Кесарево сечение - родоразрешающая операция: извлечение жизнеспособного плода и последа путем разреза матки. Это наиболее распространенная родоразрешаюшая операция в современном акушерстве.

Кесарево сечение в полостной хирургии - одна из самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии она прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. Кесарево сечение по частоте выполнения превосходит все остальные полостные операции, даже аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Так, например, в России оно производится с частотой 13,1%. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота кесарева сечения в пределах 12-18%. Частота этой операции в США на 2002 г. составила 26,1%, самый высокий показатель из когдалибо отмеченных в США. За последние 10 лет число операций возросло приблизительно в 1,5-2 раза.

В глубокой древности кесарево сечение производили по велению религиозных законов у умершей во время родов женщины, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.

В конце XVI - начале XVII в. эту операцию стали производить и у живых женщин. Первые достоверные сведения о ее выполнении немецким хирургом I. Trautmann относятся к 1610 г. Известный французский акушер Franrois Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический период в акушерстве. Тогда еще не существовало разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применялись обезболивание, после извлечения плода стенку матки не зашивали. Через незашитую рану содержимое матки попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, становившиеся причиной летальности.

Оперированные женщины погибали в 100% случаев от кровотечения и септических заболеваний.

В России первая операция кесарева сечения произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая - в 1796 г. Зоммером, обе с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А.Я. Крассовского) в России было осуществлено всего 12 кесаревых сечений.

Применение в акушерстве асептики и антисептики различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20%. Поэтому показания к этой операции стали постепенно расширяться, и она в последующем прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Существует по крайней мере три объяснения происхождения термина «кесарево сечение».

1. Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь.

2. Название операции взято из свода законов легендарного римского царя Нумы Помпилиуса, жившего в VIII в. до н.э. (lex regia, а в эпоху императоров - lex caesarea). В числе прочих в своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, вырезали ребенка до ее погребения (sectio caesarea; немецкое название «Kaiserschnitt»).

3. «Кесарево сечение» - неправильный перевод термина «sectio caesarea». Слово «caesarea» происходит от ab utero caeso (Плиний). Дети, появившиеся на свет с помощью этой операции, назывались «caesones», что означает «вырезанные». Слово sectio происходит от глагола seco - рассекать, а слово caesarea является однокоренным со словами caesura, excisio, circumcisio и происходит от глагола caedere - вырезать. Таким образом, точный перевод «sectio caesarea» должен звучать как «вырезающее сечение» (тавтология).

Одна из особенностей современного акушерства - расширение показаний к кесареву сечению за счет развития и совершенствования акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, службы переливания крови, фармакологии, асептики и антисептики, применения новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и других факторов.

Причины роста частоты кесарева сечения (рис. 92, 93) следующие: увеличение числа первородящих старше 30 лет; внедрение в акушерскую практику современных диагностических методов исследования состояния матери и плода во время беременности и в родах; расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании, тяжелых фор-



Рис. 92. Частота кесарева сечения



Рис. 93. Частота кесарева сечения и родов per vias naturales после кесарева сечения в 1989-2002 гг. в США [Hamilton и соавт., 2003 г.]

мах гестоза, недоношенной беременности; воздержание от наложения полостных щипцов и вакуум-экстрактора; утяжеление контингента беременных с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией; увеличение числа беременных с рубцом на матке после кесарева сечения; совершенствование реанимационно-интенсивной помощи новорожденным; недостаточная квалификация акушеров-гинекологов в плане рационального ведения родов; социально-экономические и демографические факторы.

Правильнее считать, что за последние 10 лет речь идет не о преднамеренном расширении, а об уточнении показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах матери и плода.

Однако расширение показаний к кесареву сечению, производимому для уменьшения перинатальной смертности, может быть оправдано лишь до определенных пределов. Необоснованный рост частоты операции не сопровождается дальнейшим снижением перинатальных потерь, но чреват серьезной угрозой для здоровья и жизни женщины (табл. 20), особенно при недооценке противопоказаний к операции. Риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10 раз и более, а риск материнской смертности - в 4-9 раз.

