йорк, это я написал 10 лет назад, там найдете интересующий вас вопрос. Сейчас я бы написал несколько по другому...

а чё на нее корректно становится - она не болит, а стоит чуть в стороне пройти - болит. Семинар кстати начальный - у всех получается...

Миофасцикулярный гипертонус. Из-за использования различных терминов для описания сходной клиники, миофасциальные болевые расстройства не всегда хорошо понимаются. Самые разнообразные используемые термины могут иметь то же самое, подобное, или полностью отличное значение. Например, термины миофасциальный синдром, миофасцит, миозит, фиброзит, миалгия, и фибромиозит имеют множество значений. Некоторые авторы используют эти термины для идентификации миофасциальных триггерных пунктов, другие - использовали их для конкретизации клинических проявлений.
Локальные уплотнения могут обнаружиться как в составе нормальной, так и измененной мускулатуры. Они могут себя проявить в виде малоактивных в клиническом отношении образований, в других случаях проявляют себя триггерными феноменами. О триггерных феноменах мы можем говорить в тех случаях, когда имеются локальные уплотнения мышц, проявляющиеся местной и отраженной болью, локальным судорожным ответом. Клиническая картина миогенного триггерного пункта меняет выраженность от латентной до выраженной.
Мышечно-тоническое поражение мышц проявляется диссоциацией между жалобами на болевые ощущения в мышце и отсутствием ее болезненности при пальпации. Дистрофическое поражение мышцы, мест прикрепления ее сухожилий и других фиброзных тканей к костным тканям (нейроостеофиброз) проявляются алгической и триггерной стадиями процесса, мышечная сила в обоих стадиях снижена. При алгической стадии нейроостеофиброза в мышце появляются узелки уплотнений, исчезающих после разминания, а при триггерной стадии они (триггерные зоны) не исчезают, пальпация их болезненна и сопровождается миосклеротомной отдачей боли в другие зоны. При этом при введении местного анестетика в триггерные зоны, точном или термическом воздействии появляется стойкий аналгезирующий эффект, в отличие от воздействия на любые другие зоны.
В последнее время понятие синдрома локального миофасцикулярного гипертонуса соотносится с определением триггерного пункта (точки), описанного Travell J. Ею было дано следующее определение: миофасциальный триггерный пункт (точка) это «гипервозбудимая точка, обычно в пределах плотного пучка скелетной мышцы или в мышечной фасции, которая болезненна при компрессии и может вызывать характерную отраженную боль, болезненность, и автономные (вегетативные) явления». Нормальная мышца не имеет этих триггерных пунктов. Такие пункты могут образовываться также в любой мягкой или соединительной ткани, например, лигаментозные, надкостничные, сухожильные и т.д. В пораженной мышце может быть несколько триггерных точек, как в активном, так и в латентном состояниях. По мнению Travell миофасциальный триггерный пункт начинается с мышечного напряжения и позже становится участком сенсибилизированного нерва, увеличенного локального метаболизма и сниженного кровотока.
По Иваничеву Г.А. миофасциальный триггерный пункт (миофасциальный гипертонус) вызывает укорочение ограниченной части мышцы, растягивая соседние «здоровые» участки, при этом длина мышцы может и не меняться. Пораженная мышца, характеризуется нормальной границей жесткого барьера, уменьшением объема активных движений, смещением границы упругого барьера в сторону жесткого барьера, негрубым уменьшением резерва движения. Напряжение мышцы усиливается после достижения активного объема движений при исследовании пассивных границ.
Миофасциальный триггерный пункт отличается повышенной рефлекторной возбудимостью, вызывает мышечную слабость пораженного региона и может отвечать на быстрое и отрывистое надавливание или укол иглой локальным преходящим судорожным ответом в виде сокращения мышечного пучка, в котором расположен триггерный пункт (патогномоничный локальный рефлекс отдергивания) из-за боли, что сопровождается мимической или двигательной реакцией.
Основное клиническое проявление миофасциальных триггерных пунктов - типичный паттерн отраженной (рефлекторной) боли от триггерной пункта. Отраженная боль, возникающая при активации (например, надавливанием) определенной триггерной точки, имеет свою особую область распространения (рисунок паттерна отраженной боли), не совпадающую с корешковой. Миофасциальная отраженная боль не соответствует дерматомному, миотомному или склеротомному распределениям иннервации. Такая боль может ощущаться локально вокруг триггерного пункта, в отдаленных участках тела, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и мышца или в участках тела, иннервируемых другими сегментами.
При остром или постепенном возникновении миофасциального синдрома пациент обычно может указать на движение, которое вызывает боль. Такая боль часто сопровождается вегетативными проявлениями Собственно миофасциальная боль локализована прежде всего в месте повреждения и носит тупой, ноющий характер.
Миофасциальные триггерные пункты могут находится в активном или латентном (скрытом) состоянии. Активный спусковой (триггерный) механизм является причиной напряжения мышцы и боли, возникающей в покое или при движении. Для нее характерно развитие отраженных болей. Латентный триггерный пункт вызывает ограничение движения и слабость пораженной мышцы, может сохраняться в течение многих лет после восстановления от острого (активного) состояния и болезнен только при пальпации. Однако при незначительном перерастяжении, перегрузке или воспалении мышцы, скрытый (латентный) триггерный пункт может стать активным и вызывать острый болевой синдром с укорочением мышцы и ограничением объема движения. Такая симптоматика никогда не обнаруживается в нормальной мышце.
Подобно дисфункции двигательного сегмента, триггерный пункт может проявлять себя как патологическим, так и саногенетическим в отношении влияния на формирование двигательного стереотипа. С этой точки зрения оптимальным является устранение активного миофасциального триггерного пункта, но не латентных пунктов.
Намного более полное и подробное описание триггерных феноменов приводится в работах Иваничева Г.А.
К сожалению после выхода монографии Travell J., Simons D. о миофасциальных триггерных пунктах, многие врачи, невнимательно изучив предлагаемое пособие, взяли на вооружение только одну идею, о том, что болевой синдром можно купировать лечебной блокадой в болезненное место. При этом игнорируется сам принцип поиска миофасциальных точек и путается само понятие болезненного триггерного пункта и отраженной боли им вызываемого. Конечно, результативность такого лечения часто крайне незначительна и приводит к дискредитации врача, как специалиста, так и самого подхода к лечению миофасциальной патологии.
Миофасциальная триггерная точка (триггерная точка, триггерный пункт, триггерная зона, триггерная область) (дается по описанию Travell J. G. et Simons D.G. с дополнениями).
Тригерные точки бывают миофасциальные, кожные, фасциальные, связочные (в т.ч. и капсульные), сухожильные и периостальные (надкостничные).
Миофасциальная триггерная точка – это участок повышенной раздражимости ткани — обычно в пределах напряженных (уплотненных) пучков скелетных мышц или в мышечной фасции. Такой участок болезнен при сдавлении, а при повышенной чувствительности отражает на расстоянии от него характерные локальные сенсорные (боль и болезненность), чувствительные (повышенная или пониженная (реже) чувствительность), двигательные (миоспазм, слабость и укорочение мышцы без ее атрофии) иногда вегетативные проявления (например, локальный спазм или расширение сосудов, гиперсекреция (потливость, насморк, слюнотечение), пиломоторная активность) и нарушения проприоцепции (например, нарушение равновесия, головокружение, звон в ушах и нарушение восприятия веса предметов, находящихся в руках).
Боль (или отраженные феномены), которая распространяется от триггерной точки, но ощущается на расстоянии от нее называется отраженной болью. Паттерн отраженной боли (т. е. рисунок болевых зон) всегда указывает на локализацию триггерной точки, являясь специфичным для каждой триггерной точки. Миофасциальная боль, отраженная от миофасциальных триггерных точек, носит несегментный характер, редко отражается в полностью симметричные участки на обеих сторонах тела, не распределяется в соответствии с неврологическими зонами (с распределением периферического нерва) или с зонами болевой иррадиации от висцеральных органов, часто, но не всегда, распределяется в пределах того же дерматома, миотома или склеротома, что и триггерная точка, но не занимает сегмент полностью (частично она может быть отражена и в другие сегменты), другими словами, миофасциальная отраженная боль не соответствует полностью дерматомному, миотомному или склеротомному распределениям иннервации. Совокупность проявлений болевых или вегетативных симптомов, появляющихся при возникновении миофасциальных триггерных точек формирует т.н. миофасциальный синдром (миофасциальный болевой синдром, миофасцит). Такой синдром является специфичным для той или иной мышцы или группы мышц.
Миофасциальные триггерные точки подразделяются на первичные (активные и латентные) и ассоциативные (вторичные и сателлитные). Как правило, пациенты поступают с жалобами на боли, вызванные недавно активированной триггерной точки.
