мариша
принцип понятно изложен ,обеспечить венозный и лимфоотток ,который является неизбежным следствием блокирования любого двигательного сегмента ,что позволит сделать лимфодренаж ,и снять нагрузку с проблемной зоны (не лишая ее компенсаторного блокирования)то есть улучшить подвижность в отдаленный участках от проблемы .доктор ,спасибо огромное ,еще хотелось бы в отношении непосредственно рядомнаходящихся участков определиться .Больной сегмент -компенсаторно блокирован-гирермобильность с одной стороны .гипомобильность с другой ,эта гипомобильность сдерживает дополнительные травмы ,рядом расположенные пдс ,Они компенсаторно гипермобильны и наиболее уязвимы ,Какая тактика в отношении их?

Простите, речь идет о манипуляциях или о массаже? От греха подальше манипуляции поясничного отдела не выполняются, все остальное - ключевые зоны. Висцеральная мануальная терапия. Копчик (или массаж вокруг него, можно с прижиманием тканей к краю седалищных костей и нижней части крестца - в направлении от ног к голове, а не сверху вниз), лобоковый симфиз (также массаж верхней ветви лобковых костей в направлении ног), Крестцово-подвздошного сустава - сторона блока определяется по тестам наклона вперед, сопровождающихся подъемом задней верхней подвздошной ости) (если не умеете, ото попытаться привести передние и задние ости к одному уровню, лучше оценивать передние лежа на спине, например правая передняя ость смещена вверх (направление массажа лежа животе надавливанием на крыло подвздошной кости к кушетке и в сторону плечевого сустава), а левая - вниз (направление надавливания на седалищный бугор вниз к кушетке и в сторону ног). Грудопоясничный переход, шейно-грудной переход, кранио-вертебральный переход и краниалка.
К сожалению описать мягкие техники, во время которых выполняется одновременная диагностика направления лечения (ортобиономия=мягкие техники Чикурова Ю.В.) не представляется описать подробнее. Смысл лечения в том, что должно лечиться все тело. И только после нескольких сеансов, можно приступать к манипуляциям на пояснице. Манипуляцию лучше выполнять в сторону от боли. Почти всегда это правильно. Но я всегда выполняю диагностику направления методом Прикладной кинезиологии.

о массаже ,и в диагнозе еще стоит синдром позвоночной артерии (

а что здесь вы имели ввиду ?а ,поняла ,наши действия в этом порядке идут снизу вверх

Как раз синдром позвоночной артерии и является признаком того, что поясница и шея связаны. Синдром позвоночной артерии возникает (чаще всего) при раздражении позвоночной артерии шейными позвонками или в случае петлеобразования или в случае аневризмы или при атеросклеротической бляшке в артерии. Все эти состояия провоцируются движением шеи. Поэтому прямое воздействие на шею нежелательно, воздействие только опосредованное (см. выше). Прямая манипуляция С0-С1, часто рекомендуемая Сителем А.Б. и Иваничевым Г.А. при таких состояниях требует тщательной диагностики и обычному врачу выполнять не желательно. Я такую манипуляцию выполняю крайне редко. Очень хорошо работает ортобиономия по Кейн или по Чикурову Ю.В. если надо выполнять местное лечение шеи, я где-то на форуме скинул текст книги.

с этим синдромом мне удается работать с результатом улучшения состояния ,обходилось без ухудшений .но конечно кардинально ничего там не менялось .это ясно .Но почему то всегда при этом диагнозе назначают массаж воротниковой зоны и только ,хотя по логике надо бы так же работать начиная от таза

Доктор ,у меня есть к вам предложение ,Если у вас есть наработки по вопросу синдрома позвоночной артерии,массаж при этом диагнозе .какие процессы происходят в шейном отделе .и т.д -давайте такую тему создадим .это частый диагноз и работать с ним сложно ,надо быть подкованным знаниями ,что скажите?

