нижнюю часть предплечья или обеими кистями за дистальную часть предплечья. Выполнение: врач ритмично встряхивает ее, несколько изменяя положение вытянутой руки пациента в сторону. Выполняется 5-6 с. После небольшой паузы врач повторяет прием.
Плечевой сустав – Мобилизация в дорсо-вентральном направлении - положение сидя. Пациент: сидит. Руки расположены за головой на спине. Врач: стоит сзади. Фиксирует одну руку спереди в области локтя. Другая рука расположена в области щели плечевого сустава сзади. Выполнение: врач выгибает руку, надавливая на локоть в направлении к себе или надавливая на заднюю поверхность плечевого сустава от себя. Примечание: можно выполнять прием с небольшой тракцией.
Плечевой сустав – Мобилизация обоих плечевых суставов в комбинированном краниальном и дорсо-вентральном смещении - положение стоя. Пациент: стоит. Для выполнения первого варианта. Руки пациента свободно свисают книзу. Для выполнения второго варианта. Руки пациента отведены до горизонтали разведением плеч врача. Врач: стоит сзади. Проводит свои руки под подмышечными впадинами, предплечья располагаются спереди плечевых суставов, и складывает ладони (одна на другую) над седьмым шейным позвонком. Выполнение: Первый вариант. Врач локтевыми сгибами поднимает плечевые суставы кверху и одновременно своими плечами надавливает на заднюю поверхность плеч пациента. Второй вариант. Врач проводит давление своими предплечьями на плечевой сустав спереди, затем локтевыми сгибами производит давление на плечевой сустав снизу вверх и плечом кпереди.
Плечевой сустав – Мобилизация обоих плечевых суставов в абдукции – положение стоя. Пациент: стоит, руки свободно свисают книзу. Врач: стоит сзади. Проводит свои руки под подмышечными впадинами, предплечья располагаются спереди плечевых суставов, и складывает ладони (одна на другую) над седьмым шейным позвонком. Выполнение: врач разводит свои локти в стороны, обеспечивая абдукцию плеч пациента.
Плечевой сустав – Мобилизация обоих плечевых суставов встряхиванием – положение стоя. Пациент: стоит, руки свободно свисают книзу, голова слегка наклонена вперед. Врач: стоит сзади. Проводит свои руки под подмышечными впадинами, ладони располагаются на затылочном бугре пациента. Выполнение: врач периодически встряхивает пред¬плечьями плечевые суставы паци¬ента, выполняя резкие отрывистые толчковые движения на плечевой сустав снизу.

ЛОПАТКА.
Положение лежа на животе.
Лопатка – Массаж – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе, предплечье пораженной руки заведено за спину. Врач: стоит на стороне поражения, лицом краниально. Каудальная рука ребром ладони накладывается параллельно внутреннему краю лопатки. Краниальная рука захватывает плечевой сустав пациента снизу и сбоку. Выполнение: врач «надвигает» лопатку на кисть расположенную по внутреннему краю лопатки с одновременными «пилящими» движениями каудальной кистью и продвижением этой кистью под лопатку.
Лопатка – Мягкотканый массаж – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе. Пораженная рука отведена. Врач: стоит на сторону поражения. Наклоняется и одноименной рукой подхватывает снизу отведенную руку пациента таким образом, что плеча пациента располагается на предплечье этой руки, а кисть захватывает лопатку сверху. Другая рука пальцами «проникает» под лопатку и фиксирует глубокие подлопаточные мышцы. Выполнение: врач отводит руку пациента до 90 градусов, располагает ее плечо параллельно плоскости кушетки, слегка приподнимает плечевой сустав, смещает его в медиальную сторону (тем самым лопатка несколько отходит от грудной клетки, что позволяет выполнять приме), слегка ротирует плечо. Массаж выполняется при помощи смещения лопатки во время удержания подлопаточных мышц.
Лопатка – Массаж – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе, пораженная рука располагается предплечьем на пояснице (внутренняя ротация плеча). Если состояние плечевого сустава не позволяет привести руку пациента во внутреннюю ротацию, то пораженная рука выпрямлена и располагается вдоль туловища и на подушке. Врач: стоит с противоположной стороны на уровне грудного отдела, лицом к пациенту. Каудальной рукой захватывает противоположный плечевой сустав пациента снизу. Каудальная рука располагается большим пальцем на мышцах подлопаточной области. Выполнение: врач смещает плечевой сустав дорсально и медиально, чтобы отделить крыло лопатки и расслабить мышцы, и выполняет массаж большим пальцем. Примечание: Прием применяется с одной стороны у пациентов с жесткой мускулатурой, а с другой стороны, в случае, если сзади грудной клетки имеется мышечный валик. Прием не применяется при слабости или нестабильности большого пальца врача. В этом случае давление оказывается кончиками выпрямленных пальцев (большая плоскость распределения давления на мышцы подлопаточной области более комфортно для пациента).
Лопатка - Мобилизация круговым движением – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе. Врач: стоит на стороне поражения, лицом краниально. Обхватывает область плечевого сустава одной рукой сверху, другой снизу. Выполнение: врач проводит круговые движения всего сустава и лопатки.
Лопатка – Мобилизация – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе. Пораженная рука свисает с кушетки, согнутая в локтевом суставе. Врач: стоит с пораженной стороны, лицом краниально. Одна рука отводит свисающую руку пациента до 80 градусов и укладывает на свое предплечье и кистью захватывает плечевой сустав. Другая рука с раздвинутыми пальцами укладывается на лопатку. Выполнение: Первый вариант. Врач выполняет пассивные медленные ритмические движения отведения плечевого сустава в дорсомедиальном направлении и надавливая на лопатку сверху, постепенно увеличивая амплитуду движения. Прием можно использовать для мобилизации реберно-поперечных суставов, увеличивая давление сверху ребром ладони на внутренний край лопатки. Движения врача происходят за счет нижних конечностей и тазового пояса, отклоняющих корпус в стороны. Второй вариант. Врач с лопатки перемещает руку на межлопаточное пространство. Поднимая одной рукой плечо и плечевой сустав пациента вверх, врач другу руку из межлопаточного пространства смещает под внутренний край лопатки и отделяет его от грудной клетки (пассивное отведение лопатки).