Первичные миофасциальные триггерные точки: А) активная миофасциальная триггерная точка - всегда очень чувствительная болевая зона в мышце, препятствующая полному растяжению мышцы, при сдавлении или пенетрации (иглой) которой боль отражается в характерные для данной мышцы области, часто с вегетативными явлениями, в покое и/или при движении и вызывает локальный судорожный ответ (преходящее сокращение группы мышечных волокон в которых находится триггерная точка в ответ на стимуляцию (сжатие или укалывание) триггерной точки) или симптом «прыжка» (вздрагивание, отдергивание или вскрикивание больного при сдавлении триггерной точки)); Б) латентная миофасциальная триггерная точка - болевой участок гипераздражимости в мышце или фасции проявляется только при пальпации точки в мышце или ее фасции.
Ассоциативные миофасциальные триггерные точки: болевой участок гипераздражимости в мышце или фасции при перегрузке мышцы, направленной на компенсацию недостаточной активности другой мышцы (вторичная триггерная точка), или вызванный активностью первичной триггерной точки в другой мышце, появляется в зоне отраженного триггерного феномена (сателлитная триггерная точка).
Триггерные точки непосредственно активируются при сдавливании или пенетрации триггерной точки, резкой перегрузке или резком и необычном сокращении мышцы, физическом переутомлении, прямом повреждении или охлаждении мышцы (особенно на фоне утомления или состояния ригидности после физической нагрузки), поражении мышцы во время или после вирусного заболевания, длительном сохранении положения тела (при сидении, стоянии, во время сна).
Триггерные точки опосредованно активируются другими миофасциальными триггерными точками (в их зонах болевой иррадиации, или в ответ на поражение синергиста или смежной мышцы, что позволяет вызывать «защитный» спазм для снижения нагрузки на гиперчувствительную сокращенную и ослабленную мышцу, содержащую первичные триггерные точки), висцеральным заболеванием (в зонах болевой ирритации от пораженных внутренних органов, например, инфаркт миокарда, пептическая язва, желчнокаменная болезнь, почечная колика и т.д.), суставным артритом и эмоциональными расстройствами.
После активирования миофасциальной триггерной точки движение мышцы ограничивается (для предупреждения болевого приступа). В результате развивается хроническая мышечная боль, ригидность и дисфункция мышцы. При соответствующем покое и при отсутствии провоцирующих факторов активные триггерные точки могут спонтанно перейти в латентное состояние. Болевой синдром исчезает, однако случайная реактивация триггерной тчки даже через несколько лет вызывает у больного уже знакомую ему боль.
Постоянная активность триггерной точки, не поддающаяся адекватному лечению, дает основания считать, что заболевание из фазы нервно-мышечной дисфункции перешло в дистрофическую фазу.
Немиофасциальные триггерные точки (кожные и рубцовые, фасциальные, лигаментные, капсульные и надкостничные). Для лечения, как правило, используются подкожные инъекции новокаином и нестероидных гормонов или многократная поверхностная анестезия пораженного участка кожи или найденные триггерные точки.
Кожные и рубцовые триггерные точки. Диагностика – метод пощипывания или методом скользящей пальпциии. При этом над кожной гипералгезической зоной будет отмечаться феномен «прилипания» и необычные тепловые и чувствительные реакции. При исследовании обнаруживаются четко ограниченные триггерные точки. Боль или онемение от кожных триггерных точек отражается по непостоянному болевому паттерну в соседние или отдаленные участки кожи и проявляются в виде жжения или покалывания в ограниченной зоне. Болевой паттерн от кожной триггерной точки не связан с болевым паттерном, характерным для миофасциальных триггерных точек мышцы, лежащей под пораженным участком кожи. Кожные рубцовые точки вызывают боль в виде жжения или резких быстропроходящих покалываний.
Фасциальные и лигаментные триггерные точки. Помимо фасций и мышечных сухожилий, триггерные точки могут формироваться в суставных сумках и в связках (в том числе и тазовых), формируя отраженную боль в близлежащие ткани.
Надкостничные триггерные точки. Триггерные надкостничные точки вызывают сильную отраженную боль, которая иногда иррадиирует на значительные расстояния. В области отраженной боли отмечается болезненность мышц и костных выступов. При этом у пациентов с надкостничными триггерными точками часто наблюдаются вегетативные реакции — потливость, побледнение, тошнота.
Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике выделяют различные категории заболеваний скелетной мускулатуры, суставов, поражений периферической нервной системы и т.д., которые имеют сходные проявления с синдромами миофасциальных триггерных точек. В свою очередь, миофасциальное поражение часто имитирует именно такие заболевания, что является причиной серьезных диагностических ошибок.
Болезни скелетной мускулатуры. Для миопатии характерна болезненная слабость проксимальных мышц, иногда могут возникать незначительные болевые ощущения - при миофасциальных триггерных точках пациенты в основном жалуются на боль. Полиомиозит в большинстве случаев в начале заболевания проявляется в виде болезненной слабости проксимальных мышц конечностей, реже - в виде тупых болей в ягодицах, суставах и икрах. Часто болезненны суставы, как проявление полимиозита, особенно в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани. При полимиозите увеличена концентрация мышечных ферментов креатинфосфокиназы (КФК) и ЛДГ, тогда как при миофасциальных триггерных точек концентрация этих ферментов не изменена. Проявления дерматомиозита включают полимиозит и кожные изменения — эритему, макулопапулезную сыпь и чешуйчатый экзематозный дерматит. Важным диагностическим признаком дерматомиозита является сиреневый цвет кожи на переносице, щеках, лбу и вокруг ногтей. Также имеют значение инфекционные миозиты, ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. Например, инфекционные миалгии, которые ошибочно могут быть приняты за боли от миофасциальных триггерных точек, имеют вирусную, бактериальную и протозойную природу. Как правило, кроме болей, инфекции и инвазии вызывают и другие симптомы, которые не характерны для миофасциальных триггерных точек. Однако инфекционное заболевание может активировать миофасциальные триггерные точки. Для вирусемии, в отличие от миофасциальных триггерных точек, которые проявляются в виде четко ограниченных болевых точек в мышце, характерна истинная миалгия, т. е. диффузная болезненность мышцы. Одновременно при вирусном заболевании развиваются симптомы, отражающие его системный характер (например, лихорадка). Миалгия и активация триггерных точек могут сопровождать фебрильные бактериально-инфекционные заболевания, например бактериальный эндокардит, постстрептококковый миозит и артралгия, лептоспироз, трихинеллез и т.д.
Артриты. Боль, отраженная от миофасциальных триггерных точек в суставы, может имитировать боль при остеоартрите, ревматическом, подагрическом и псориатическом артрите, а также при поражении связок, сухожилий и суставных сумок, что часто приводит к постановке ошибочного диагноза.
Неврологические заболевания. Неврологические заболевания, как правило, диагностируются по двигательным и сенсорным нарушениям в области, иннервируемой пораженным нервом. Двигательные нарушения проявляются в виде мышечной слабости и мышечной атрофии, снижения или отсутствия рефлексов, а также в виде проявлений острой или хронической невропатии, при электродиагностическом обследовании. Сенсорные изменения обычно описываются больными как онемение, покалывание, жжение и т. д., тогда как боль, отраженная от миофасциальных триггерных точек, как правило, ощущается как глубокая и тупая боль и очень редко она имеет внезапный, молниеносный характер. В редких случаях больные с триггерными точками жалуются не на боль, а на потерю чувствительности (онемение), и еще реже — на пульсирующую боль, имеющую обычно сосудистое происхождение. Сенсорная невропатия легко выявляется при исследовании проводимости чувствительного нерва.
Болезни внутренних органов. Активные миофасциальные триггерные точки в мышцах стенки живота могут вызвать нарушение функции внутренних органов через вегетативные волокна (соматовисцеральный эффект). С другой стороны, заболевание внутренних органов может оказать висцеросоматический эффект, который проявляется в том, что боль, отраженная от больного органа в скелетную мускулатуру, активирует в ней сателлитные триггерные точки.
Психогенная боль. Проявления болей в мышцах часто встречаются у истеричных и психических пациентов.
Диагностика.
1. Активное или пассивное растяжение мышцы. Вызывает усиление боли и защитный миоспазм при наличии активных триггерных точек. Специфический тест растяжения для выявления миофасциального триггерного пункта (по Иваничеву Г.А.): кратковременное растяжение мышцы приводит к напряжению и значительному приросту болезненности пораженного пучка, причем остальные волокна остаются расслабленными.
2. Нагрузочный тест. Боль появляется или усиливается при нагрузке мышцы против сопротивления или при нагрузке, особенно при нагрузке пассивно укороченной мышцы.