Наработки есть, но поможет ли это обычному массажисту.
Часто этот синдром выставляется без достаточных на то оснований. Под синдромом часто скрывается любые синдромы, сопровождающиеся головокружением: анемия, сахарный диабет, зоб или гипотиреоз, демпинг синдром при заболевании желудка и т.п. И этот синдром высталяется без достаточных на оснований. Ведущими являются тесты позвоночной артерии, позволяющие выявить этот синдром.
Привожу клинику синдрома из моей статьи. Гораздо важнее пробы, выявляющие этот синдром. Приведу ниже. Однако в любом случае мы можем оказать воздействие только теми методами, котрыми владеем.
Из моей статьи.
Цервикальная вертебробазилярная недостаточность. В последнее время резко увеличилось число пациентов, которым диагноз вертебробазилярной недостаточности устанавливается либо без достаточных на то оснований, либо без необходимой детализации. Это приводит к назначению однотипных лечебных манипуляций и лекарственных препаратов при различных по анатомической причине и патогенетическим механизмам патологических процессах, что вряд ли является обоснованным.
На подобное противоречие указывает Иваничев Г.А.: «Головная боль и головокружение у больных среднего возраста с болями в шейном отделе позвоночника, особенно при нестабильном артериальном давлении, часто принимаются за проявления шейного остеохондроза с синдромом позвоночной артерии. Часто этот диагноз «подтверждается» рентгенологическими находками, якобы свидетельствующими об ирритации симпатического сплетения в канале артерии остеофитами унковертебрального артроза или передним экзостозом суставного отростка. Функциональное состояние краниовертебрального перехода и других позвоночно-двигательных сегментов, а также мышц шеи, в особенности кивательной, при этом практически игнорируется. Внимательный сбор анамнеза (как правило, отдаленная черепно-мозговая травма) и непредвзято проведенная диагностика клинических проявлений – преимущественно утренние головные боли («похмельный» синдром) отсутствие системного головокружения и других проявлений гемодинамических расстройств ствола головного мозга, резистентность к проводимой классической терапии – должны склонить мнение врача к пересмотру диагноза. В качестве существенного диагностического теста в пользу функционального генеза предъявляемых жалоб можно применить сдавление пальцами миофасцикулярного гипертонуса верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом возникает отраженная боль в виске и ощущение головокружения с «проваливанием» вниз, пациент часто отмечает усиление знакомых ему неприятных переживаний. Окончательная верификация диагноза возможна путем использования инструментальных методов обследования (доплерографии, реоэнцефалографии, ангиограции), исключающих поражение позвоночной артерии. Применение мануальной терапии с мобилизацией краниовертебрального перехода и релаксацией кивательной мышцы в сочетании с пунктурной аналгезией позволяет устранить все имеющиеся субъективные и объективные проявления заболевания, что часто оценивается как драматическое выздоровление».
Принципиальное условие правильной оценки анатомических соотношений в этой зоне: на рентгенограммах должны быть сохранены изображения всех необходимых структур – твердого неба и дырчатой пластинки спереди, затылочной кости сзади.
Патогенетические биомеханические факторы клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности. 1. Ирритация периваскулярного вегетативного сплетения позвоночной артерии; 2. Механическая компрессия стенки артерии с изменением ее просвета; 3. Приобретенные перегибы и петлеобразования с последующим нарушением проходимости позвоночной артерии вследствие ее стеноза. В случае компрессии ПА наступает сужение проходимости позвоночной артерии. Такое сужение может быть постоянным или временным в зависимости от вида вертебральной и вертеброгенной патологии; временное сужение, как правило, связано с изменениями положения головы.
Синдром позвоночной артерии (СПА) (синдром симпатического сплетения позвоночной артерии, задний шейный симпатический синдром, синдром затылочной симпаталгии, синдром позвоночного нерва, шейная мигрень, синдром Барре-Лье). Возникает вследствие компрессии или спазма позвоночных артерий. Механизм компрессионно-ирритативного и рефлекторного синдромов сходен – уменьшение просвета артерии и ее разветвлений за счет компрессии или ангиоспазма в вертебробазилярной системе с ишемией в зоне ее васкуляризации. У каждого пациента действуют одна или несколько причин, и их дифференциация затруднительна. Позвоночные артерии в физиологических условиях могут легко подвергаться компрессии, обычно на уровне заднего края атланта, или растяжению при перемене положения головы. Это влечет за собой уменьшение кровотока преимущественно в одной из них, что, однако, не сказывается на кровоснабжении мозга благодаря быстрому включению компенсаторных механизмов. Компрессия позвоночной артерии происходит больше всего на уровне С4-С7 (чаще С6 позвонка) и С0-С2 позвоночно-двигательных сегментов (подзатылочной области). Наибольшее значение для мышечного компонента этой компрессии имеют тоническое напряжение нижней косой мышцы головы и передней лестничной мышцы при их синдромах. По сообщению Сителя А.Б. в месте огибания сосудисто-нервным пучком с позвоночной артерии тела С1 позвонка при повороте головы происходит компрессия противоположной позвоночной артерии, при наклоне головы – с этой же стороны (кроме того, при наклоне головы примерно в 40% случаев происходит некоторое увеличение кровотока в позвоночной артерии противоположной стороны), при наклоне назад – происходит компрессия обеих позвоночных артерий. Наибольшие затруднения для кровотока в позвоночной артерии возникают при сочетании поворота с наклоном в противоположную сторону, а также при сочетании поворота с разгибанием. Это влечет за собой уменьшение кровотока в позвоночных артериях, что у здоровых людей является тренирующим фактором, а у больных вызывает симптомы ишемии головного мозга. Это объясняет большое количество инфарктов мозга и сердца по утрам в 4-5 часов, когда на фоне уже имеющихся неблагоприятных факторов (атеросклероз, повышение артериального давления и др.) происходит углубление ухудшения кровоснабжения мозга из-за неправильного положения в постели во время сна.
Компрессионно-ирритативный синдром позвоночной артерии (СПА). Позвоночная артерия условно делится на 4 отрезка: три экстракраниальных и один интракраниальный. При этом позвоночные артерии имеют просвет 4-6 мм.
Компримироваться сосудисто-нервный пучок позвоночной артерии может:
1) На первом отрезке до вхождения ее в канал поперечных отростков (V1 – отрезок позвоночной артерии, проходящий 5-8 см вверх и назад от ее начала на подключичной артерии до входа на уровне С6 (по утверждению некоторых авторов С4) позвонка, в костный канал, образуемый отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков). Компрессия вызывается лестничными мышцами (в основном средней лестничной) при ее эктопическом – латеральном отхождении от подключичной артерии (синдром Пауэрса). Гипертонусы средней и длинной мышцы шеи, а также их гипертонус при остеохондрозе могут формировать туннельный механизм компрессии артерии. Сопутствующие факторы: аномалии отхождения от дуги аорты или подключичной артерии; петлеобразование у больных с гипертонической болезнью.
2) На втором отрезке в канале поперечных отростков (V2 – вертикальный отрезок позвоночной артерии от поперечного отростка С6 (С4) позвонка до поперечного отростка С2 позвонка). Унковертебральный артроз (сустав Люшка) - самый частый вариант раздражения симпатического сплетения вокруг позвоночной артерии. Экзостозы в области артроза (особенно латеральные остеофиты длиной более 1,5 мм), направляясь кнаружи, могут оказывать механическое раздражение артерии в узком костном канале на медиальную стенку артерии или происходит ирритация симпатического сплетения артерии экзостозами передних краев суставных отростков при развитии в них дистрофических изменений (спондилоартроз). Такой механизм возможен при перегрузках отдельных суставных пар, а также вследствие длительно существующего подвывиха. Врожденное сужение позвоночного канала до 4х4 мм. Разгибательные подвывихи по Ковачу - передний верхний угол верхнего суставного отростка (нижележащего позвонка) располагается кпереди заднего бугорка поперечного отростка вышележащего позвонка и оказывает давление на заднюю стенку артерии. В редких случаях – латеральная межпозвонковая грыжа деформирует артерию за счет грыжи диска, прорывающейся иногда через унковертебральный сустав. Особенно опасна ситуация при переразгибании головы, когда резкая дислокация артерии может привести к значительному нарушению мозгового кровотока с развитием симптомов поражения ствола головного мозга.