Лопатка – Мобилизация в тракции – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе, руки вдоль туловища, пораженная рука располагается плечом на внутренней поверхности предплечья врача, предплечье по возможности расположено на поясничном отделе. Врач: стоит на стороне поражения, лицо к пациенту. Каудальная рука поддерживает снизу пораженное плечо пациента, пальцы заводятся под медиальный край лопатки. Краниальная рука заводит пальцы под медиальный край лопатки. Выполнение: лопатка оттягивается в сторону врача или «поднимается» от грудной клетки.
Положение лежа на боку.
Лопатка – Мягкотканый массаж верхней и средней части межлопаточной области – положение лежа на боку. Пациент: лежит на боку, руки сложены перед грудью. Врач: стоит перед пациентом на уровне плечевого пояса. Каудальной рукой стабилизирует лопатку нажимом сверху (в направлении кушетки). Краниальная рука располагается основанием ладони на верхнем крае лопатки, а кончиками пальцев на межлопаточных мышцах. Выполнение: врач стабилизирует лопатку и одновременно во время выдоха пациента выполняет массаж горизонтальных волокон трапециевидной и ромбовидной мышц. Примечание: у пациентов с жесткой мускулатурой для растяжения мышц необходимо двигать все туловище при удерживании мышц, вместо того, чтобы растягивать мышцы на фиксированном туловище пациента.
Лопатка – Мягкотканый массаж и растяжение ромбовидной и подлопаточной мышц – положение лежа на боку. Пациент: лежит на боку. Верхняя рука согнута в локте и располагается на предплечье врача. Врач: стоит перед пациентом. Каудальная рука располагается предплечьем на верхней боковой поверхности среднегрудного отдела, а пальцами на верхней части межлопаточного пространства. Краниальная рука располагается основанием ладони на верхнем крае лопатки, а кончиками пальцев на межлопаточных мышцах. Выполнение: 1. Врач слегка нажимает грудной клеткой на плечевой сустав, вследствие чего лопатка хорошо отделяется от грудной клетки, проникает пальцами в подлопаточное пространство, и выполняет массаж ромбовидной и подлопаточной мышц. 2. Для растяжения мышц врач «снимает» всю лопатку с туловища пациента с одновременной стабилизацией противоусилием грудной клетки. Примечание: при помощи изменения бокового наклона можно воздействовать на нижние или верхние отделы.
Лопатка – Мобилизация в направлении отведения, внутренней и наружной ротации – положение лежа на боку. Пациент: лежит на боку, рука отведена максимально за спину. Врач: стоит перед пациентом, лицом к нему. Краниальная рука располагается на головке плечевой кости. Каудальная рука захватывает снизу медиальный край лопатки и приподнимает медиальный край лопатки. Выполнение: А) Врач смещает плечевой сустав в вентральном направлении и проводит вращение лопатки снаружи вовнутрь; Б) Врач смещает плечевой сустав в дорсальном направлении, ротируя лопатку изнутри наружу; В) Врач краниальной рукой надавливает на плечевой сустав спереди и снаружи для смещения лопатки в медиальном направлении (лопатка при этом отходит от грудной клетки). Одновременно врач «отрывает» от грудной клетки медиальный край лопатки и сдвигает ее в латеральном направлении с одновременным вращением.
Лопатка – Мобилизация – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку. Врач: стоит перед пациентом. Краниальная рука радиальным краем кисти упирается в верхний край лопатки. Каудальная рука радиальным краем кисти упирается в медиальный край и нижний угол лопатки. Выполнение: Первый вариант. Врач смещает лопатку по каудо-краниальной оси в краниальном и каудальном направлениях. Второй вариант. Врач при незначительной тракции ротирует лопатку на задней поверхности грудной клетки (суставная впадина смещается краниомедиально или каудолатерально).
Лопатка – Мобилизация – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку. Верхняя рука согнута в локте и плечом располагается на предплечье врача. Врач: стоит перед пациентом. Каудальная рука располагается предплечьем на верхней боковой поверхности среднегрудного отдела, а пальцы кончиками «проникают» под лопатку. Краниальная рука располагается основанием ладони на верхнем крае лопатки, а кончиками пальцев под лопаткой. Выполнение: Первый вариант. Врач фиксирует лопатку и плечевой сустав между своей грудной клеткой и надавливанием сверху, и ритмично «качает» верхнюю часть грудной клетки пациента к себе и от себя. Второй вариант. Врач осуществляет круговые движения (циркумдукцию) лопатки, выполняя мобилизацию лопатки по задней поверхности грудной клетки, оттягивая ее вверх и «накатывая» на кончики своих пальцев. Примечание: прием выполняется при помощи смещения туловища врача. В качестве варианта можно выполнять смещением всей лопатки в краниальном и каудальном направлении.
Лопатка – Мобилизация – положение лежа на боку. Пациент: лежит на боку. Верхняя рука согнута в локте и плечом располагается на предплечье врача. Врач: стоит перед пациентом, фиксирует локоть верхней руки пациента в краниальной подмышечной ямке. Каудальная рука располагается предплечьем на верхней боковой поверхности среднегрудного отдела, а пальцы кончиками «проникают» под лопатку и захватывают ее медиальный край. Краниальная рука проходит под локтевым суставом верхней руки врача и захватывает локоть каудальной руки (таким образом образуется «замковый захват» верхней руки пациента). Выполнение: Врач выполняет тракцию лопатки при помощи выпрямления своих ног и отклонения туловища вперед-назад, влево-вправо или выполняя круговые движения. Примечание: при дисфункциях плечевого сустава прием не применяется.