Таблица 20

Частота материнской летальности после кесарева сечения и родов через естественные родовые пути в Великобритании за 1994-1996 гг. (Hall and Bewley, 1999)

Вопрос о кесаревом сечении решается в соответствии с состоянием беременной и плода. В настоящее время перечень показаний к операции значительно изменился, появились новые: беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, стимуляции овуляции и др. Многие авторы различают показания со стороны матери и со стороны плода, но такое деление во многом условно.

Показания к операции кесарева сечения во время беременности

• Полное предлежание плаценты.

• Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением.

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением и наличием внутриутробного страдания плода.

• Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке.

• Два рубца на матке и более после кесаревых сечений.

• Анатомически узкий таз II-III степени сужения (истинная конъюгата 9 см и менее), опухоли или деформации костей таза.

• Состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе.

• Пороки развития матки и влагалища.

• Опухоли шейки матки и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути.

• Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое (шеечное) расположение узла.

• Тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях.

• Тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания нервной системы, миопия высокой степени, особенно осложненная, и др.).

• Рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей.

• Рубец на промежности после зашивания разрыва III степени при предшествующих родах.

• Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

• Поперечное положение плода.

• Сросшаяся двойня.

• Тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями тела.

• Тазовое предлежание или поперечное положение 1-го плода при многоплодной беременности.

• Три и более плодов при многоплодии.

• Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе.

• Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающиеся медикаментозной терапии.

• Возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией.

• Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами.

• Гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей.

• Переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения.

• Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

• Обострение герпесвирусной инфекции половых путей.

Показания к операции кесарева сечения в родах

• Клинически узкий таз.

• Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

• Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.

• Отслойка нормально или низко расположенной плаценты, угрожающий или начинающийся разрыв матки.

• Предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях.

• Неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва).

• Состояние агонии и внезапная смерть роженицы при живом плоде. Кесарево сечение часто выполняется по сочетанным, комплексным

показаниям. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе эти осложнения создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Значительный интерес представляет изучение места кесарева сечения при преждевременных родах. Основные показания для абдоминаль-

ного родоразрешения при последних - тяжелые формы гестоза, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, выраженная плацентарная недостаточность. Для достижения хороших результатов необходимо наличие высококвалифицированной неонатальной службы, позволяющей выхаживать детей с малой массой тела.

Кесарево сечение при беременности обычно производят в плановом порядке, реже - в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты, несостоятельность рубца на матке и др.), а в родах, как правило, по экстренным показаниям. Более половины операций выполняют в плановом порядке (54,5%), что свидетельствует о хорошей дородовой диагностике состояния плода, анатомических особенностей таза, акушерской и экстрагенитальной патологии, требующих абдоминального родоразрешения.

Структура показаний к операции различна при плановом и экстренном родоразрешении. Так, при плановом кесаревом сечении наиболее частые показания - возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией; рубец на матке после кесарева сечения; тазовое предлежание плода; дистресс плода.

При кесаревом сечении в родах показаниями чаще являются дистресс плода; аномалии родовой деятельности; клинически узкий таз; кровотечение, обусловленное преждевременной отслойкой плаценты.

Следует подчеркнуть: решая вопрос об абдоминальном родоразрешении, необходимо всегда думать о будущей генеративной функции матери, особенно если у нее подобная операция - первая.

Резервы снижения частоты кесарева сечения - совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием современных следящих систем и медикаментозных средств, разработка методики бережного ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.

Бытовавшая ранее аксиома Е.В. Cragin (1916) «однажды кесарево сечение - всегда кесарево сечение» утрачивает в настоящее время свою правомерность, поскольку относится к временам, когда проводилось корпоральное кесарево сечение, а в настоящее время кесарево сечение в основном выполняют в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, при котором условия формирования рубца на матке более благоприятные. Следует учитывать: частота разрывов матки после корпорального кесарева сечения довольно высока и составляет около 12%.

Особую роль в исходе операции (как для матери, так и для плода) играют противопоказания к ней и условия для ее проведения.

В настоящее время многие положения пересмотрены. Это связано прежде всего с улучшением техники операции, применением нового шовного материала, использованием антибиотиков широкого спектра действия, усовершенствованием анестезиологического пособия, улучшением интенсивного наблюдения в послеоперационном периоде и т.д.

Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительно существующая внутриутробная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода), наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции (безводный промежуток более 12 ч), затяжные роды (более 24 ч), большое количество влагалищных исследований (более пяти), внутриматочный мониторный контроль, повышение температуры тела в родах выше 37,5 °С (хориоамнионит и др.), неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (вакуумэкстракция плода, акушерские щипцы). Однако эти противопоказания имеют значение только в том случае, когда операция производится в интересах плода; они не принимаются во внимание при наличии витальных показаний со стороны матери (например, при кровотечении, связанном с отслойкой плаценты, и др.).

Вопрос о методе родоразрешения в условиях латентной или клинически выраженной инфекции при живом жизнеспособном плоде остается до настоящего времени спорным. В последнее время при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, при наличии латентной или клинически выраженной инфекции ряд авторов высказываются в пользу абдоминального родоразрешения. При этом рекомендуется использовать ряд методик профилактики развития инфекционного процесса в послеоперационном периоде. К ним относятся интраперитонеальное кесарево сечение с применением антибиотиков широкого спектра действия и дренированием раны; временное отграничение брюшной полости перед вскрытием матки; экстраперитонеальное кесарево сечение; удаление матки после производства кесарева сечения.

Условия для проведения операции кесарева сечения следующие. 1. Живой и жизнеспособный плод. Это условие не всегда выполнимо; например, в случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и др.), кесарево сечение производится при мертвом и нежизнеспособном плоде. 2. Согла-

сие женщины на операцию (при отсутствии витальных показаний). 3. Опорожненный мочевой пузырь (целесообразно применять постоянный катетер). 4) Отсутствие симптомов инфекции в родах.

Одним из необходимых условий, как при любом хирургическом вмешательстве, является выбор оптимального времени, т.е. такого момента, когда абдоминальное родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или наоборот (что еще хуже) - операцией отчаяния. В первую очередь это имеет значение для плода, но также влияет и на благоприятный исход для матери.

Для успеха операции важно наличие опытного специалиста, оборудованной операционной с необходимым персоналом и стерильными наборами, а также высококвалифицированных анестезиолога, неонатолога, особенно если кесарево сечение производится в интересах плода.

насколько мне известно, после кесарева сечения из за резкого перепада давления ребенок получает травму, которая часто приводит к инсульту, и эта тема подробно обсуждалась на форуме. У этих деток потом птоз и другие прелести. В приведенной Алексеем статье об этом вообще ничего. В основном речь о рубцах.

---

Не учите рыб плавать, птиц летать, остеопатов ставить диагноз, сварщиков правильно делать сварку и не ходите со своим уставом и клонами на форум Массаж.Ру

Да,исходом кесарева всегда является родовая травма в той или иной степени.

С Уважением.

Здравствуйте, господин Дравес! Статья мне понравилась, очень познавательная и поучительная. Вы её дайте Кузьмичу, пусть почитает. Он правда скажет, что статья не Ваша, но все равно, пусть почитает... Теперь по существу. Я уже приводил данные по оперативным вмешательствам при родах, но специально для Дравеса повторю еще раз
На 100 родов 2000 2005 2010 2011 2012
Нормальные роды 30,8 33,7 37,4 36,8 38,2
Проведено акушерских операций:
наложение щипцов 0,3 0,2 0,1 0,1 0,1
вакуум-экстракция 0,03 0,1 0,5 0,6 0,7
кесарево сечение 14,3 17,9 22,3 23,3 24,3
плодоразрушающие операции 0,10 0,03 0,04 0,03 0,02
Как видно из таблицы количество проведенных кесаревых сечений растет год от года и "немножко" превышает указанные в статье 13,1%. Далее. 1. " Увеличение числа первородящих старше 30 лет" - а, кстати, что женщина за 30 это уже человек 2-го сорта по сравнению с 15-16-тилетними, и сама родить уже не может? Ну-ну... А почему, кстати? Родовые пути хуже или таз уже или что-то еще? Правильно думаете - это неустраненная РТ и ее последствия. 2. "Утяжеление контингента беременных с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией". А откуда, уважаемый Дравес столько патологии? Да все оттуда же - РТ. 3. "Увеличение числа беременных с рубцом на матке после кесарева сечения". Нет чтобы им профилактику РТ проводить, за что, кстати, Валерий Владимирович ратует и бьётся! "Частота материнской летальности после кесарева сечения и родов через естественные родовые пути в Великобритании за 1994-1996 гг." А зачем нам Британия за 1994-1996 годы? У Вас что нет данных по России за последние годы? Пишите ещё! Да, кстати, Вы совершенно правильно пишете: "Да,исходом кесарева всегда(!!!) является родовая травма в той или иной степени". Именно так! Привет Кузьмичу
С почтением, Любознательный Малыш