3) На третьем отрезке в месте выхода из канала поперечных отростков (V3 – от поперечного отростка С2 позвонка до твердой мозговой оболочки в области бокового затылочного отверстия позвоночная артерия отклоняется кнаружи под углом 45 и входит в отверстие удлиненного поперечного отростка атланта, после выхода из которого, резко меняет вертикальное направление на горизонтальное, огибает заднюю поверхность тела атланта, затем поворачивает вверх и вперед, прободает атлантоокципитальную мембрану и твердую мозговую оболочку, и через большое затылочное отверстие входит в полость черепа) позвоночная артерия компримируется при аномалиях верхних шейных позвонков – над верхним краем дуги атланта, где бороздка для артерии может оказаться слишком глубокой или даже превращенной в костный канал (аномалия Кимерли). В вертикальной ветви C1-C2 при боковом наклоне или ротации зуба аксиса с постепенным развитием ротационной окклюзии позвоночной артерии и инсульта «bow hunter,s stroke». В горизонтальной ветви C1–затылочное отверстие - при фиксации позвоночной артерии к костным и связочным структурам в результате уплотнения фиброзной ткани при различных патологических состояниях.
4) На четвертом отрезке (V4 – интракраниальные отделы позвоночной артерии проходят до места слияния обеих позвоночных артерий в основную на границе продолговатого мозга и моста мозга) артерия поражается в результате предыдущих факторов в виде ишемических нарушений в зонах смежного кровообращения – областях ретикулярной формации ствола мозга, височной коре и др.
Рефлекторный ангиоспастический синдром. Возникает вследствие общности иннервации позвоночных артерий, межпозвоночных дисков и межпозвонковых суставов. При дистрофических процессах в диске, нарушении капсульно-связочного аппарата происходит раздражение симпатических и других рецепторных образований, поток патологических импульсов достигает симпатического сплетения позвоночных артерий. В ответ на раздражение этих эфферентных симпатических образований позвоночная артерия реагирует спазмом. Атеросклеротические изменения позвоночной артерии, нарушающие их эластичность и приводящие к патологической извитости и перегибам в экстракраниальном отделе, также являются одним из факторов синдрома позвоночной артерии. Интенсивность дисциркуляции мозгового кровотока в системе позвоночных артерий находится в прямой зависимости от болезненности блокированного сегмента (спонтанной или вызванной), а не от степени ограничения движения. Нарушение координации движений, связанное с активностью миогенных триггерных пунктов, может комбинироваться с аналогичными проявлениями в связи с дисциркуляцией мозгового кровотока в области вестибулярных ядер. Большое значение имеет гипертонус нижней косой, передней лестничной, большой грудной и других мышц.
Синдром позвоночной артерии (СПА) сочетается с другими вертеброневрологическими проявлениями (цервикальными и цервикобрахиальными). У больных выявляются умеренно выраженные биомеханические нарушения позвоночника, ограничение объема активных движений в шейном отделе позвоночника с преобладанием ограничения флексии. При пальпаторном обследовании отмечаются умеренная болезненность мышц, повышение мышечного тонуса. Часто повышение тонуса коротких разгибателей головы сочетается с увеличением тонуса апоневроза и парестезиями в затылочной области в связи с поражением затылочного нерва. Определяется незначительная сглаженность шейного лордоза и гиперлордоз почти у половины больных. При пальпации выявляются миофасциальные триггерные точки преимущественно в коротких затылочных мышцах, чаще нижних косых мышцах головы, при мануальном тестировании – функциональные блоки в краниоцервикальной области.
Хотя клинические проявления обеих форм заболевания и сходны, все же рефлекторный ангиоспастический синдром имеет свои отличительные признаки: 1. двусторонность и диффузность церебральных вегетососудистых расстройств; 2. преобладание вегетативных проявлений над очаговыми; 3. относительно меньшая связь приступов с поворотами головы;
Компрессионно-ирритативный синдром чаще встречается при патологии нижнешейного отдела позвоночника и сочетается с брахиальными и пекторальными синдромами, рефлекторные – при поражении верхнего и среднего шейных уровней.
У пациентов с синдромом позвоночной артерии всегда имеют место психовегетативные нарушения, проявляющиеся слабостью, вялостью, раздражительностью и обидчивостью, тревогой и неустойчивостью настроения, расстройствами сна, ухудшением способности к сосредоточению, памяти, различными синестопатиями и др.; вегетативные расстройства различной степени выраженности: от кратковременного ощущения голода и жажды, ощущения жара или озноба до тяжелых гипоталамо-стволовых кризов. Последние - чаще смешанного характера, реже – вагоинсулярные или симпатоадреналовые. Такие грубые гипоталамические разряды при недостаточности шейной части позвоночной артерии развиваются у лиц с преморбидным неблагополучием высших вегетативных центров и проявляются в виде склонности к покраснению или бледности лица, болями или неприятными ощущениями в области сердца, нарушением сна, онемением и похолоданием пальцев, кистей, стоп, дыхательными нарушениями, повышенной потливостью, головными болями, быстрой утомляемостью, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, изменением окраски кистей и стоп, обмороками.
Жулев В.С и др. (1993) выделяют две стадии развития синдрома позвоночной артерии – функциональная и органическая, и дают подробное их описание.
Функциональная стадия синдрома позвоночной артерии характеризуется тремя группами симптомов: головная боль (и сопутствующие вегетативные нарушения), кохлеовестибулярные расстройства, зрительные расстройства. Головная боль, пульсирующая или мозжащая, ноющая, жгучая, постоянная и усиливающаяся приступообразно, особенно при движениях головы, при ее продолжительном вынужденном положении, распространяется от затылка до лба. Больной, показывая на себе эту зону совершает движение ладонью, как при снимании маски противогаза – сипмтом снимания шлема. Боль воспроизводится или усиливается при давлении и особенно при поколачивании по точке позвоночной артерии. На больной стороне болезненны и другие сосудистые точки – наружной сонной артерии, особенно темпоральная ветвь, ветви глазничной по внутренне-верхнем углу орбиты. Часто болезненна кожа головы даже при легком прикосновении, расчесывании волос. Кохлеовестибулярные нарушения также в форме пароксизмальных несистемных головокружений (ощущение неустойчивости, покачивания) или системных головокружений. Они могут сочетаться с паракузиями (шум в ухе), легким снижением слуха и давать повод смешения с болезнью Меньера. Зрительные нарушения ограничиваются нарушениями: потемнения в глазах, ощущения песка, искр и другими фотопсиями, легкими изменениями тонуса сосудов глазного дна.
В условиях продолжительных и интенсивных сосудистых спазмов возможно развитие очагов стойкой ишемии – органическая стадия синдрома позвоночной артерии.
Органическая стадия синдрома позвоночной артерии проявляется преходящими и стойкими нарушениями кровообращения в головном и спинном мозге. Преходящие нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе возможны, как и при такого рода нарушениях вертеброгенных: непродолжительные атактические нарушения, тошнота, нарушение артикуляции и другие выпадения функции со стороны 9, 10 или других черепных нервов. Существуют, однако, формы преходящих ишемий головного мозга, наиболее часто наблюдаемых при вертеброгенных поражениях позвоночных артерий. Они нередко возникают в момент поворота или наклона головы. Это, во-первых, приступы внезапного падения при сохранном сознании и приступы обморочные (синкопальные). Первые продолжаются в течение 1-2 минут, вторые – более продолжительные. Возвращение сознания наступает быстрее в горизонтальном положении. После приступа, кроме общей слабости, наблюдаются головные боли, шум в ушах, фотопсии, выраженная вегетативная лабильность. Приступы обусловлены пароксизмальной ишемией ствола головного мозга, его ретикулярной формации (при синкопальных приступах) и в зоне перекреста пирамид (при приступах падения).
При стойких нарушениях кровообращения в вертебробазилярной системе симптомы стволовой и мозжечковой патологии остаются стойко, по крайней мере, дольше суток.