КЛЮЧИЦА.
Ключица – мобилизация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, рука на стороне поражения выпрямлена в локтевом и согнута в плечевом суставе до 90 градусов, кисть расположена на одноименном надплечье врача. Врач: стоит на стороне поражения, лицом краниально. Одноименная с поражением рука основанием ладони или пальцами надавливает на ключицу сверху в сторону кушетки. Другая рука прижимает запястье и предплечье к туловищу врача. Выполнение: врач выполняет мобилизацию при помощи сгибания коленей или при помощи надавливания пальцами на ключицу сверху и последующим вытяжением руки при помощи выпрямления коленей. Примечание: для обеспечения преднапряжения можно варьировать ротацией в плечевом суставе.
Ключица, акромиально-ключичный и грудино-ключичный сустав – Функциональные техники – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: стоит сбоку. Выполнение диагностического исследования: Проводится поиск ограничения движения или дискомфорта при движении, пальпаторно определяются уплотнения, спазм мышц, ригидность или жесткость мягких тканей в области ключицы с ограничением подвижности тканей (рестриктированной зоне) при помощи выполнения следующих приемов: Пациент: лежит на спине, рука на стороне поражения согнута в локтевом суставе и располагается предплечьем на животе, а кистью - у противоположной реберной дуги. А) Врач: стоит сбоку у пораженной стороны, лицом краниально. Располагает пальцы одной руки на латеральном конце ключицы, а пальцы другой руки на медиальном конце ключицы. Выполнение: выполняется мягкий нажим на каждый конец ключицы по очереди. Б) Врач: стоит со здоровой стороны, лицом к пациенту. Одноименная (каудальная) кисть пальцами расположена на здоровой стороне грудины. Другая (краниальная) рука захватывает плечевой сустав на пораженной стороне с латеральной стороны и снизу. Выполнение: врач смещает плечевой сустав в вентро-медиальном направлении, «накатывая» плечевой сустав в сторону пальцев диагностической руки. В) Врач: стоит сбоку у пораженной стороны, лицом краниально. Захватывает ключицу по ее длиннику обеими кистями (большими пальцами с каудальной стороны и остальными пальцами с краниальной стороны. Выполнение: ключица мягко «накатывается» или покачивается с ротацией вовнутрь и вниз по направлению к стопам и с ротацией наружу вверх по направлению к голове. Г) Врач: стоит сбоку у пораженной стороны, лицом краниально. Захватывает ключицу у ее концов обеими кистями (большими пальцами с каудальной стороны и остальными пальцами с краниальной стороны). Выполнение: врач ротирует ключицу сначала в сторону надключичной, а затем подключичной ямки. Д) Врач: стоит сбоку у пораженной стороны, лицом краниально. Выполнение: врач пальпирует грудино-ключичный и акромиально-ключичный суставы. При напряжении или дискомфорте сустава, образуемого ключичным или грудинным концом ключицы. Выполняется позиционирование одним или двумя плечами с последующей компрессией в направлении грудины. Е) Пациент: лежит на спине, руки расположены вдоль туловища. Врач: стоит сбоку. Руки расположены на обоих плечевых суставах или на ключицах. Выполнение: выполняются разнонаправленные покачивания-смещения по каудо-краниальной оси. По результатам выполнения диагностических приемов определяется направление наибольшей подвижности ключицы или направление, уменьшающее болезненные проявления. Выполнение лечения обнаруженной дисфункции. Для лечения выполняется позиционирование (удержание достигнутой позиции) такого наиболее комфортного положения обычно 10-60 сек., до ощущения внезапного полного расслабления лечащихся тканей, с ощущение освобождения (релиз) в индикаторной точке, суставе или между руками (в зависимости от лечебно-диагностического приема). Примечание: в процессе выполнения позиционирования могут появиться спонтанные пассивные движения как бы увлекающие подвижные части, на которые воздействует врач, несколько в сторону от первоначальной позиции релиза. Такое явление сродни локальному прослушиванию и врач ни в коем случае не должен препятствовать такому движению, а, наоборот, должен следовать за таким движением и поддерживать его и даже увеличивать его на один маленький «шаг», сохраняя постоянную легкую компрессию до появления нового спонтанного пассивного движения. Критерием правильности приема является постоянное ощущение расслабления в индикаторной точке, в суставе или между руками. Слишком длительное лечение методом позиционного релиза как пораженной зоны, так и вообще этим методом во время одного или нескольких сеансов приводит к возобновлению дискомфорта. После лечения пораженной зоны необходимо интегрировать наступившие изменения в общий баланс тела. Самым легким путем для этого является выполнение мягких движений покачиваний обоими плечевыми суставами.

ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ.
Анатомия и движение сустава.
Грудино-ключичный сустав является единственной костной связью между верхней конечностью и туловищем. Седловидный синовиальный сустав образован грудинной суставной поверхностью грудинного (медиального) конца ключицы и ключичной вырезкой рукоятки грудины, имеется соединение с хрящом первого ребра. Сустав в известной степени напоминает шаровидный. Суставные поверхности не соответствуют по форме друг другу. Между ними располагается суставной диск, который устраняет неровности, диск делит полость сустава на две камеры (комплексный сустав). Суставная капсула хорошо укреплена связками спереди и сзади. Волокнисто-хрящевой диск и реберно-ключичная связка - основные стабилизаторы грудино-ключного сустава. Помимо обеспечения стабильности, реберно-ключичная является точкой опоры, вокруг которого происходит движение грудино-ключичного сустава. Основным стабилизатором акромиально-ключичного сустава является корако-ключичная связка. Эта связка также играет ключевую роль в механике плечевого пояса во время подъема плеча.