Совершенно верно, но ударение делаем на слове делали. Сейчас другие течения и веяния. Для того, что бы вести развернутую дискуссию по этому вопросу, в графе кесарево сечение должен быть подпункт "из них по медицинским показаниям". Всё остальние это никому не нужные всплески эмоций.

Улучшение показателя на 7,4% Вы считаете ухудшением? Странно... Постоянный спад количества родовых травм это тоже плохо?
В таком случае все нормальнорожденные дети должны быть травмированы. Давление родовых путей на головку ребенка во время родов гораздо выше.
Нет, далеко не всегда.

---

"Квалификация врача - главная врачебная тайна".
В. Тюрин

Это говорит лишь о спасенных человеческих жизней нашими медиками,если бы не росло,Вы захлебнулись в детской и материнской смертности,как в Ваши старославянские времена.

С Уважением.

Здравия! Никто бы, ни в чем бы не "захлебнулся!! Именно в те СтароСлавянские времена и была разработана система "Черной Рыси", которая готовила женщин к будущему материнству, а не пускала его на самотек, как сейчас! А, у нас стали путать два разных понятия - секс, при котором наступление беременности очень часто является нежелательным и побочным явлением и действительно связь мужчины и женщины, которые хотят ребенка и следуют определенным правилам к его зачатию! Вот тогда беременность желательна!!!

Помню, как в конце 80-тых, во время горбачевской перестройки по улицам мотались идиотские корреспонденты с микрофоном в руках, которых интересовал еще более идиотский вопрос: как вы относитесь к сексу??? Правильно ответил им один из мужиков: сейчас я тебе дуре так и скажу , как я отношусь к сексу! Эти же придурки орали, что в России нет секса??? Ну, что им действительно можно было ответить? Что в России в отличие от вашего гнилого Запада, просто об этом не орут на каждом углу! Вот поэтому, когда перестанут путать секс с Любовью тогда и не будет необходимости ни в каких кесаревых и прочих сечениях! На Руси женщина готовилась осознанно стать матерью! Более того рассчитывался так называемый благоприятный период как для зачатия, так и сам момент родов! Не, секрет, что некоторым парам не удается зачать ребенка, как бы они этого не хотели, при этом никакой патологии, ни у него, ни у ней - не выявляют! Меня в свое время адепты "Черной Рыси" познакомили с одной интересной методикой, которая основывалась на довольно сложном расчете, как сказали бы сегодня---"хроноритмологическом"! Так, вот у некоторых пар беременность могла наступить только один-два раза в году!!! И, ни разу - они не ошиблись! К ним приезжали люди отовсюду, и следовав их рекомендациям - через четко рассчитанный временной интервал зачинали ребенка!!! Причем уважаемый Кузьмич- беременность протекала вполне комфортно!

Когда наступала сама беременность, то до определенного срока женщина продолжала выполнять движения из гимнастики "Черной Рыси" с элементами танца, на более поздних сроках она переходила к так называемой "пальцевой" гимнастики, которую уже выполняла до момента родов! По существу шла проработка "канальных" систем, но эта пальцевая гимнастика, даже отдаленно не напоминала восточные "мудры"! Она основывалась на совершенно других принципах, и была полностью привязана, как к Солнечному, так и к Лунному циклу! Т.е. учитывался момент рождения самой женщины по Лунно-Солнечному календарю! Причем, как я уже говорил выше - сама женщина могла моделировать Лунно-Солнечные циклы, как в долгосрочном периоде, так и в суточном! Более, того ее учили когда и как обрабатывать определенные "зоны" на теле, и особенно на руках и ногах! Создав свою "Четверть-волновую" систему (я, о ней говорил), мне удалось раскрыть тайну этих воздействий! Поэтому, мне просто становится смешно, когда люди дают мне советы (как сказал бы профессор Преображенский из собачьего сердца), как они думают космической важности, и такой же космической глупости!!!