Из моей статьи.
Обследование шейного отдела.
Существует образное выражение известного остеопата Клода Скотта Даттона: «шея начинается с пяток». Это означает, что дисфункция шейного отдела всегда должна рассматриваться в связи с имеющимися дисфункциями других звеньев биокинематической цепи всего тела, например, неравенством длины нижних конечностей, дисфункцией таза, поясницы, патологией внутренних органов и т.п.
Тесты для определения показаний к мануальной терапии шейного отдела.
Ни что не извиняет недостаточную диагностику и недостаточную осторожность, которые могут быстро привести к фатальным последствиям. Все источники по мануальной терапии подчеркивают необходимость исследования позвоночной артерии до лечения на любом (!) уровне шейного отдела. Не надо браться лечить при очевидном противопоказании, особенно в верхнешейном отделе. У пациента с показаниями для мануальной терапии в покое должны отсутствовать вестибулярные, кохлеарные, координаторные и зрительные нарушения, в т.ч. нистагм.
Появление этих расстройств при нарушенной патобиомеханике шейного отдела регистрируется при помощи специальных тестов и функциональных проб и является определяющим для определения показаний к проведению отдельных приемов и мануальной терапии вообще. Имеются некоторые тесты, чтобы оценивать возможные риски нарушений. В то же время, возможно установление дефицита мозгового кровотока на основании функциональных проб с поворотами головы и регистрацией значений гемодинамики на реоэнцефалограммах или, что лучше, на допплерограммах. По мнению Иваничева Г.А., установление минимального дефицита кровотока в бассейне позвоночных сосудов и механизма его возникновения не только прогностически ответственно, но и целесообразно с точки зрения выбора технического приема. Наиболее часты расстройства кровообращения в вертебробазилярном бассейне, происходящие вследствие некорректной манипуляции на шейном отделе позвоночника, в особенности, на уровне верхнешейных двигательных сегментов.
Как минимум перед мобилизацией или манипуляцией шея должна быть осторожно полностью ротирована и удерживаться в таком положении несколько секунд в обоих направлениях, чтобы исключить характерные симптомы.
1. Берчи проба – изменение характера имеющихся жалоб (шума в ушах и голове, болей в области шеи) при проведении тракции за голову, свидетельствующее об их вертеброгенной природе.
2. Перкуссионная провокация С0-С1, С1-С2 и С2-С3 позвоночно-двигательных сегментов при поражении позвоночной артерии – сопровождается возникновением известных пациенту сенсорно-алгических и других феноменов.
3. Диагностика расстройства координации: проба Квикса (указательная проба). Проба выполняется в положении и\или лежа. Пациент старается выполнить 2-3 попадания своим указательным пальцем в указательный палец врача при открытых глазах. Затем пытается сделать то же самое при закрытых глазах. В положении сидя пациент отводит руку в сторону, поднимает ее на уровень плечевого сустава и совершает движение в горизонтальной плоскости справа-налево и слева направо. Приводит руку до соприкосновения с пальцем врача. В положении лежа движение выполняется по вертикали снизу вверх. В норме попадание 100%. В положении сидя при вестибулярной атаксии, пациент обычно промахивается двумя руками с отклонением рук в сторону менее раздраженного вестибулярного аппарата. В положении лежа промахивание отсутствует или значительно уменьшается. При мозжечковой атаксии промахивание есть только на стороне измененной функции мозжечка. При выполнении рукой, гомолатеральной поражению мозжечка, она отклоняется кнаружи. Другой рукой проба выполняется правильно. При сенситивной атаксии – промахивание руки при выполнении пробы рукой на стороне нарушения глубокой чувствительности.
4. Атактический синдром. А) потеря равновесия или приступа головокружения при внезапном изменении положения головы, особенно при переходе из положения лежа в положение стоя, что напоминает вестибулярную атаксию. В отличие от истинной вестибулярной атаксии, нистагм в таких случаях не выявляется. Б) При блокадах верхнешейного отдела ходьба может быть изменена по типу недифференцированной атаксии и представлена в форме внезапных отступлений в сторону от линии ходьбы. Повороты вокруг оси во время ходьбы осуществляются лучше, чем это может быть прогнозировано на основании жалоб пациента и статических функциональных проб. Проприоцептивная чувствительность никогда не нарушается, хотя пациенты с закрытыми глазами стоят и ходят со значительной атаксией. Пробы на выявление мозжечковой дискоординации движений не позволяют сделать заключение о наличии этого вида атаксии. Следует подчеркнуть, что давление на тиггерные зоны краниовертебральной локализации, особенно мышечного происхождения, часто вызывает усиление проявления атаксии. Атаксия при функциональных блокадах этого отдела субъективно переживается как вестибулярная, объективно же представляет собой сочетание различных видов атаксии. В). Нарушение равновесия выражается в ошибке распределения веса на обе нижние конечности при пробе на двух весах, когда разница в нагрузке превышает 4 кг (в норме – не более 4 кг).
5. Тесты для определения компрессионно-ирритативных и рефлекторных расстройств при синдроме позвоночной артерии. Провокационное тестирование вертебробазилярной достаточности необходимо, если для лечения требуется перемещать голову в крайние положения движения, а также если пациент жалуется на головокружение, связанное с движениями головы и шеи или с изменениями в положении тела (то есть, от сидения до стояния). Другие симптомы возможной вовлеченности вертебробазилярной артерии, помимо головокружения, включают сильную головную и шейную боль пределах движений шейного отдела, слабость и обмороки. Позвоночная артерия должна быть проверена в положении сидя и лежа. Установление дефицита мозгового кровотока по рекомендации Иваничева Г.А. Воможно проводить на основании функциональных проб с поворотами головы и регистраций значений гемодинамики на реоэнцефалограммах или, что лучше, на доплерограммах. Преимущества этих методик исследования перед другими пробами очевидны и необходимость в их выполнении отпадает.