Сустав работает совместно с акромиально-ключичным суставом. Вместе с ключицей двигается и лопатка со всем плечевым поясом. По характеру движения грудино-ключичный сустав является трехосным с ограничением объема движения. В суставе возможны следующие движения: поднимание и опускание ключицы вокруг сагиттальной оси, вращение ключицы (акромиального конца ключицы) вперед и назад вокруг вертикальной оси, круговое движение (вращение) вокруг собственной оси.
Клиника. Крайне сложно выделить какие-то симптомы, специфичные для поражения именно грудино-ключичного сустава. При классическом описании, при блокадах сустав резко конкурирует под кожей. Пациент ощущает боль в самом суставе, усиливающуюся при движении верхней конечности вверх и назад, распространяющуюся на переднюю поверхность грудной клетки и в направлении шеи. При осмотре определяют деформацию сустава.
По общему мнению многих специалистов в области мануальной терапии, функциональный блок сустава обычно является следствием травмы, реже дегенеративно-дистрофического процесса. Однако, по мнению Жулева В.С. и др. (1993), простая блокада этого сустава без артроза относительно редкая. Следует также учитывать, что деформации грудино-ключичного сустава могут появиться также вследствие патологического процесса в области грудной полости или шейного отдела (например, поражение щитовидной или вилочковой желез, поражения средостения или легких и т.д.).
Диагностика.
Пальпация. Выполняется пальпаторный поиск проявлений крепитации, подвывиха, болезненности, припухлости, повышения температуры. Следует учитывать, что локализация боли и ее источник могут не совпадать.
Определение размера суставной щели сустава. Исходное положение: пальпирующие пальцы врача располагаются в области суставной щели. Выполнение: рука пациента отводится назад и вперед. Оценка результатов исследования: при блокаде сустава определяется неравномерность раскрытия или закрытия суставной щели.
Исследование пассивных движений в грудино-ключичном суставе. Врач захватывает медиальную порцию ключицы двумя пальцами. Выполнение: выполняется смещение медиального конца ключицы в вентро-дорсальном, каудо-краниальном, краниао-каудальном, медио-латеральном (дистракция) и латеро-медиальном (компрессия) направлениях. Оценка результатов исследования: при наличии функционального блока определяется ограничение движений или болезненность в одном из направлений. Для лечения методами мануальной терапии выбирается найденное направление, для лечения методами функциональных техник – направление, строго противоположное найденному. Примечание: выполнение надавливания можно осуществить при помощи других контактов. Например, это может быть область гороховидной кости, большим пальцем (с усилением надавливания подушкой другого большого пальца, наложенного на ногтевую пластинку контактирующего большого пальца). Для усиления движения возможно применение надавливания для смещения в противодвижении рукоятки грудины.
Лечение.
Грудино-ключичный сустав – Исследование, мобилизация и самостоятельная мобилизация - положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: стоит на стороне пораженного сустава на уровне плечевого пояса. Захватывает ключицу в непосредственной близости от сустава большим (снизу) и указательным или остальными пальцами (сверху). Выполнение: Исследование. Врач выполняет смещение грудинного конца ключицы в дорсо-краниальном и вентро-каудальном направлениях. Исследование выполняется для поиска направления ограничения суставной игры. Мобилизация. Выполняется медленная мягкая ритмическая мобилизация ритмическим надавливанием в направлении ограничения движения с использованием прежнего захвата или (в качестве более щадящего контакта) тенаром большого пальца, который накладывается на ключицу рядом с суставом или подушечками рядом расположенных больших пальцев. При выполнении приема возможно выполнение надавливания на медиальную головку ключицы обоими большими пальцами в краниальном, каудальном и латеральном направлениях. Аутомобилизация. Выполняется пациентом надавливанием тенаром руки таким же образом.
Грудино-ключичный сустав – Мобилизация в дорсо-краниальном направлении - положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, рука на стороне поражения отведена в сторону. Врач: стоит на стороне поражения на уровне грудного отдела пациента. Кистью одной руки врач захватывает локоть пациента. Тенар другой кисти врач фиксирует медиальный конец ключицы снизу или сверху. Выполнение: врач создает преднапряжение при помощи тракции руки пациента за локоть в сторону и слегка каудально одной рукой и выполняет медленные плавные ритмические движения надавливания тенаром другой рукой в дорсо-краниальном или вентро-каудальном направлениях.
Грудино-ключичный сустав – Мобилизация при помощи постизометрического расслабления - положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: стоит у головного конца кушетки. Основанием одной кисти фиксирует грудино-ключичное сочленение надавливанием сверху. Другой рукой врач захватывает одноименную верхнюю конечность за область лучезапястного сустава. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение сустава при помощи усиления надавливания на сустав и отведения руки пациента в краниальном и латеральном направлениях небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) сустава к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вниз, медленно и плавно выдыхает, задерживает дыхание и пытается привести руку в нейтральное положение с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно вдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вверх, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы или сустава в направлении функционального блокирования минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении сустав фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания сустава в растянутом состоянии и без возвращения его в нейтральное положение.