3. Исследование максимальной сократительной силы пораженной мышцы. Максимальная сократительная сила пораженной мышцы ослаблена. Такая слабость не связана с атрофией мышцы или болью, которая появляется только при максимальных сократительных усилиях.
4. Осмотр зоны отраженной боли. В зоне отраженной от миофасциальных точек боли наблюдаются глубокая болезненность и нарушение чувствительности. Иногда в зоне отраженной боли (болевой паттерн) возникают расстройства несенсорных функций, такие как усиленная вазомоторная активность (побледнение при стимуляции миофасциальных триггерных точек с последующей гиперемией после прекращения стимуляции), слезотечение и насморк, потливость и гусиная кожа. У некоторых больных кожа проявляет выраженный дермографизм или признаки панникулита. Наиболее легко эти феномены выявляются в верхней грудной области и пояснично-крестцовой области спины. Панникулит определяется по положительной пробе катания кожи.
5. Пальпация. При пальпации выявляется напряженность мышечных волокон, находящихся в непосредственной близости от триггерной точки, вплоть до пальпируемого плотного тяжа в пораженной мышце (тугие (уплотненные) тяжи - это области в мышечной ткани, связанные с триггерными точками, которые ощущаются на ощупь как уплотнения (фиброзные «узелки», «веревчатость» мышцы) веретенообразной формы.
Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область (комок или узелок) с острой болезненностью, которая значительно менее выражена в нескольких миллиметрах от границы этой точки (такая болезненность должна быть всегда воспроизводимой). Нажатие пальцем на активную триггерную точку обычно вызывает «симптом прыжка» (вздрагивание, отдергивание или вскрикивание больного при сдавлении триггерной точки), а щипковая пальпация триггерной точки или волокон тугого тяжа вызывает локальный судорожный ответ, который проявляется в виде преходящего сокращения волокон тугого тяжа, длящегося около 1 с. (его можно наблюдать визуально или тактильно). Наиболее легко этот ответ можно получить у пораженных поверхностных мышц. Иногда подобный ответ отмечается у мышц с латентными триггерными точками. Наиболее демонстративные ответы возникают у таких мышц, как грудиноключично-сосцевидная, большая грудная, дельтовидная, широчайшая мышца спины, разгибатель 3-го пальца, плечелучевая, медиальная широкая мышца бедра и большая ягодичная мышца.
Умеренное непрерывное давление или сильное давление на довольно раздражимую триггерную точку или пенетрация точки инъекционной иглой вызывает или усиливает боль в зоне отраженной боли, специфической для данной триггерной точки (болевой паттерн). Однако если триггерная точка спонтанно вызывает сильную отраженную боль, т. е. когда она максимально активна, дополнительное сдавление ее не усиливает эту боль.
Общая пальпация. Обнаруживается местная точечная болезненность (триггерный пункт) и ощутимо напряженный пучок мышцы (уплотненная мышечная ткань) в пределах укороченной и слабой мышцы с определением ядра и периферии. Величина триггерного пункта и его болезненность при пальпации не соотносится с его значимостью. Большее значение имеет вызывание специфического паттерна отраженной боли при пальпации.
Зигзагообразная пальпация. Применяется для пальпации веревчатости в мышце: врач попеременно смещает кончик пальца то в одну, то в другую сторону поперек мышечных волокон, двигая его вдоль мышцы. Некоторые триггерные точки при такой пальпации выявляются в виде узелков. Обычно же триггерная точка выявляется вдоль какого-то одного тяжа как максимально болезненная точка.
Глубокая пальпация. Применяется для локализации тригерной точки в области тугого тяжа применяется глубокая пальпация. Кожу над мышцей смазывают мазью. Большие (или указательные) пальцы обеих рук глубоко погружают с двух сторон тяжа на одном конце мышцы и проводят вдоль нее скользящим движением по направлению к триггерной точке, т. е. совершают так называемое доящее движение. После такой пальпации по ходу движения пальцев остаются участки побледневшей кожи. Доящее движение следует проводить в направлении венозного кровотока. Триггерные точки при такой пальпации ощущается как комок или узелок. Как вариант для определения уплтнений и триггерных точек может применяться глубокая скользящая пальпация, проводимая надавливанием кончиком одного пальца перпендикулярно осевой линии мышечных волокон до прижимания их к нижележащей структуре, например кости. Глубокая скользящая пальпация по Greenman P.E. (1984) выполняется при помощи глубокой скользящей пальпации по мышце вместе с подкожной клетчаткой и применяется для определения упругого и жесткого барьера и выявления удлиненных (тяжистых) миогенных триггерных пунктов.
Клещевая пальпация. Это обследование мышцы путем клещеобразного захвата ее между первым и остальными пальцами с последующим приподниманием мышцы от прилежащих тканей. Группу мышечных волокон «прокатывают» (мышца «перебирается») между кончиками пальцев для выявления уплотненных (удлиненных) тяжей (тяжистых миогенных пунктов), определения чувствительных точек мышцы и для провокации локального судорожного ответа.
Щипковая пальпация. Кончик пальца располагают против напряженного тяжа под прямым углом к его направлению и резко опускают в глубь ткани, затем палец быстро поднимают и при этом зацепляют тяж (быстрый зацеп гипертонуса). Движения пальца такие же, как при дергании гитарной струны. Такая пальпация является наиболее эффективной для провокации локального судорожного ответа.
Ишемический тест по D.Simons. При помощи глубокого давления на обнаруженное уплотнение оценивается степень его деформируемости и восстановления первоначального объема. Ослабление деформации свидетельствует о снижение разницы между упругим и жестким барьерами (ригидность). В результате проведения этого теста снижается локальная болезненность.
Обычно область, в которой пациент испытывал отраженную боль, болезненна при пальпации. После инактивации триггерной точки эта болезненность исчезает.
Нахождение болезненного участка существенно для постановки диагноза, но не играет определяющей роли. Локальный судорожный ответ и воспроизводимость боли характерны только для миофасциальной триггерной точки и поэтому имеют важное диагностическое значение.
Лечение миофасциальной триггерной точки.
На точку воздействуют локальным лечением: А. Ишемическая компрессия: точечный массаж (акупрессура) в виде сильного болевого давления на триггерную точку, при этом во время процедуры сдавливаемые ткани бледнеют, после прекращения сдавления они становятся гиперемичными (компрессия достигается при глубоком пальцевом, смешанном и вибраторном видах массажа, после массажа появляется реактивная гиперемия); Б. Пассивное растяжение: более эффективно при одновременной умеренной анестезии охлаждением; В. Анестезия охлаждением: выполняется умеренным распылением быстроиспаряющейся жидкости (вне сочетания с приемом растяжения тканей, наиболее эффективна для лечения травмированной соединительной ткани, например, ахиллового сухожилия); Г. Локальное прокалывание триггерной точки как без инъекции, так и с одновременной инъекцией физиологического раствора или анестетика местного действия: анестетики длительного действия при всей их эффективности не рекомендуется применять, поскольку они вызывают некроз мышц; Д. Длительное применение ультразвука слабой интенсивности: способствует инактивации триггерной точки или применение любого локального физиотерапевтического метода. Обычно рекомендуются горячие компрессы, наложенные на несколько минут на пролеченную точку или мышцу. Если после лечения точки симптомы не уменьшились, то проблема, скорее всего, будет иметь не миофасциальную природу. Примечание: также применяются методы постизметрического растяжения.
Показателем эффективности данной процедуры является увеличение объема движений, в которых участвует вылеченная мышца, и увеличение кровотока по артериям, сдавленным до лечения тугими миофасциальными тяжами. Без соответствующего лечения триггерная точка может сохраняться десятки лет, ограничивая подвижность и периодически становясь активной, вызывать приступы отраженной боли.
Исследование мышечной силы. По описанию Жулева Н.М. и др., 1992, силу мышц определяют противодействием ее сокращению в изометрическом положении мышцы. Количественную оценку проводят по шестибальной системе: 0 баллов – паралич, отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии большого; 1 балл – парез, наличие пальпаторно определяемых и видимых сокращений, не переходящих в заданное движение; 2 балла – резкое ослабление мышечной силы, мышечное сокращение, переходящее в заданное движение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только в определенном исходном положении (по направлению силы тяжести) или в облегченных условиях, направленных на снижение или выключение массы конечности (движение в воде, на скользящей поверхности, при подвешивании и т.д.); 3 балла – значительное ослабление мышц, выполнение активного движения возможно при различных исходных положениях, но без дополнительного отягощения (сопротивление заданному движению); 4 балла – незначительное ослабление мышечной силы, выполнение движений возможно при различных исходных положениях и при дополнительном отягощении; 5 баллов – нормальная мышечная сила, что выявляется при сопоставлении с силой мышцы непораженной стороны.