А) Общие тесты позвоночных артерий. А) Пациент принимает последовательно три позиции: экстензия из нейтрального положения головы и шеи и экстензия из положения ротации в каждую сторону. Каждая позиция удерживается некоторое время. Наблюдают за появлением симптомов позвоночной артерии или во время или сразу после прекращения удержания позиции. Б) Пациент в положении стоя вращает своим туловищем ниже неподвижной головы (врач фиксирует голову) или движение делается пациентом, сидящим на вертящемся стуле. Этот тест устраняет эффект влияния внутреннего уха.
Б) Модифицированный Реклинационный Тест (Reklination'test) - Положение сидя. Пациент: сидит. Врач: стоит сзади. Выполнение: 1. Врач размещает голову пациента в нейтральное положение, и активно вращает голову пациента в обе стороны. 2. Если никакие симптомы не воспроизводятся, то пациент выполняет активную ротацию в экстензии. 3. Если активное движение не воспроизводит симптомы, то врач медленно пассивно перемещает голову сначала в реклинацию (экстензию) и затем дополнительно в ротацию и боковой наклон в том же направлении, по очереди к каждой стороне. Оценка результатов исследования: обращают внимание на появление: а) движения глаза пациента (нистагма), б) асимметричных изменений зрачков, в) сообщение пациента о любых необычных ощущениях типа головокружения, шума в ушах, помутнения сознания, расстройства речи или расстройствах зрения, г) пациент громко считает обратным счетом, если у пациента уменьшится поток крови, то он будет обычно прекращать говорить прежде, чем появятся другие симптомы. Примечание: тест является провокационным в отношении выявления дефицита кровотока в позвоночных артериях и лечебные приемы не должны имитировать эту позу. В этом положении складываются наихудшие условия кровотока в артериях, обращенных кверху. В этом случае дефицит мозгового кровотока обусловлен не только компрессией позвоночной, но и внутренней сонной (атлантоидная компрессия). Симптом наблюдается чаще всего у больных с лабильностью вестибулярного аппарата, а также у лиц с аномальным строением или различным калибром позвоночных артерий и является следствием нарушения циркуляции крови в вертебрально-базилярной системе. У здоровых людей проба обычно не вызывает появления указанных симптомов. Необходимо обратить внимание, на осторожность и неторопливость выполняемых действий. Форсированный способ выполнения некоторых движений при этом тесте, рекомендуемый отдельными авторами, может привести к фатальным последствиям. По техническому исполнению тест похож на Тест де Клейна, выполняемый в положении лежа на спине. Появление каких-либо из перечисленных симптомов или их элементов является противопоказанием к активным мануальным воздействиям на шейный отдел.
В) Функциональные пробы Отана-Водака-Фишера (Hyutants'test). Вариант 1. Пациент сидит и обе руки на уровне плеч вытянуты вперед. С закрытыми глазами он наклоняет разогнутую голову в одну и другую стороны и ротировать голову. Если рука при этом падает и пронируется к себе, то это является одним из признаков затрудненного кровоснабжения в вертебробазилярной системе. Вариант 2. Пациент сидит с закрытыми глазами и удерживает руки вытянутыми вперед в течение 1-2 минут. Оценка результатов исследования: при повышении активности мышц ротаторов шеи и туловища руки отклоняются в противоположную сторону, что фиксируется гармонической реакцией (обе руки одновременно). Но чаще всего при выполнении этой пробы наблюдается негармоничная реакция рук в виде расхождения их в разные стороны. В отличие от истинных вестибулярных дисфункций, изменения положения рук по вертикали (подъема или опускания) не происходит.
Г) Тест де Клейна (De Kleijn'test). Пациент: лежит на спине с головой в положении реклинации (эстензии верхнешейного отдела). Врач: стоит у головного конца кушетки и обеими руками поддерживает голову пациента. Выполнение: Вариант 1. Врач осторожно усиливает положение реклинации и добавляет боковой наклон и ротацию в том же направлении вплоть до конечного положения. Вариант 2. Врач выполняет максимальную ротацию головы в какую-либо сторону с последующим разгибанием (опусканием) головы. Трактовка симптомов: обращают внимание на появление: а) движения глаза пациента (нистагма), б) асимметричных изменений зрачков, в) сообщение пациента о любых необычных ощущениях типа головокружения, шума в ушах, помутнения сознания, расстройства речи или расстройствах зрения, г) пациент громко считает обратным счетом, если у пациента уменьшится поток крови, то он будет обычно прекращать говорить прежде, чем появятся другие симптомы. Тест является провокационным в отношении выявления дефицита кровотока в позвоночных артериях и лечебные приемы не должны имитировать эту позу. В этом положении складываются наихудшие условия кровотока в артериях, обращенных кверху. В этом случае дефицит мозгового кровотока обусловлен не только компрессией позвоночной, но и внутренней сонной (атлантоидная компрессия). Симптом наблюдается чаще всего у больных с лабильностью вестибулярного аппарата, а также у лиц с аномальным строением или различным калибром позвоночных артерий и является следствием нарушения циркуляции крови в вертебрально-базилярной системе. У здоровых людей проба обычно не вызывает появления указанных симптомов. Необходимо обратить внимание, на осторожность и неторопливость выполняемых действий. Форсированный способ выполнения некоторых движений при этом тесте, рекомендуемый отдельными авторами, может привести к фатальным последствиям. Следует отметить, что в специальной литературе по мануальной терапии, распространенной на территории бывшего Советского Союза, чаще всего рекомендуется именно форсированное выполнение теста в виде форсированных поворотов и запрокидывании головы. Появление каких-либо из перечисленных симптомов или их элементов является противопоказанием к активным мануальным воздействиям на шейный отдел.
Д) Флексионный тест. Если сильная флексия шейных позвонков послужит причиной парестезий, особенно в дистальных частях конечностей, то должна быть рассмотрена возможность цервикальной компрессии. «Стреляющая» боль, возникающая при движении головой и распространяющаяся от шеи в обе руки, вдоль позвоночника и в ноги (симптом Лермитта (Lhermitte) (Лермитта боли, феномен электрического тока) – при поражении верхнешейного отдела спинного мозга) заставляет задуматься о возможном поражении спинного мозга, при котором мануальная терапия противопоказана.