Грудино-ключичный сустав – Дистракционная манипуляция – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Рука на стороне поражения отведена на 90 градусов и ротирована наружу (кисть расположена на уровне или выше головы) (в некоторых пособиях по мануальной терапии допускается расположение рук вдоль туловища). Врач: стоит на пораженной стороне на уровне верхнегрудного отдела, лицом краниально и перекрещивает руки в предплечьях (запястьях). Одноименная рука фиксируется гороховидной костью на медиальном конце ключицы рядом с суставом, пальцами на плечевом суставе или в сторону шеи. Другая рука фиксируется гороховидной костью на грудине, рядом с суставом, пальцами каудально или в противоположную от сустава сторону. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное напряжение в суставе при помощи легкого давления, разделяющего руки в запястьях в противоположных направлениях. 2. Выполняется пружинирующая дистракция сустава. Примечание: для достижения преднапряжение пациент может ротировать голову влево или вправо, а также может меняться степень абдукции и ротации плеча. При изменении направления усилий врача возможно выполнение прямой дистракции сустава (по оси ключицы) или дистракции сустава с краниальным или каудальным смещением ключицы относительно грудины.
Грудино-ключичный сустав – Мобилизация – положение сидя. Пациент: сидит. Рука на стороне пациента отведена в плечевом и согнута в локтевом суставах до 90 градусов, а также отведена назад в горизонтальной плоскости и ротирована наружу в плечевом суставе (кисть располагается несколько выше головы пациента). Врач: стоит сзади пациента и стабилизирует лопатку пациента своим туловищем. Одноименная рука удерживает запястье поднятой руки пациента и локтем оказывает давление на плечо пациента, увеличивая степень наружной ротации плеча и фиксируя руку пациента. Другая рука проходит над противоположным надплечьем пациента и фиксируется основанием ладони на медиальном конце ключицы, оказывая надавливание в каудальном направлении. Выполнение: на выдохе пациента выполняется мобилизация медиального конца ключицы в каудо-латеральном направлении. Примечание: так как суставная капсула и связки сустава в большинстве случаев всегда перерастягиваются или повреждаются в виде надрыва или разрыва, то появляется нестабильность сустава. Из-за формы грудино-ключичного сустава, наиболее частой дисфункцией является смещение стернального конца ключицы краниально и медиально. При наличии такой сублюксации и применяется данный прием, во время которого репонируется грудинный конец ключицы в стернальную ключичную выемку. Прием применяется, если пациент не может лечиться в положении бокового наклона, и не применяется при общей гипермобильности пациента из-за затруднения локализации усилия только на грудино-ключичный сустав.
Грудино-ключичный сустав, первое ребро – Дистракционная мобилизация – положение сидя. Пациент: сидит. Врач: стоит сзади, фиксирует лопатку прижатием пациента к своему туловищу. Одноименная рука пальцами фиксирует в дорзо-латеральном направлении: для недифференцированной мобилизации ключицы, грудино-ключичного, акромиально-ключичного суставов и первого ребра – плечевой сустав, для специфической мобилизации грудино-ключичного сустава – медиальный конец ключицы у сустава. Другая рука проходит спереди пациента и фиксирует пальцами грудинную часть сустава в латеральном направлении. Выполнение: 1. Врач выполняет разнонаправленные «разводящие» движения руками. 2. Мобилизация выполняется при помощи вращения туловищем врача.
АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ.
Анатомия и движение. Суставная поверхность акромиального конца ключицы и суставная поверхность плоского плечевого отростка лопатки (акромиона) образуют плоский синовиальный сустав. В 1/3 случаев между ними расположен суставной диск. Суставная сумка подкрепляется акромиально-ключичной связкой, а все сочленение – мощной клювовидно-ключичной связкой, под которой часто располагается синовиальная сумка. Корако-ключичная (клювовидно-ключичная) связка является основным стабилизатором акромиально-ключичного сустава. Эта связка также играет ключевую роль в механике плечевого пояса в течение подъема плеча.
В акромиально-ключичном суставе возможны движения небольшой амплитуды (движения ограничиваются связками) вокруг трех осей (вращательные, каудальные и краниальные движения). В норме подвижность в краниальном и каудальном направлениях незначительна, симметрична с обеих сторон и безболезненна.
Диагностика. Поражение акромиально-ключичного сустава (например, растяжение связок, подвывих или полное смещение суставных поверхностей сустава) часто приходится дифференцировать с артритом плечевого сустава, повреждением дельтовидной мышцы, повреждением манжеты ротаторов, субдельтовидным бурситом, другими поражениями плечевого пояса и шейного отдела.
Акромиально-ключичный сустав – Рентгенологическое исследование. Рентгеновская суставная щель ограничена четкими контурами сочленяющихся частей ключицы и лопатки, имеющих на рентгенограмме очень тонкий кортикальный слой. Суставной конец ключицы превосходит по размерам соответствующий конец акромиона, из-за чего верхняя поверхность ключицы располагается выше него. Нижние поверхности ключицы и акромиона совпадают по плоскости, поэтому о состоянии сустава необходимо судить по этим контурам, а также по сохранности тонких кортикальных слоев сочленяющихся концов лопатки и ключицы.
Акромиально-ключичный сустав - Наружный осмотр. При отведении (абдукции) верхней конечности происходит вентральная ротация ключицы и супраклавикулярная ямка увеличивается. При сгибании (флексии) верхней конечности происходит дорсальная ротация ключица и уменьшение этой ямки. Соответственно при вентральном ротационном функциональном блоке ключицы надключичная ямка углублена, при дорсальном ротационном функциональном блоке надключичная ямка сглажена.
Акромиально-ключичный сустав - Пальпация. Выполняется пальпация сустава для поиска крепитации, болезненности, припухлости, повышения температуры. При растяжении связок, при подвывихе (сублюксации) и вывихе акромиально-ключичного сустава возникает боль, значительно уменьшается подвижность в суставе и при пальпации определяется характерное опускание и смещение ключицы вперед относительно плечевого отростка лопатки. Примечание: опускание и смещение ключицы вперед относительно плечевого отростка лопатки при поражении сустава можно наблюдать при рентгеноскопии суставов у пациента, находящегося в вертикальном положении и держащего в каждой руке груз, или при пальпации этого сустава.