Некоторые методы мягкотканной мануальной терапии.
По мнению Travell J. et Simons D. после релаксации и растяжения мышц желательно наложение горячих компрессов на мышцу и выполнение активных движений.
Расслабление мышцы при помощи ликвидации функциональной блокады. При деблокировании суставного функционального блока методами суставной мобилизации и манипуляции в соответствующем двигательном сегменте часто происходит рефлекторное расслабление исходно гипертоничных мышц или рефлекторное повышение тонуса исходно гипотоничных мышц. Однако предпочтительнее расслаблять мышцы при помощи мягкотканных методов.
Мануальный массаж. Применяется перед проведением сеанса мануальной терапии. Многие авторы считают весьма полезным до сеанса проведение массажа и обычно рекомендуют в течение 3-6 мин поглаживанием и разминанием согревать спазмированные мышцы для уменьшения их напряжение. Вследствие этого мышцы становятся менее болезненные при пальпации и растяжении. Однако следует учитывать мнение Сителя А.Б. (1998 г.) о том, что после назначения даже щадящих приемов массажа при дискогенной болезни 3 стадии (поглаживания, легкого поколачивания и др.) наблюдается обострение болевого синдрома. Обострение, по-видимому, было связано с усилением венозного застоя в зоне сдавленного корешка при массаже поясничной области или пораженной нижней конечности.
Для объяснения действия массажа привлекаются самые различные теории, например, одна теория указывает на приоритетность рефлекторных механизмов, другая подчеркивает эффект обмена и оттока жидкостей и лимфодренаж, третья действие массажа объясняет сильным психологическим и седативным действием, четвертые все мягкотканные техники относят к массажу и т.д. Однако, приемы, используемые для мобилизации мягких тканей, заметно отличаются от традиционных массажных воздействий типа поглаживания, поколачивания или разминания. Многие авторы приводят т.н. «массажные техники» для лечения той или иной области и эти приемы чаще всего имеют черты, как классического массажа, так и специальных мануальных приемов (обычно с тракционными элементами).
В отличие от обычного массажа нежелательно применять приемы, способствующие усиленному кровенаполнению мягких тканей (растирание, интенсивное разминание, поколачивание и пр.), т.к. усиленный приток крови к массируемой области вызывает дополнительное набухание и отек поврежденных тканей, в том числе и корешка с его дополнительной компрессией.
После начала массажа врач подбирает и приспосабливает основное техническое выполнение приема, темп, ритм, силу нажима и длительность лечения индивидуально для каждого пациента. Мануальный массаж ни в коем случае не должен быть болезненным. Можно утверждать, что мануальный массаж выполняется совместно с пациентом. Для лучшего сотрудничества требуется руководство пациента. Необходимо постоянно опрашивать пациента, не вызывает ли прием боль или дискомфорт, чтобы не вызвать усиления мышечного спазма, ухудшения общего состояния и пр. Кроме того, не следует забывать, что массажные техники представляют собой первоначальный физический контакт с пациентом и от того, насколько врач сумеет передать в своих первых прикосновениях к его телу стремление облегчить страдания пациента, часто зависит весь исход лечения. Грубое, агрессивное прикосновение автоматически вызывает у пациента ответную защитную реакцию в виде напряжения мышц и подсознательного недоверия, преодолеть которое потом очень сложно. Поэтому каждое неприятное чувство, возникающее у пациента при массаже должно учитываться врачом. Соответственно сразу приспосабливается выполнение приемов массажа до определенного баланса комфорта, легкое нарушение которого вызывает у пациента болевые или неприятные ощущения.
Чаще всего массаж выполняется тенаром и гипотенаром (основанием) кисти, краем кисти или кончиками пальцев. При этом все приемы выполняются мягкими, медленными, осторожными, ритмичными нажимающими и одновременно растягивающими движениями, отодвигающими мягкую ткань от других мягких или жестких структур, с подстраиванием под ритм дыхательных движений пациента. Возможен щипковый захват по типу выделения складки Киблера. Нажим больше выполняется за счет смещения тела врача, чем давлением руками. И вообще все массажные мануальные движения всегда выполняются всем телом врача. При этом необходимо удерживать руку и кисть слегка напряженными. Обычно приемы выполняются врачом при помощи натягивания контактной точки в свою сторону или выталкиванием этой контактной точки от себя. При массаже растягивающими приемами обе кисти часто работают в противоположном направлении навстречу или друг от друга. Приемы выполняются ритмично или при помощи постоянного давления. Имеется рекомендации выполнения такого массажа при активном сокращении мышцы пациентом. При этом мышца работает эксцентрическим сокращением против постоянного или переменного нажимающего и растягивающего усилия как поперек, так и вдоль волокон мышцы. В некоторых случаях такой массажный прием действительно оказывается более мощным, чем обычные приемы, однако такое насильственное воздействие, вызывающее эксцентрическое сокращение мышцы в некоторых случаях может приводит к травме мышцы.
Решающим элементом именно при мануальном массаже является постоянное правильное преднапряжение. Простое сминание мышц, без постоянного давления едва ли будет вызывать изменение. Если создать преднапряжение ткани и удерживать его несколько секунд, то будет ощущение, как мышца расслабляется и как будто расплывается. Это ощущение похоже на то, как режут горячим ножом холодное маслом. Первоначальный нажим едва ли что-нибудь вызывает, «нож» упирается в масло, однако затем появляется чувство, что перед лезвием масло растапливается. В процессе таких движений достигается глубокая «проработка» мышечных волокон, их растяжение, устранение спазма. Как при выполнении всех мягких приемов, существенен фактор времени. Поддержание напряжения (натяжения) тканей на несколько секунд необходимо для решающей перестройки тканей. Простое растягивание и быстрое прекращение растягивания оказывает заметно меньший эффект, так как для «обмена жидкостей» не хватает необходимого времени. Продолжительность «массажных техник» варьируется от 10 до 20-30 сек. Продолжительность методики постоянного давления низкой интенсивности иногда может продлеваться до 2 минут.
Обычно массаж проводится поперек волокон мышцы, но он может быть также диагональным и в некоторых случаях даже вдоль волокон мышцы. Укороченные или спазмированные мышцы отвечают лучше на параллельное воздействие, мышцы, которые имеют адаптивное или адгезивное укорочение, отвечают лучше на перпендикулярное воздействие. Метод растирания применяют для хронически спазмированных мышц, в которых уже наблюдаются явления фиброза.
Поглаживание пришло в мануальный массаж из арсенала массажистов. Оно применяется в некоторых ситуациях, когда применяется медленное ритмичное движение с незначительным нажимом. Как правило, эта техника применяется для дренажа лимфатических сосудов в поверхностной ткани. Для традиционного лимфодренажа сначала опустошаются центральные сосуды, чтобы создавать место для лимфы, и только затем применяется дренажное поглаживание (выжимание) периферических сосудов в направлении центральных лимфатических сосудов. Поглаживание часто проводится в областях наибольшего лимфостаза. Также оно применяется из-за общего успокаивающего действия. Поглаживание может выполняться в качестве мягкой подготовки для размягчения и расслабления различного рода уплотнений, которые затем будут разминаться более интенсивно.
Большинство врачей не используют при мануальном массаже никаких массажных масел, так как впоследствии появляется затруднение для захватов при выполнении мобилизаций и манипуляций. Исключением является поглаживание, при котором охотно используется массажное масло или массажный крем для предупреждения чувствительных реакций кожи и соответственно для облегчения проведения приема. Если для лечения желателен только легкий растягивающий эффект, тогда применяют тонкую пудру.
Растяжение и релаксация мышцы приемом «Игра на мышце». Прием применяется для растяжения адаптивно укороченных мышц. Кончики пальцев обеих рук располагаются с одного из краев мышцы и перемещаются назад и вперед поперек мышцы, деформируя ее в перпендикулярном натяжении и смещая ее от начального расположения. Когда мышца напрягается до ее предела, ей позволяют скользить под пальцами и "отхлопывать" назад в ее расслабленное положение. Техника приема аналогична игре на струнах гитары. Прием выполняется ритмичными колебаниями от 1 до 2 минут, с точками контакта, перемещающимися по длиннику мышцы вверх и вниз. Обычно одновременно добавляются ассоциированные смещения части тела на которой располагается мышца в направлении поперечного растягивания мышцы. Прием достаточно эффективен.
Расслабление мышцы при помощи многократных смещений мышечного брюшка перпендикулярно к направлению волокон. Первый вариант. Увеличение расстояния между местами прикрепления мышцы комбинируют с многократными движениями мышечного брюшка перпендикулярно к направлению волокон. Прием применяется при умеренно спазмированной мышце. Второй вариант. Подобный прием проводится боковыми поверхностями ладоней обеих кистей, которыми выполняется ритмическое «распиливание мышцы перпендикулярно к направлению ее волокон (прием «пилы» в классическом массаже).
Релаксация мышц при помощи прорабатывание мягких тканей, окружающих все костные выступы (костные метки), в том числе и тех, к которым прикрепляется мышца. Такое воздействие приводит к рефлекторной регуляции тонуса мышц: спазмированные расслабляются, расслабленные – несколько повышают свой тонус. При этом используются комбинации параллельных и перпендикулярных воздействий, которые постепенно углубляются при каждом повторении. Прием достаточно эффективен.