Следует добавить, что длительное лежание пациента на животе с поворотом головы в сторону, особенно с руками, вытянутыми вдоль туловища, на фоне интенсивного разминания шейного и верхнегрудного отделов с надавливанием в сторону кушетки может имитировать боковой наклон шеи в ротации (имитация провокационных тестов позвоночной артерии). Для предупреждения этого состояния можно рекомендовать следующее: положение рук на уровне головы (раскрытие выхода грудного отдела и уменьшение натяжения лестничных и кивательных мышц), подкладывание под плечо в сторону которого повернута голова валика в виде скрученного небольшого полотенца, массаж шеи и верхнегрудного отдела (кто умеет) в положении лежа на спине с маленькой подушечкой под головой (не под шеей). При усилении грудного кифоза положение лежа на животе с головой на сложенных руках вызывает усиление сгибания шейного отдела, точнее свисание головы с плечей, а не опора (или недостаточная опора) на руки. Это так же может спровоцировать раздражение позвоночной артерии (см. провокационные тесты ПА). У пожилых людей такое положение, особенно при длительном (например больше 10минут) массаже, может вызвать рефлекторный подьем АД (аналог синдрома ПА - гипертонус сосудов). Для предупреждения такого состояния рекомендуется подкладывать валик из скрученного полотенца достаточной величины вдоль верхней части грудины (не поперек ее) или подушечку.
Понятно, что если тесты ПА оказались положительными, во время массажа надо избегать массажных движений, вызывающих смещение шейного отдела в ротацию и экстензию (надавливание сверху) и отчасти во флексию. Я предпочитаю переходить к массажу (МТ шеи) после того как эти тесты исчезнут. В других случаях выполняю опосредованное лечение воздействием на другие участки тела (см. начало этой темы). Особое значение при лечении такого синдрома придается краниосакральной терапии (в одном из постов я привел суррогатные методики, отчасти заменяющие полноценную краниосакральную терапию, доступные массажисту).
Хорошую помощь может оказать умеренный массаж кивательной мышцы, лестничных мышц, подкожной цервикальной фасции (растягивающие движения) в положении лежа на спине. Обратите внимание на то, что в области сонных артерий массаж не выполняется
Для снижения вегетативных проявлений синдрома ПА - массаж живота и головы.
ЛФК должно проводиться с использованием изометрического напряжения, ни в коем случае не выполнять вращения головой. Можно проверить по тестам. Если ваше воздействие или комплекс ЛФК повышают чувствительность к тестам, то их нельзя применять. Если ваше воздействие понижают интенсивность проявлений при провокационных пробах (тестах), то понятно, что их и следует применять.