Акромиально-ключичный сустав - Исследование пассивных движений. Выполняются: 1. Пассивные движения плеча, которые ротируют и поднимают лопатку; 2. Форсированные отведение, сгибание и горизонтальное отведение. Оценка результатов исследования: при растяжении связок, при подвывихе (сублюксации) и вывихе акромиально-ключичного сустава возникает боль и значительно уменьшается подвижность в суставе. Боль при форсированных движениях, особенно форсированного сгибания (флексии плеча) и форсированного горизонтального приведения часто является признаком акромиально-ключичного артрита.
Акромиально-ключичный сустав - Тест на болезненность акромиально-ключичного сустава (на наличие функционального блока) - положение сидя. Пациент: сидит, пораженная верхняя конечность максимально приведена в сторону противоположного плеча. Врач: одной рукой удерживает пораженную руку пациента на здоровом противоположном плече, другая рука располагается на плече пораженной руки пациента сзади. Выполнение: врач максимально «заводит» пораженную верхнюю конечность пациента на противоположное плечо, затем легким внезапным толчком увеличивает приведение руки. Оценка результатов исследования: при наличии функционального блока сустава возникает боль.
Акромиально-ключичный сустав – Исследование «игры сустава» в кранио-каудальном смещении - положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Одна рука согнута в локте и лежит на груди. Врач: сидит или стоит у головного конца кушетки. Кисть одной руки обхватывает локоть пациента снизу и снаружи, тенар кисти другой руки оказывает надавливание в каудальном направлении на акромиальный конец ключицы. Выполнение: обе кисти врача осуществляют синхронное давление навстречу друг другу (вдоль кранио-каудальной оси), исследуя пружинирование в суставе.
Акромиально-ключичный сустав – Исследование «игры сустава» в вентродорсальном смещении - положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Одна рука согнута в локте и лежит на груди. Врач: стоит на уровне грудного отдела пациента, лицом краниально. Одной рукой врач фиксирует лопатку, подкладывая под нее кисть, сжатую в кулак или фиксирует плечевой сустав. Другая рука захватывает ключицу двумя пальцами одной руки у акромиального конца ключицы или надавливает гипотенаром на акромиальный конец ключицы. Выполнение: врач проводит вентро-дорсальные движения в акромиально-ключичном суставе и сравнивает их с вентро-дорсальными движениями на здоровой стороне пациента.
Лечение.
Акромиально-ключичный сустав – Рывковая манипуляция – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, выпрямленная рука слегка отведена от туловища, голова наклонена и ротирована в пораженную сторону (для предупреждения перегрузки плечевого сплетения). Врач: стоит на уровне таза. Одной рукой захватывает локтевой сустав, другой рукой – дистальную часть предплечья. Выполнение: 1. Врач выполняет постоянное тракционное усилие по оси плеча и слегка ротирует, отводит и сгибает выпрямленную руку пациента до преднапряжения в акромиально-ключичном суставе. 2. Из достигнутого преднапряжения выполняется рывковая манипуляция. Примечание: прием применяется для лечения вентрального блокирования акромиально-ключичного сустава (функциональный блок сустава чаще происходит в вентральном направлении – ключица фиксирована в дорсальном положении). Следует обратить внимание на сохранение постоянного тракционного усилия подготовке и выполнении прием, иначе происходит неконтролируемая манипуляция. При дисфункции гленогумерального (лопаточно-плечевого) сустава прием не применяется.
Акромиально-ключичный сустав – Мобилизация и манипуляция – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, рука на стороне выпрямлена и поднята за голову. Врач: стоит сбоку пациента на уровне его плечевого пояса, лицом к пациенту. Каудальная рука надавливает сверху на выпрямленную руку пациента. Краниальная рука надавливает на дистальную часть ключицы в каудальном направлении (большой палец надавливает своей плоскостью, чтобы давление не вызывало дискомфорта). Выполнение: 1. Врач отводит руку и усиливает элевацию выпрямленной руки пациента (флексию - поднимание за голову) таким образом, что запястье выпрямленной руки пациента укладывается на предплечье руки врача, фиксирующей ключицу, и слегка ротирует ее в медиальном или латеральном направлении до преднапряжения в акромиально-ключичном суставе. 2. Врач выполняет мобилизацию или осторожный манипуляционный толчок на ключицу. Примечание: врач выполняет флексию руки при помощи смещения своего тела. Прием не применяется, если дисфункция плечевого (гленогумерального) сустава не позволяет флексировать руку пациента.
Акромиально-ключичный сустав – Исследование «игры сустава» и мобилизация пружинистым надавливанием по каудо-краниальной оси – положение лежа на спине.
Пациент: лежит на спине. Пораженная рука расположена рядом с туловищем, согнута в локте и предплечьем располагается на животе. Врач: стоит сбоку. Одноименная рука фиксирует локоть согнутой руки снизу. Другая рука располагается тенаром на ключице. Выполнение: 1. Диагностика пружинирования в каудо-краниальном и кранио-каудальном направлениях. Врач легко надавливает на ключицу в краниальном, а затем в каудальном направлении, затем отпускает ее. Если игра сустава в норме, то врач почувствует, что ключица пружинит назад и увидит движение между концом ключицы и плечом. Пружинистость отсутствует при блокаде. 2. Мобилизация сустава. Врач повторяет мягкие надавливания тенарным выступом в направлении блокады на скорости 2 раза в секунду до 15-20 раз, не увеличивая силу давления, затем отпускает. Примечание: вместо фиксации локтя при достаточном навыке выполнения приема допустимо выполнение встречного движения рук. По сообщению Жулева Н.М. и др. (1992): «После 5 повторений на скорости 2 раза в секунду, врач обычно чувствует некоторую упругость. После 15-20 повторений диапазон движений не нарастает. Именно обратная упругость освобождает сустав - это так же, как освободить пружину, нажимая на нее. Худшая ошибка – увеличение давления, если не чувствуется упругости. Лечение всегда должно применяться в обоих направлениях, потому что подвижность может быть блокирована в каждом из них.