Релаксация мышцы при помощи растяжения. Растяжение определяется как пассивное отдаление двух концов мягкотканной структуры достаточной длительности и интенсивности против ограничения в виде умеренной контрактуры. Иваничев Г.А. указывает, что в результате растяжения происходит расширение границ анатомического барьера, что способствует, в последующем расширению границ функциональных возможностей растягиваемого субстрата. В норме резерв удлинения мышцы определяется удлинением мышцы на 5-10%. Растяжение мышц может быть проведено как вдоль оси, так и поперек. Необходимость в поперечном растяжении мышцы может возникнуть в случаях невозможности проведения растяжения мышцы вдоль из-за патологии сустава или гипотонии мышцы. Проведение поперечного растяжения (протяжения) – более элегантный технический прием, не требующий значительных усилий и менее болезненный. Растяжение мышцы с выраженным спазмом не рекомендуется из-за того, что такое воздействие может приводить к усилению спазма, вплоть до судорог. Растяжение продлевается до определенного пункта, преодоление которого вызывает боль и должно быть достаточно длительным от нескольких десятков секунд до минут и более, чтобы могли наступить определенные изменения. Если растяжение выполняется и прекращается слишком быстро, то тем самым вызывается не релаксация, а тонизация мышцы. Растяжение нужно заканчивать медленно, чтобы натянутая ткань реактивно не сократилась. Также должны постоянно варьироваться ритм и темп растяжения в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. При удержании растяжения надо чувствовать, как соответствующая ткань расслабляется и растягивается. Часто при этом ощущается, как меняется направление растяжения, часто даже значительно. В таких случаях прием превращается в миофасциальное расслабление, это является, тем не менее, вполне в порядке вещей и говорит о том, что врач имеет хорошую чувствительность, и что он приспосабливает ткани к растяжению во время лечения. Выполнение: 1. Большой и указательный пальцы обеих рук захватывают соответственно дистальный и проксимальный участки ткани с ограничением движения. 2. Выполняется пассивное усилие достаточной длительности (от 30 с до нескольких минут и более) и интенсивности в сторону ограничения с использованием параллельного смещения в противоположных направлениях захваченных участков вдоль оси или поперек ткани. Примечание: Для растяжения миофасциального триггерного пункта фиксируют оба его полюса. Подобным методом растягивают (редрессируют) связки, рубцы, фасции. Растяжение мышечных волокон между сухожилиями мышцы («техника аппарата «Гольджи») применяется для умеренно спазмированной мышцы и осуществляется 5-6 раз. Возможно сочетание приемов растяжения с дыхательными и глазодвигательными синергиями, что в некоторых случаях значительно повышает эффект лечения.
Расслабление мышцы при помощи растяжения под воздействием силы тяжести (антригравитационное расслабление). Выполнение: 1. Определение направления наименьшей растяжимости мышцы. 2. Придание одному из мест прикрепления мышцы положения, в котором это место смещается (свешивается) под воздействием силы тяжести до растяжения мышцы в направлении ограничения ее растяжения. 3. Первый вариант: Достигнутое положение и расслабление мышцы удерживается 20 с. После перерыва 20-30 с растяжение повторяется. Циклы растяжения повторяется 15-16 раз. Второй вариант. Выполняется повторное растяжение мышц при помощи ряда плавных и меленных повторяющимися друг за другом движений (покачивающие движения) с использованием силы тяжести веса конечности или туловища пациента с последующим расслаблением мышц.
Постизометрическая релаксация (ПИР). Один из наиболее распространенных методов лечения мягкотканного блока. Впервые эта методика под названием Muscle Energy Procedures (Techniks) (MET) была описана F. Mitchel et al., 1979. Название постизометрическая релаксация (ПИР) было обозначено K.Lewit, 1980. Несомненный вклад в развитие самой методики постизометрической релаксации и логического ее развития в виде постреципрокной релаксации внесли исследования Иваничева Г.А. Релаксирующий эффект методики практически не реализуется на клинически здоровых мышцах, что исключает побочное действие методики. Постизометрическая релаксация, помимо охлаждения хладоагентами и ишемической компрессии с последующим растяжением, является одним из самых надежных способов релаксации общего или локального миофасциального гипертонуса (триггерного пункта), сопровождающихся укорочением мышцы.
Метод используется чаще всего перед мобилизацией сустава. Приемы этой техники направлены на устранение рефлекторного мышечного спазма при болях, которые могут усиливаться при проведении мобилизации. При слабости мышцы постизометрическая релаксация выполняется на антагонистах мышцы.
Метод представляет собой сочетание активных движений и пассивных движений пациента: после кратковременного статического напряжения пациентом против адекватного сопротивления врача, врач выполняет пассивное растяжение (удлинение) его мышц и связок в момент его полного произвольного расслабления.
Желательно до выполнения постизометрической релаксации осуществить общую и региональную релаксацию мышц при помощи обычных методов соединительно-тканного, сегментарного, классического и точечного массажа и т.д. До выполнения приема пациенту необходимо предварительно доступно разъяснить суть проводимого приема, чтобы получить его сознательное соучастие при выполнении приема, а также желательно выполнение репетиции необходимого по силе и длительности изометрического сокращения.
Грубой ошибкой при выполнении приема является противоборство и состязание в силе врача и пациента. Врачом используется лишь легкое противодействие усилию пациента. Помимо утомления врача и пациента это провоцирует сильную боль в пораженной мышце и снижает эффективность процедуры. После усилия большой или даже средней интенсивности релаксации мышц не наступает. Слишком длительное или слишком кратковременное усилие не вызывает физической и нейро-сосудисто-трофической перестройки мышечной ткани. В каждом случае силу нажима, сопротивления и амплитуду нарастания движения определяют индивидуально. Особо следует отметить, что постизометрическая релаксация выполняется достаточно неспешно и без перерыва растягивающего усилия между повторами. Многократное повторение приема нежелательно, т.к. оказывает, как минимум, травмирующее воздействие на ткани. По мнению Travell J. G. et Simons D.G. после растягивания мышцы следует выполнить несколько активных движений, для выполнения которых требуется участие пролеченной мышцы, а также после выполнения растягивания и расслабления мышцы возможно рефлекторное укорочение мышц-антагонистов с соответствующей болевой и спастической симптоматикой. В таком случае следует сразу же выполнить лечение этих мышц во избежание хронизации процесса.
Выполнение приема.
Первый этап. Врач специфическим мобилизационным приемом производит предварительное пассивное растяжение пораженной укороченной мышцы (увеличение расстояния между местами прикрепления мышцы) или выполняет пассивное движение (одно- или трехплоскостное) в суставе в сторону максимального ограничения движения до упругого барьера небольшим усилием (усиление дисфункции) до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей.
Второй этап. Адаптация (приучение) мышцы к растяжению в течение 3-5с.
Третий этап. Пациент волевым усилием пытается сократить мышцу (сблизить места прикрепления мышцы) или выполнить движение в суставе, выполняя изометрическую работу мышцы (напряжение мышцы без ее укорочения) против адекватного легкого, почти минимального, сопротивления врача (для предупреждения укорочения мышцы) и в направлении, противоположном растягивающему воздействию врача. Сопротивление всегда создается вдоль оси ограниченного движения. Для создания такого сопротивления мануальный терапевт использует обычно ладонную поверхность своей руки, а другая его рука стабилизирует тело пациента. При лечении дисфункции позвонка методами мышечно-энергетических техник (МЭТ) в фазе изометрических напряжений используется помощь в виде надавливания пальцами врача предупреждения смещения позвонка сокращающимися мышцами.
Применяемое усилие пациента минимальной интенсивности - около 5% (предпочтительнее) или по другим данным 10-25%-ным от максимально возможного. По мнению автора при выполнении приема желательно использовать все-таки усилия минимальной интенсивности. Врач ощущает напряжение мышцы пациента, не используя значительных усилий для противодействия. Изометрическая работа мышцы выполняется в течение 5-10 с. (для мелких мышц время работы уменьшается и в среднем составляет около 7 с, для крупных мышц – может увеличиваться даже до 15 с).
Волевое сокращающее усилие пациента по выполнению изометрической мышечной работы можно заменить или увеличить синергичным незначительным напряжением мышцы, предварительно активированной незначительным растяжением и возникающим при медленном и глубоком вдохе, с последующей его задержкой. Для большинства мышц вдох способствует их сокращению, а выдох – их расслаблению. По данным Travell J.G. при вдохе облегчаются движения, направленные на принятие нейтрального, выпрямленного положения. Наклон вперед связан с выдохом и расслаблением. Вставание из согнутого вперед положения, а также сидение в выпрямленном положении сопровождаются вдохом. Если туловище изогнуто назад, при вдохе облегчается его выпрямление, а при выдохе – дополнительный изгиб назад. Противоположная рефлекторная реакция на дыхание наблюдается у мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Эти мышцы расслабляются во время вдоха при зевании. Поскольку зевание требует активации мышц, опускающих нижнюю челюсть, этот феномен может служить примером перекрывающегося реципрокного торможения. У мышц, поднимающих нижнюю челюсть, фаза изометрического сокращения координируется выдохом, а фаза расслабления (растягивания) – вдохом (больного просят зевнуть или изобразить зевание). Синергичное мышечное напряжение проявляется несколько меньшей интенсивностью в дистальных мышцах и проявляется большей интенсивностью в проксимальных мышцах и при вдохе грудобрюшного типа (последовательное включение мышц живота, диафрагмы и затем, в конце, мышц грудной клетки). Больные, которые не могут в течение длительного времени дышать медленно, должны делать паузы, во время которых они дышат в обычной манере, а также расслабляться между циклами выполнения приема.
При движении глаз в одну сторону синергично незначительно повышается тонус мышц вращающих голову и туловище в эту же сторону и незначительно уменьшается тонус мышц, вращающих голову и туловище в противоположную сторону. Тот же принцип осуществляется при удержании головы и туловища, а также при наклонах и поворотах. По данным Travell J. G. движения глазных яблок (взгляд) не способствуют движению наклона в сторону. С другой стороны, при взгляде вверх облегчается выпрямление из положения наклона в правую или левую сторону. Такие движения не должны быть слишком активными, поскольку максимальная интенсивность движений может спровоцировать тормозящий эффект.