Вот нашел вопрос, на который не ответил.
Наверное меня неправильно поняли или я неполно ответил. Массаж и МТ ничего не лечат, не вправляют, ничего не укрепляют (временное повышение тонуса мышц после интенсивного местного воздействия так и остается временным). Они только увеличивают объем движений во всех смыслах – подвижность в сустава, расслабление мышц и пр.
Сейчас поймете.
Если где-то ослаблено, значит где-то избыточно усилено. Ослабленная фиксация может лечиться только ослаблением в других местах, тогда повышается тонус тканей с этом месте. Например, при гипермобильности или нестабильности (это разные вещи) среднешейного отдела (иногда бывает нижнешейного и очень редко верхнешейного) мы можем добиться только следующим. Смещением головы и шеи в сторону или вперед мы компенсируем смещение таза (станьте перед зеркалом одной ногой на книгу и вы увидите, как появиться перекос плечей и наклон шеи – сколько бы мы не лечили это смещение, шея все равно будет смещаться, компенсируя отклонение вдоль гравитационной оси) – значит надо лечить таз и нижнепоясничные позвоночно-двигательные сегменты. Втяните живот – появиться уменьшение лордоза шеи – надо повышать тонус передней брюшной стенки (но не «закачкой»), а массажем или упражнением предложенным Сителем А.Б. (поднимание груза животом в положении лежа на спине) – массаж живота. Согните грудной отдел и попытайтесь посмотреть вперед – усилится шейный лордоз (как самое частое проявление шейной нестабильности) – значит надо воздействовать на грудной кифоз, при кифозировании шейного отдела интенсивное выпрямление грудного кифоза приведет только к усилению жалоб – отчасти это зависит от вида (выворачиваие нижних ребер или их поджимание) спазма мышц грудобрюшной диафрагмы – отсюда надо проводить ее лечение массажем (вспомним – эффективность дыхательных упражнений по Стрельниковой, Фролову, в йоге или ци-гун). При недостаточно свободном дыхании (ограничивает диафрагма, блокирование грудного отдела, спазмы межреберных мышц, косых мышц живота, квадратной поясницы и др.), компенсаторно в дыхательный цикл включаются мышцы шеи, особенно лестничные и кивательная которые прикрепляются к шее или к голове и вызывают их смещение при дыхании или эти места не двигаются, тогда наблюдается отчетливый подъем плеч при вдохе – отсюда – тщательное лечение шейно-грудного перехода и грудины и снятие спазма этих мышц (массаж лучше лежа на спине или специальными приемами – ПИР и пр.). Значение также имеет поражение передних структур шеи: щитовидной железы (не массируется, но лечится лекарствами) и гортани – крайне осторожный массаж перстневидного и щитовидного хрящей, а также области подъязычной кости (в мануальной терапии существуют приемы воздействия на них, но я встречал только в 2-х источниках). И наконец, нестабильность может компенсироваться либо переразгибанием верхнешейного отдела (а это как мы помним снижает кровоток в обоих ПА) при гиперлордозе шеи или наклоном в этом отделе при гиперкифозе.
Часто встречается аномалия входа позвоночной артерии вместо входа на уровне С6 позвонка – в С4. При УЗДГ сосудов шеи тогда пишут, что отмечается гипоплазия ПА. Тогда любое переразгибание или сгибание натягивает эту артерию, что может привести к ее рефлекторному спазму (синдром ПА).