Акромиально-ключичный сустав – Исследование игры суставов и ритмическая мобилизация пружинистым надавливанием в вентро-дорсальном направлении – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, головка плечевой кости или лопатка опирается на подложенный кулак врача. Врач: стоит сбоку на уровне грудного отдела, лицом краниально. Одна рука врача кулаком подкладывается: первый вариант – под головку плечевой кости (разноименная рука) (возможен вариант захвата головки плечевой кости снизу), второй вариант под лопатку (одноименная рука). Другая рука тенаром (предпочтительнее) или гипотенаром оказывает надавливание в направлении кушетки на акромиальный (дистальный) конец ключицы при выполнении первого варианта выполнения приема или на головку плечевой кости при выполнении второго варианта. Выполнение: 1. Исследование «игры суставов» (вентро-дорсального пружинирования) акромиально-ключичного сустава. Врач легко надавливает на ключицу или головку плеча сверху в направлении кушетки, затем отпускает ее. Если игра сустава в норме, то врач почувствует, что ключица или головка плечевой кости пружинит назад и увидит движение между концом ключицы и плечом. Пружинистость отсутствует при блокаде. Следует проводить исследование при использовании обоих вариантов. 2. Мобилизация сустава. Врач повторяет мягкие надавливания в направлении найденного блокирования с ритмом до 2 раз в секунду, не увеличивая силу давления, до 15-20 раз. Примечание: по сообщению Жулева Н.М. и др. (1992): «После 5 повторений на скорости 2 раза в секунду, врач обычно чувствует некоторую упругость. После 15-20 повторений диапазон движений не нарастает. Именно обратная упругость освобождает сустав - это так же, как освободить пружину, нажимая на нее. Худшая ошибка – увеличение давления, если не чувствуется упругости».
Акромиально-ключичный сустав - Мобилизация пружинистым давлением – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, руки расположены вдоль туловища.
Врач: стоит сбоку, лицом краниально. Накладывает руки основаниями ладоней: ближнюю к пациенту на ключицу и дальнюю от пациента - на боковую поверхность сустава. Выполнение: врач фиксирует ключицу надавливанием и выполняет пружинистое надавливание на головку плечевой кости 5-10 раз.
Акромиально-ключичный сустав - Манипуляция по Kubis – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: стоит с противоположной стороны, лицом к пациенту. Наклоняется над пациентом и подкладывает каудальную руку под лопатку. Другая краниальная рука располагается на акромиальном конце ключицы. Выполнение: врач надавливает в сторону противоположной (пораженной) руки до преднапряжения и выполняет манипуляционный толчок в этом же направлении.
Акромиально-ключичный сустав – Манипуляция в дорсальном направлении при фиксированной лопатке – положение лежа на боку. Пациент: располагается лежа на здоровом боку в положении универсального приема для лечения поясничного отдела (нижняя нога выпрямлена, верхняя нога согнута в коленном суставе так, чтобы стопа располагалась в подколенной ямке нижней). Врач: стоит перед пациентом, коленом каудальной ноги фиксирует согнутый верхний коленный сустав пациента надавливанием сверху. Каудальная рука тенаром располагается строго под медиальным краем лопатки, предплечье фиксирует грудную клетку пациента. Краниальная рука фиксирует ладонью акромиальный отросток лопатки. Выполнение: 1. Врач поворачивает плечевой пояс кзади. 2. Врач нажимает на акромиальный отросток, проводя при помощи этого нажима максимальное вращение грудной клетки кзади (в направлении от врача) с фиксацией лопатки и одновременным нажимом каудальным коленом на верхнее согнутое колено пациента для вращения таза в сторону врача до преднапряжения в акромиально-ключичном суставе. 3. На выдохе пациента выполняется легкий манипуляционный толчок на акромиальный сустав в дорсо-латеральном направлении.
Акромиально-ключичный сустав – Манипуляция в дорсальном направлении – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку. Верхняя рука согнута в локтевом суставе. Врач: стоит сзади. Ладонью одной кисти фиксирует латеральный конец ключицы. Другая рука поддерживает снизу руку пациента. Выполнение: врач поднимает согнутую руку пациента с легким отведением ее назад (горизонтальная экстензия) и при одновременной ее тракции выполняет манипуляционный толчок в дорсальном направлении.
Акромиально-ключичный сустав – Манипуляция в вентральном направлении – положении лежа на боку. Пациент: пациент лежит на здоровом боку, верхняя рука согнута в локтевом суставе, пальцы кисти направлены краниально. Врач: стоит сзади пациента на уровне грудной клетки пациента. Ладонь одной руки фиксирует медиальный край ключицы. Другая рука захватывает с внутренней стороны плечевой сустав. Выполнение: одновременно с тракцией плеча, на выдохе пациента врач выполняет манипуляционный толчок в дорсальном направлении на медиальный край ключицы (в результате латеральный край ключицы двигается в вентральном направлении).
Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы, ключица – Мобилизация – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку. Верхняя рука согнута в локтевом суставе и располагается локтем на каудальном предплечье врача, а кистью на кисти врача (кисть находится над головой пациента). Врач: стоит за пациентом на уровне грудной клетки и фиксирует лопатку своим туловищем. Каудальная рука поддерживает снизу руку пациента. Краниальная рука основанием ладони фиксирует ключицу от смещения надавливанием в каудальном направлении. Выполнение: во время фиксации ключицы краниальной рукой, врач выполняет круговые движения верхней рукой пациента. Примечание: изменяя степень абдукции верхней руки пациента можно направить мобилизующее усилие на грудино-ключичный сустав, на акромиально-ключичное сочленение или непосредственно на ключицу. Желательно использовать дыхательные синергии для выполнения приема. Прием используется в тех случаях, когда имеется выраженный спазм мышц плечевого пояса и в случае если плечо не может использоваться в качестве рычага для проведения мобилизации ключицы и связанных с ней суставами.
Акромиально-ключичный сустав – Мобилизация – положение сидя. Пациент: сидит.
Врач: стоит сзади. Одноименной рукой захватывает акромиальный отросток или плечевой сустав (пальцы расположены спереди сустава, большой палец – сзади на акромионе). Другой рукой «щипком» между большим и указательным пальцем врач захватывает дистальный конец ключицы. Выполнение: врач смещает акромиальный отросток вперед-назад относительно фиксированной ключицы.
Акромиально-ключичный сустав – Мобилизация пружинистым надавливанием – положение сидя. Пациент: сидит. Врач: стоит сбоку со здоровой стороны. Одноименная рука проходит сзади и основанием ладони (пальцами латерально) оказывает давление в дорсо-вентральном направлении на заднюю поверхность акромиального отростка. Другая рука проходит спереди грудной клетки и нажимает гороховидной костью на акромиальный или грудинный конец ключицы (в зависимости от вентральной или дорсальной фиксации ключицы) в вентро-дорсальном направлении. Выполнение: врач выполняет пружинистую мобилизацию, оказывая одновременное давление обеими руками навстречу друг другу.
Акромиально-ключичный сустав – Мобилизация – положение сидя. Пациент: сидит, рука опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе. Врач: стоит сзади и сбоку. Одноименная рука снизу поддерживает локоть пациента или дистальную часть плеча. Другая рука большим пальцем упирается перпендикулярно сверху на акромиальный конец ключицы. Выполнение: мобилизация проводится встречным движением рук.
Акромиально-ключичный сустав - Самостоятельная мобилизация – положение сидя. Пациент: сидит. Ладонь на стороне поражения упирается в сиденье стула, на котором сидит пациент. Выполнение: пациент оказывает ритмичное давление на сиденье стула. Примечание: при выполнении приема происходит сокращение малой грудной мышцы, прикрепляющейся к клювовидному отростку лопатки и смещающей ее вниз по отношению к фиксированной ключице.
Акромиально-ключичный сустав – Рывковая манипуляция – положение сидя. Пациент: сидит. Рука на стороне поражения пронирована и вытянута перед пациентом. Врач: стоит сбоку пациента. Одноименная рука поддерживает выпрямленную руку пациента захватом за запястье. Другая рука пальцами фиксирует ключицу надавливанием в дорсальном направлении. Выполнение: 1. Врач создает преднапряжение в суставе при помощи вытягивания руки перед пациентом. 2. На выдохе пациента выполняется рывковая манипуляция с одновременной супинацией предплечья, наружной ротации и тракции плеча с одновременной фиксацией или смещением ключицы в дорсальном направлении. Примечание: для создания преднапряжения надо менять степень флексии плеча. Прием имеет меньшую значимость при гипермобильности, так как сложно сфокусировать усилие преднапряжение только на суставе.
Акромиально-ключичный сустав – Дистракционная мобилизация и манипуляция – положение сидя. Пациент: сидит на низком стуле. Рука отведена в сторону до 90 градусов, кисть пронирована. Врач: стоит сзади и сбоку на стороне поражения. Одноименная рука захватывает руку пациента выше локтевого сустава, предплечье пациента располагается на предплечье этой руки. Другая рука располагается и оказывает легкий нажим: первый вариант контакта – основанием ладони на латеральном конце ключицы в дорсальном направлении; второй вариант контакта - радиальным краем пястно-фалангового сустава указательного пальца на акромиальном конце ключицы в дорсо-краниальном направлении; третий вариант контакта - тенаром на латеральном конце ключицы сверху (кранио-каудальном направлении). Выполнение: 1. Врач усиливает тракцию руки по оси плеча до преднапряжения капсулы сустава. 2. При первом и втором варианте контакта. На выдохе пациента с одновременной тракцией плеча врач выполняет быстрый короткий манипуляционный толчок на латеральный конец ключицы в дорсальном (при первом варианте контакта) или дорсо-краниальном направлении (при втором варианте контакта). При выполнении приема часто отмечается щелчок и исчезновение болезненности в суставе. При первом варианте контакта. Врач медленно выполняет круговое движением вперед и вверх, пока не услышит легкий хруст в фиксированном суставе. При третьем варианте контакта. Врач выполняет тракционную мобилизацию при помощи движения руки в виде легкого поднятия, отведения и вытягивания вперед, легкой внутренней ротации, до тех пор, пока не почувствуется приглушенный скрипящий звук под рукой, фиксирующей ключицу и лопатку.

Вот это да!!!
Собрать в единое целое столько информации!!!
Это просто настольная книга!!!
Низкий поклон Вам, Доктор!!!

С уважением. Enders

ой не говорите, самое сложное было отсеять кучу мусора в описаниях приемов и написать текст по возвожности полно описывающий прием.

ДОКТОРУ - респект

Компания HQBM (читается как эйч-кью-би-эм), производящая массажные бальзамы для улучшения качества кожи тела.

ДОКТОРУ - респект

"Если видишь, что всё изначально самосовершенно, исцеляется болезнь - стремление чего-то достигать, и, когда просто остаешься в естественном состоянии как оно есть, присутствие недвойственного созерцания непрерывно возникает само собой."