Чем более краниально расположена мускулатура, тем вестибулотонические реакции, проявляющиеся глазодвигательными синергиями, более выражены. Чем более каудально расположена мускулатура – тем менее выражены, и для мышц нижней половины тела глазодвигательные синергии неэффективны. По Gaymans F., 1980 при взоре вверх напрягаются мышцы-разгибатели шеи и спины, при взоре вниз - сгибатели шеи и туловища, при взоре в сторону – мышцы ротаторы, вращающие голову и туловище в ту же сторону.
По Иваничеву Г.А. изометрическая работа мышцы наилучшим образом выполняется при осуществлении следующей последовательности: 1. Пассивное растяжение мышцы или приведение сустава в сторону максимального ограничения до упругого барьера. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения. 3. Пациент вдыхает и задерживает дыхание. Изменение этой последовательности, например, более раннее включение вдоха или более позднее растяжение, приводит к снижению эффективности приема.
Четвертый этап. Пациент медленно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения.
Пятый этап. Во время выдоха и расслабления мышцы врач выполняет дополнительное пассивное растяжение мышцы или сустава в направлении функционального блокирования или по продольной оси мышцы, ненасильственным, мягким, безболезненным, плавным, минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с (некоторые источники указывают время растяжения и расслабления до 20 с). В этом новом растянутом положении мышца или сустав фиксируются натяжением для повторения изометрической работы.
Шестой этап. Адаптация (приучение) мышцы к растяжению в течение 3-5с.
Седьмой этап. Прием повторяется 3-10 раз (обычно 4-5 раз, в трудных случаях количество выполнения приема может увеличиваться до 10-12 раз), без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. По мнению Иваничева Г.А. для начинающих специалистов рекомендуется проводить 2-3 повторения.
Постреципрокная релаксация (ПРР). Метод реципрокной ингибиции основан на реципрокном физиологическом напряжении и расслаблении мышц аго¬нистов и антагонистов по закону Sherrington С. S. (1906): при сокращении агониста движения, антагонист расслабляется, и, наоборот, при сокращении антагониста, агонист расслабляется. Такое расслабление называется реципрокной ингибицией.
По мнению Иваничева Г.А. лечебный эффект этой процедуры существенно превосходит эффект постизометрической релаксации, особенно для релаксации укороченных и спазмированных мышц. Пациент выполняет сокращение антагониста строго в плоскости первичного сокращения агониста. Изменение направления движения существенно снижает лечебный эффект процедуры. Противопоказаний к проведению постизометрической релаксации нет нет. Может возникнуть затруднение при неумении пациента выбрать усилие и направление движения. Поэтому перед выполнением приема желательно словесное инструктирование пациента и во время выполнения приема желательна помощь врача в виде коррекции направления и степени движения во время выполнения сокращения антагониста пациентом при помощи небольшого давления. Во время активной работы пациента врач не должен оказывать никакого внешнего сопротивления. Выполнение приема. 1. Выполняются этапы постизометрической релаксации с первого по третий (преднапряжение с последующим изометрическим напряжением). 3. Выдерживается пауза 5-7 сек. 4. Пациент переводит взор в сторону антагониста и на выдохе выполняет самостоятельное активное энергичное волевое сокращение антагониста максимального объема без помощи врача. При этом происходит автоматическое расслабление спазмированного агониста и его растяжение. 5. Выполняется первый этап постизометрической релаксации до нового объема растяжения с фиксацией врачом этого нового объема движения и прием повторяется 1-3 раза.
Расслабление мышцы при помощи «техники мышечного веретена». Выполнение: Сближаются мышечные волокна в области брюшка до 10 с. Такое сближение повторяется 5-6 раз.
Расслабление мышцы при помощи приближения мест прикрепления мышцы друг к другу и надавливания на брюшко мышцы. Места прикрепления мышцы приближают друг к другу с одновременным сильным и глубоким нажимом большим или указательным пальцем на высшую точку брюшка мышцы с постепенным увеличением силы давления до постепенного расслабления мышцы и последующим постепенным уменьшением силы надавливания (несколько «нажимов» за минуту или более длительный отрезок времени). Примечание: подчеркивается постепенность возрастания и уменьшения силы давления.
Расслабление мышцы через «точку входа» при последовательном выполнении давления, растяжения и скручивания. Выполнение: 1. Определяется поиск ограничения подвижности тканей («точка входа»). 2. Выполняется давление на ткань для растяжения тканей в сторону ограничения. 3. Такое положение удерживается до полного расслабления тканей. 4. После полного расслабления тканей выдерживается пауза и затем выполняется скручивание тканей в направлении ограничения смещаемости тканей с последующим удержанием скручивания до нового расслабления ткани. Примечание: прием выполняется с использованием минимального усилия. Каждый этап выполняется до ощущения пружинящего барьера. Мануальная фиксация барьера осуществляется либо щипковым захватом (по типу выделения складки Киблера), либо прямым контактом подушечек пальцев или другими опорными выступами ладонной стороны кисти. Иногда допускается работа и локтевым бугром.
Повышение тонуса мышцы. Выполняется при помощи направленного упражнения мышцы с ее изометрическим кратковременным напряжением без последующего растяжения. Тонус мышцы также повышается после активного воздействия врача на сухожилия мышц и места прикрепления мышцы. Следует учитывать, что в большинстве случаев повышение тонуса одной мышцы не возможно без релаксации ее антагониста. Наиболее значимые и эффективные методы повышения тонуса мышцы применяются в методиках лечения Прикладной Кинезиологии.
Методы расслабления мышц через ишемическую компрессию миофасциального триггерного пункта (точечный массаж, миотерапия, ишемическая компрессия по Travell J., Simons D.). 1. Оказывается энергичное давление на миофасциальный триггерный пункт до появления у пациента ощущения боли с продолжением давления в течение 1-2 мин с силой от 3 до 15 кг. Указательным или средним пальцем врача выполняется воздействие по типу «вкручивания» винта против и по часовой стрелки циклами по 3-6 с до появления болевого ощущения и «выкручивания» винта по часовой стрелке в течение 1-2 мин. При глубоко расположенных мышцах давление выполняется локтем или суставными поверхностями пальцев врача. Оказывать воздействие на миофасциальный триггерный пункт можно также классической акупунктурной иглой в течение 10-12 мин или микроиглой в течение 3-21 дней. Надрез скальпелем миофасциальной триггерной зоны. Примечание: по мнению Иваничева Г.А. любое манипулирование с миофасциальным триггерным пунктом может не только уменьшить, но и вызвать усиление болевого ощущения у пациента. В этом случае воздействие на миофасциальный триггерный пункт необходимо срочно прекратить и искать рядом «субтриггерную» зону, воздействие на которую может остановить боль.
Метод глубокого растирающего массажа по Cyriax. Выполнение: 1. Локализуется точный пункт болезненности при пальпации. 2. Врач применяет дозированное давление на болезненное место, чтобы вызвать легкую болезненность в тканях. 3. При сохранении этого дозированного давления выполняется растирание поперечным смещением (вперед-назад) по болезненному месту. Точка контакта и кожа пациента двигаются вместе над более глубокими тканями. Растирание применяется перпендикулярно к волокнам структуры, подвергающейся лечению и выполняется только в болезненной области. Растирание применяется только по болезненной области; ни давление, ни трение не должны быть проявлены при перемещении вне болезненной структуры. 4. Через 15 секунд после начала растирания, пациента нужно опрашивать для описания боли: «боль изменяется?». Если боль усиливается, то давление продолжатся до 1 мин. Если боль продолжает усиливаться в течение этого периода, прием прекращается. Если боль уменьшается, растирания с постоянным давлением продолжается до исчезновения боли. 5. Затем врач повторно опрашивает пациента относительно изменения боли. При исчезновении боли врач увеличивает давление, чтобы снова вызвать умеренную, но различимую боль в растираемой ткани, и продолжать применять растирание, пока боль снова не исчезнет. Этот процесс повторяется до 3 минут. Примечание: прием применяется для лечения изолированных локализованных болезненных структур и ограничений, в том числе при хроническом воспалении в плотной соединительной ткани. Прием эффективен только в случае минимальной вызываемой болезненности при растирании и только тогда, когда растирания применяются только в пораженной болезненной области, а не с распространением в окружающие зоны. Такое лечение должно выполняться ежедневно, положительные результаты достигаются за три или четыре сеанса лечения.
Расслабление миофасциального гипертонуса по Cummings («Голландский массаж триггерного пункта»). 1. Используется традиционный массаж для расслабления мышцы. 2. Выполняется пальпация для определения триггерного пункта, который ощущаться в виде маленького уплотнения внутри мышцы. 3. Суставы, связанные с мышцей размещаются так, чтобы мышца была расслабленной. 4. Кончиками больших пальцев применяется легкое надавливание на триггерный пункт до пальпирования ядра (маленького уплотнения) и затем это давление удерживается до уменьшения или «растворения» ядра триггерного пункта. В это время давление медленно увеличивается, чтобы «следовать» за триггерным пунктом. Прием должен быть абсолютно безболезненным. При появлении боли давление уменьшается. Приблизительно через 3 минуты первоначально пальпируемое уплотнение исчезает и давление медленно увеличивается, пока большой палец врач не погрузится глубоко в ткань мышцы. 5. После этого давление медленно уменьшается. Примечание: если после лечения первичный миофасциальный пункт возвращается и пациент ощущает некоторую болезненность, то данный триггерный пункт не является первичным источником проблемы. Этот эффективный прием является комбинацией методики ишемической компрессии по Travell и Simons, массажа локальным давлением триггерных пунктов по Sohier и strain-counterstrain (противонапряжение напряжению) для безболезненного массажа тригерного пункта.
Методы переобучения постуральной и динамической активности мышц при неоптимальном двигательном стереотипе. Применяются различные методы, например, пациентам рекомендуется удерживать вертикальное положение с помощью внешней неустойчивой опоры, переносить опору туловища на разные отделы стопы (носки, пятки, внешнюю, внутреннюю поверхность) и двигаться в направлении смещения центра тяжести, различные методы физической тренировки.