Ув.Доктор у меня такой вопрос-меняется ли тактика лечения в зависимости от направления грыжи или протрузии(передняя,боковая задняя)и отичается ли методики при грыже Шморля (хотя часто это протекает бессимптомно) в поясничном и шейном отделе?Спасибо.

---

Не делай другому того,чего не желаеш,что бы сделали тебе.

поможет обязательно ,так как это нгеобходимые знания о патологии .и позволяет более емко увидеть проблему ,ведь обычный массажист работает по рекомендации врача только на воротниковой зоне .последний прикол -сегодня знакомая была на консультации у невролога (перед этим были сделаны необходимые обследования ,доплер и рентген ШОП без изменений))получила заключение -голова у вас болит и кружится оттого ,что вы боитесь умереть,но массаж вам не помешает ))))))))это что за дигнозы пошли такие ?-и естественно .если стоит в диагнозе синдром позв артерии-то конечно без детализации -на каком уровне .чем вызвано ,может в прилагаемых заключениях по обследованию сосудов и есть что-то но диагноз с которым знакомится массажист-без деталей (((((((

Да отличается.
Самые опасные - задние, отчасти заднебоковые. Если мы надавим на позвоночник сверху, то приводим его отдел, на который надавливаем в разгибание - компрессию задних структур позвоночника, а там уже есть выпячивание кзади, и оно подвергается компрессии и новой травме, которая не дает возможности зажить старой. То же самое происходит и при уплотнении задней длинной продольной связки - при разгибании позвоночника она сморщивается (подвергается компрессии). То же самое относится и к рекомендуемым упражнениям на прогибание кзади. Рекомендуемый способ массажа - растягивающие движения с разведением рук в стороны.
Боковые грыжи попроще - для увелиения диаметра межпозвонкового отверстия - можно выполнять мягкое надавливание свреху вниз на больно стороне - тем самым позвонок приводится в ротацию.
Передние грыжи - крайне большая редкость.
Грыжи Шморл не имеют клинического значения, разве что вследствии нарушения соотношения и эластичности структур в этой области имеется склонность к повышеной ее травматизции - то что называется растянул, потянул и заболело, хотя возможно, конечно, и сочетание грыжи Шморля с обычными грыжами и протрузиями. В принципе я смело работаю обычно на этой области.
Другое дело, что я всегда подчеркиваю, что мысто грыжи в остром и подостром периоде нельзя масссировать вообще - это травма, разрыв. Желательно делать массаж вокруг, отсасывающий.

Точно не помню по моему в этом разделе поднимали вопрос о синдроме позвоночной артеррии.Вот что по этому вопросу нашел у мануального терапевта,врача вертебролога В.Набойченко."Как видно позвоночная артерия на всем своем протяжении надежно защищена сначала поперечными отростками шейных позвонков а затем каналом спиного мозга и черепа.Остается лиш одна"ахилесова пята"-петля в месте перехода артерии из канала поперечных отростков.Здесь на поверхности дугоотросчатых суставов 1 и 2го позвонков лежит нижняя косая мышца головы.В этом месте артерия находится в тисках;снизу давит сустав а сверху нижняя косая мышца головы.Именно она является причиной компресии позвоночной артерии.Механизм таков-функциональный блок на уровне 1-2шейных позвонков приводит к смещению менискоида в суставных поверхностях между этими позвонками,тут же мышца участвующая во вращении первого позвонка относительно второго напрягается и фиксирует сустав что бы избежать дальнешего смещения менискоида.фиксирует т.е длительно напрягается нижняя косая мышца головы.При проведении ПИР этой мышци можно устранить симтомы компресии позвоночной артерии.Но это еще не все-под нижней косой мышцей проходит так же затылочный нерв и при сдавливании его этой мышцей возникает шлемообразная боль.ПИР этой мышци дает устранение и этих симптомов".Теперь немного из практики-могу подтвердить,что ПИР нижней косой мышци головы приводит к улучшению а иногда и к полному ищезновению симптомов компресии,но после этого обязательно необходимо устранить функциональный блок между 1м и 2м шейным позвонком.Но это уже не наша парафия.

---

Не делай другому того,чего не желаеш,что бы сделали тебе.