Где вы набрались идиллических картин? Народ в России жил бедно, урожайность была низкая, мужчины подавались на заработки, народ был в основном неграмотный, было много пьющих людей, работали через силу, даже будучи беременными. Да и с тещами, свекровями, золовками (злыми головками) проблемы были всегда. О передаче традиций в виде гимнастик черной рыси и всевозможных славянских техник никто не слышал. Православные богатыри Александр Пересвет и Андрей Ослябя вообще были боярского рода, прошли воинскую подготовку, потому и выступали во всеоружии. Пошла мода писать о каких-то забытых славянских техниках очень напоминающих цигун, но дополненных всевозможными легендами.

---

Не учите рыб плавать, птиц летать, остеопатов ставить диагноз, сварщиков правильно делать сварку и не ходите со своим уставом и клонами на форум Массаж.Ру

Дорогая Аленушка! Вы бы почитали нормальную историю, ту самую, за искажение которой Ломоносов на заседании Академии Наук бил морды заезжим немцам... Правда, справедливости ради надо признать, что такая ситуация с историей не только в нашей стране - та же Германия имеет совсем другую историю. Далеко еще не все архивы открыты, взять то же "Аненербе" (нем. Ahnenerbe — «Наследие предков», полное название — «Немецкое общество по изучению древней германской истории и наследия предков») — организация, существовавшая в Германии в 1935—1945 годах, созданная для изучения традиций, истории и наследия германской расы с целью оккультно-идеологического обеспечения функционирования государственного аппарата Третьего рейха. Так что привет Кузьмичу ("Тайная школа, закрытые гос. исследования, группа "Точка"). А что касается бояр Пересвета и Осляби, то надо иметь в виду, что на Руси этим словом ("боярин") раньше называли профессиональных военных.

Здравия! Алена, я ведь веду речь только о тех, кто практиковал школу "Черной Рыси"! А, среди ее представителей было все по другому, нежели то, о чем пишите Вы!

Меряться знанием русской истории и деревни ни с кем не хочу. Если то что вы пишете не пиар, пишите конкретную информацию где вы такое насобирали. Когда пишут как древние люди умело охотились, пахали землю, строили дома, к такой информации есть доверие, поскольку эти умения связаны непосредственно с выживанием, а когда рассказывают про танец черной рыси и якобы тайном знании,передаваемом из рода в род, и которое передали наконец Валерию Владимировичу, а он решил осчастливить человечество ... тут сомнения и вопросы. И в родах эти древние люди понимали больше чем современная медицина. Очень похоже на брехню.

---

Не учите рыб плавать, птиц летать, остеопатов ставить диагноз, сварщиков правильно делать сварку и не ходите со своим уставом и клонами на форум Массаж.Ру

Это имеет отношение к родовой травме? Вы периодически читаете, что Вы пишете?
Вы не ответили на поставленые вопросы: Улучшение показателя нормальных родов на 7,4% Вы считаете ухудшением? Постоянный спад количества родовых травм это тоже плохо?

Алёна, в мультфильме "Капитан Врунгель" есть одна фраза очень хорошо подходящая к данному случаю: "Измерить температуру забортной воды не представляется возможным в виду отсутствия таковой!!!".

---

"Квалификация врача - главная врачебная тайна".
В. Тюрин

Здравия, всем! В том то и дело уважаемые Алена и Кузьмич, что никто и никаких тайных знаний (по большому счету), мне не передавал!!! Я ведь ясно пишу, что являюсь исследователем танца "Черной Рыси"!!! Исследователем!!! А, не учеником самой школы! Разницу улавливаете? По определенной программе шла совместная работа, чтобы прояснить до конца неясные аспекты танца, и уж тем более "пиарить" танец "Черной Рыси" было бы по крайней мере... глупо, если не сказать большего! Насколько я понимаю пиар делается с одной единственной целью---сорвать как можно больше денег с доверчивого населения! А, как эти деньги можно сорвать??? Только проводя всевозможные курсы или семинары! Я, верно мыслю Алена? А, вот этого как раз по танцу "Черной Рыси", я и не делаю, несмотря на неоднократные просьбы проводить такие семинары! Вот такие то дела!!!