Комбинированные мягкотканно-суставные техники.

Позиционная мобилизация по Иваничеву Г.А. Последовательность выполнения приема: 1. Выполняется движение в двигательном сегменте в суставе в направлении ограничения движения до функционального барьера (до растяжения мышц и других мягкотканных структур в области сустава) с последующим удерживанием усилия в течение одной или более минут. 2. Пациент медленно изменяет взор в сторону от ограничения движения, затем в сторону ограничения движения и наоборот, с одновременным медленным вдохом и выдохом. Вследствие этого происходят: 1) Пространственное изменение поверхностей суставов в результате выполнения преднапряжения. 2) Постизометрическая релаксация растянутой мускулатуры сустава. 3) Ритмическая медленная мобилизация сустава вследствие изменения его положения в такт синергическим ритмическим реакциям мышц. Позиционная мобилизация может быть применена не только в отношении суставов, но и всех остальных элементов двигательной системы.
Функциональные техники (Непрямая функциональная техника (Functional Indirect Technique), Напряжение и Противонапряжение (Strain and Counterstrain), Позиционный релиз и ортобиономия (Ortobionomia), Локальное прослушивание (Local listening), Мягкие техники мануальной терапии по Чикурову Ю.В. (МТМТ).
Концепция функциональных техник это такое расположение сустава или сближение прикреплений спазмированной (укороченной) мышцы или частей тела (позиционирование), при котором обеспечивается наибольшее расслабление мышцы или подвижность сустава. Большинство техник могут влиять как на экстрасуставные, так и интрасуставные ткани. При правильном выполнении являются высокорезультативными с хорошим лечебным эффектом.
Непрямая функциональная техника (FIT) (Functional Indirect Technique).
Метод легкого смещения одной из частей двигательного сегмента в направлении, обратном от направления ограничения движения в двигательном сегменте, до тех пор, пока напряжение экстра- и интрасуставной ткани не уравновесится билатерально и не станет одинаковым (динамически нейтральное положение). Как правило, такое направление смещения совпадает с направлением наименьшего сопротивления и наибольшего большого комфорта при выполнении этого смещения. Положение для лечения это такое положение, при котором напряжения тканей вокруг сустава являются одинаковыми (динамически нейтральное положение). Эти методика подобна методике лечения strain-and-counterstrain (напряжение и противонапряжения), и в той и другой методике положение для спонтанного релиза то же самое, что и направление движения - в сторону наибольшей легкости и комфорта. Однако, функциональная техника, в отличие от техник strain-and-counterstrain, заключается не в статическом удержании позиции одной части двигательного сегмента в сторону от ограничения, а выполняется в виде поиска динамического нейтрального положения при помощи физиологических движений, баланса напряжения тканей вокруг анатомического нейтрального положения. Это уменьшение напряжения тканей получается, когда двигательный сегмент (например, позвоночный) располагается в таком положении, при котором напряженные ткани расслабляются или уменьшают свое напряжение. Процесс обнаружения и поддерживания такого баланса выполняется при помощи поиска в нескольких направлениях и пальпации контролирующими пальцами, пока не обнаружится такое состояние равновесия, при котором структура ткани указывает на расслабление или легкость движения. Следует учитывать, что используется минимальное усилие при лечебном воздействии. Правильность выполняемых функциональных движений определяется по снижению сопротивления тканей на контролирующие пальцы. Направления движений комбинируются и выполняются в 3-х плоскостях и при этом учитывается респираторный механизм для дополнительной корректировки расслабления в фазу вдоха или выдоха. После расслабления мягких тканей и исчезновения ограничения движения выполняется возврат к средней линии. Например, для лечения поясничного отдела один из вариантов выполнения приема осуществляется в положении пациента при помощи фиксации одной (диагностической) руки на пояснице в области боли или напряжения и обхватывания верхнего плечевого пояса и смещения плечевого пояса над поясницей латеро-латерально, вентродорсально, дорсовентрально и циркулярно.
Напряжение и Противонапряжение (Strain and Counterstrain). Метод основан на выведении сегмента дисфункции в положение максимально возможного сближения мест прикрепления мышечно-фасциальных структур. При проведении процедуры находится болезненная точка – зона с максимальной болезненностью. После этого сегмент или конечность с нарушенной функцией выводят движением в 3-х плоскостях в положение максимального расслабления нужной мышцы или связки, либо целой двигательной цепочки, которое сопровождается уменьшением или полным исчезновением болезненности. Специально разработаны алгоритмы поиска болезненных точек и последовательности движений для рилиза натяжения сегмента дисфункции. Далее следует стадия удержания врачом положения тела пациента, которая продолжается 90 секунд. В процессе лечения пациент остается совершенно пассивным, что позволяет точно определить локализацию болезненной точки и устранить дисфункцию в пределах физиологических барьеров тканей.
Эти приемы размещают сустав в положение наибольшего большого комфорта, таким образом уменьшая боль и вызывая спонтанный релиз спазмированной ткани.
Позиционный релиз и ортобиономия (Ortobionomia). Эти методы, будучи сходными с методом противорастяжения по выполнению, больше направлены на т.н. индикаторные дисфункциональные напряженные или болезненные зоны и ограничение движения в суставах. Методы подразумевают после нахождения наиболее релаксирующей позиции выполнение легкой компрессии в направлении этой зоны или вовнутрь сустава, а также разрешают изменение позиции вслед за возможными спонтанными движениями, появляющимися в процессе позиционирования. Благодаря такому подходу время позиционирования может сокращаться до 10-60 с.
Локальное прослушивание (Local listening). Один из наиболее интересных методов функциональных техник. При первичной инициации в виде легкого надавливания (от 5-10 грамм), через несколько секунд, происходит смещение контактирующей зоны в сторону от ограничения движения. Направление смещения от ограничения движения является составным вектором укорочений разных направлений. При сближении укороченных тканей в направлении от наибольшего ограничения движения и удерживании такого положения какое-то время происходит релиз (освобождение) одного укорочений составляющих этих вектор и сила натяжения других укорочений меняет направление наиболее свободного смещения тканей в сторону. Врач не препятствует этому смещению, а следует за ним и даже несколько дальше («на один шаг») в этом же направлении какое-то время удерживает это направление до нового релиза и появления нового направления и т.д., выполняет «прослушивание» движений в определенном месте до появления естественных ритмичных движений организма (краниосакральный, висцеральный, дыхательный и т.д.). Такое локальное прослушивание бывает униполярным, после первоначальной инициации в виде легкого надавливания в одном направлении одной рукой и последующим локальным прослушиванием при помощи смещения фиксированной части тела – чаще применяется в висцеральной мануальной терапии или для лечения суставов и шеи (вокруг оси вращения), или биполярным при помощи после инициации одновременным смещением обоих рук с легким надавливанием навстречу друг другу и одновременным локальным прослушиванием одновременно обеими руками – чаще применяется в корпоральной, вертебральной, краниосакральной мануальной терапии, суставной и мягкотканной терапии. При этом движения по смещению фиксированной части (частей) могут выполняться одновременно в трех плоскостях. Великолепный пример широкого использования локального прослушивания представлен в методиках висцеральной мануальной и краниосакральной терапии по Barral J.P и мягких техниках мануальной терапии по Чикурову Ю.В..
Мягкие техники мануальной терапии по Чикурову Ю.В. (МТМТ). Является комбинацией всех предложенных способов функциональных техник, но применительно ко всем системам организма. Речь идет не только о предлагаемых оригинальных методах, например, для изолированного функционального воздействия на отдельный позвоночно-двигательный сегмент, о краниальные функциональные техники или дыхательной или глазодвигательной ритмизации функциональных техник, следует обратить внимание на общую концепцию применения функциональных техник для лечения. Невозможна полноценная интеграция наступивших локальных изменений без таковых и в остальных частях тела, не возможно ритмизация локального физиологического ритма движения тканей без коррекции всех таких ритмов. Другими словами, помимо комбинированных функциональных техник для интеграции наступивших изменений выполняется также нормализация краниосакрального ритма (кранисакральная терапия, включая лечение всех диафрагм), висцерального ритма (висцеральная мануальная терапия), дыхательного, сердечного и особое внимание уделяется т.н. психоэмоциональному релизу и т.д. Автору посчастливилось участвовать в семинарах по представлению Чикуровым Ю.В. своей методики. Врач, привыкший использовать мобилизационные или манипуляционные методики для лечения, может испытать «методологический шок», когда вместо насильственного восстановления подвижности, выполняется легкое прикосновение к пациенту, после чего почти всегда отмечается восстановление объема движения абсолютно комфортным способом.
Алгоритм выполнения комбинированной функциональной техники.
1. Выполняется поиск ограничения движения или дискомфорта при движении, пальпаторно определяются уплотнения, спазм мышц, ригидность или жесткость мягких тканей в пораженной зоне с ограничением подвижности тканей (рестриктированной зоне).
2. Обеспечивается диагностический пальпаторный контакт одной рукой и фиксация одной подвижной части тела (проксимальная часть сустава, одна часть туловища) или обеспечивается фиксация двух подвижных частей тела (двух частей двигательного сегмента (в т.ч. сустава) при помощи бимануального захвата (например, билатеральный или вентро-дорзальный захват черепа или двух частей тела, мышцы и т.д.) обеими руками. Любая специфическая зона дискомфорта или напряжения, может быть использована в качестве «индикаторной точки». Контакт пальцами врача в виде мягкого и легкого надавливания (надавливание диагностическое, а не массажное) с этой зоной во время лечения позволяет врачу ощущать любые изменения, наступающие в результате выполнения позиционирования в наиболее комфортном, облегченном и безболезненном направлении движения или при перемене направления движения.
3. Выполняется поиск позиции, которая уменьшает или прекращает боль в специфической или индикаторной точке или во всей дискомфортной зоне при помощи сгибаний (наклонов) вокруг чувствительной зоны, как правило, с общей тенденцией в сторону чувствительной области или при помощи смещений двух подвижных частей тела относительно друг друга. Например, для уменьшения напряжения или чувствительности на правой стороне шеи, шея сгибается «вокруг правой стороны». При чувствительности спереди плечевого сустава, рука сгибается в плечевом суставе вперед, к плечевому суставу и грудной клетке. Для спазмированной (укороченной) мышцы выполняется такое смещение мест прикрепления, которое укорачивает ее еще больше. Ригидность сустава с одновременным сокращением всех экстрасуставных структур, также имеет позицию освобождения (релиза) – компрессию. При небольшом объеме или отсутствии движения пораженной области применяется компрессия или положение, сближающее все ее мышцы одновременно. После увеличения движения хотя бы в одном направлении, впоследствии можно выполнить более дифференцированное лечение. В правильной позиции для релиза ощущается мягкость и расслабление в индикаторной точке, пациент и сам врач ощущает комфорт в пораженной зоне и во всем теле, пораженная зона «утопает» (погружается) в позицию релиза. При бимануальном захвате появляется ощущение «расплавления» тканей между кистями. Желательно немного варьировать позицией: немного менять угол, немного ротируя одну часть двигательного сегмента в ту или иную сторону, смещая одну подвижную часть относительно другой в сторону и т.д. Экспериментирование с различными позициями релиза выполняется до тех пор, пока не будет найдена оптимальная (обычно в сторону наибольшей свободы движений). Можно пользоваться методом опроса пациента о наибольшем комфорте при выполнении движения или можно получить информацию путем наблюдения, как тело пациента отвечает на позицию релиза, какой позиции он сопротивляется и какая позиция допускает больший объем движений и дыхания, какая позиция «поддерживается» всем телом пациента и расслабляет тело и т.д. Некоторые пациенты не могут указать, какое действие врача является для них наиболее комфортным. В этом случае выполняется поиск направления наиболее свободного и относительно большего (большего объема) движения. Обычно обнаруживается, что позиция релиза это одна из тех, которые усиливают эксцентрическое положение или дисбалланс.
4. Для инициации функциональных движений после определения позиции релиза выполняется легкая компрессия по направлению к индикаторной точке или вовнутрь сустава или в виде сближения кистей рук при бимануальном захвате. При сопротивлении пациента компрессии она уменьшается.
5. Для лечения выполняется позиционирование (удержание достигнутой позиции) обычно 10-60 сек., до ощущения внезапного полного расслабления лечащихся тканей, с ощущение освобождения (релиз) в индикаторной точке, суставе или между руками. В процессе выполнения позиционирования могут появиться спонтанные пассивные движения как бы увлекающие подвижные части, на которые воздействует врач, несколько в сторону от первоначальной позиции релиза. Такое явление сродни локальному прослушиванию и врач ни в коем случае не должен препятствовать такому движению, а, наоборот, должен следовать за таким движением и поддерживать его и даже увеличивать его на один маленький «шаг», сохраняя постоянную легкую компрессию до появления нового спонтанного пассивного движения. Критерием правильности приема является постоянное ощущение расслабления в индикаторной точке, в суставе или между руками.
6. После лечения проводится повторная перепроверка первичных индикаторов дисбаланса или напряжения и определяются наступившие изменения. Если после перепроверки эти показатели не изменились, то выполняется такое же лечение в примыкающих зонах и затем повторное лечение в основной зоне. Слишком длительное лечение методом позиционного релиза как пораженной зоны, так и вообще этим методом во время одного или нескольких сеансов приводит к возобновлению дискомфорта.
7. После лечения пораженной зоны необходимо интегрировать наступившие изменения в общий баланс тела. Самым легким путем для этого является выполнение мягких движений этой зоны, с постепенным распространением этих движений на окружающие зоны. Некоторые врачи выполняют такие движения или покачивают каждой частью тела, как способом окончания сеанса. Кроме того, выполняется внутренняя интеграция при помощи полноценного отдыха после сеанса.

Доброго времени суток

Хороший человек из "Аул Масква"
выложил
Deep Tissue and Neuromuscular Therapy: The Torso

Прочитал сегодня про перцепционную гимнастику. Интересно. Попробовал. Уселся в кресло, отцентрировался, глаза закрыл, взгляд направил на мышцы живота, попробовал как йоги - волну мышцами в вертикальной плоскости, по ходу толстого кишечника, сбоку на бок, причём не в плоскости, а практически от позвоночника до позвоночника. Для чистоты эксперимента, включил видеокамеру, знаете каких-то особых глубоких движений не было видно, а я - худой , на животе практически "кубики" А ощущения в мышцах, как будто я минут 5-10 сильно смеялся - лёгкая тяжесть поработавших мышц . При этом в процессе в районе Т5-Т6 услышал лёгкий щелчек и там появилось ощущение расширения. Скажите, мэтры остеопатии и МФР , это я под впечатлением от семинара в Ростове (Доктор) или так и есть на самом деле?

всё по свойствам

да. так оно и есть. Я сейчас отрабатываю на йогах остеопатическую йогу - помесь медитации и остеопатического самолечения. Только с мышцами работать бесполезно - они вторичны. работайтоо сразу с мозгом и требухой разной

Александр Евгениевич, от простого к сложному, от количества к качеству.

всё по свойствам

Доброго времени суток
Столкнулся с интересным случаем и возник вопрос -
Насколько специфичны физикальные тесты при дифференциальной диагностике (в частности тест Мак-Карти)
внутреннего типа синдрома щелкающего бедра и синдрома бедренно - вертлюжного соударения (разрыва вертлюжной губы) ?
Заранее спасибо.

С уважением

Комплексная мануальная терапия нижних конечностей / Comprehensive Manual Therapy for the Lower Extremity

Доброго времени суток
На сайте у Л.Ф.Васильевой
объявление
....
С 26 по 28.04.12 в тестовом режиме, бесплатно, будет проводиться трансляция семинара Д. Лифа.
Вы можете задать свои вопросы в реальном времени....

С уважением

всехблаг
и
Всегда выбирайте самый трудный путь- на нём вы не встретите конкурентов

всехблаг
и
Всегда выбирайте самый трудный путь- на нём вы не встретите конкурентов

Последний раз редактировалось Samten 26 апр 2012, 07:54, всего редактировалось 1 раз.

Доброго времени суток

На описании МРТ - фраза
"потеря МР-сигнала независимо от импульсной последовательности и времени релаксации Т1 и Т2"
Что это значит?
и(или) где можно почитать?

С уважением

трансляция семинара Д. Лифа. - можно писать видео через IE c использованием грабера - Orbit downloader - http://www.orbitdownloader.com/ встраивается в панель IE.....файл сохраняется в формате flv.....

всехблаг
и
Всегда выбирайте самый трудный путь- на нём вы не встретите конкурентов

Доброго времени суток

На рутрекере выложили очередные файлы из серии КММ
Менопауза, Климактерический синдром, СХУ и Компьютерный синдром.

С уважением