Чтобы разбираться в причинах самых разных нарушений работы опорно-двигательного аппарата, важно хорошо понимать анатомию тазобедренного сустава. Его работа тесно связана не только с тазовым поясом: любые изменения в этой области могут отражаться и на структурах выше и ниже таза.
Тазобедренный сустав относится к суставам шаровидным: головка бедренной кости располагается в вертлужной впадине, благодаря чему сустав обладает большой свободой движений. Такое строение позволяет нам выполнять самые привычные действия – ходить, приседать, бегать и прыгать.
Тазобедренный сустав может двигаться во множестве плоскостей: в нём возможны сгибание и разгибание, приведение и отведение, вращение внутрь и наружу, а также горизонтальное приведение и отведение. Именно сочетание этих движений и позволяет нам свободно перемещаться в пространстве и выполнять самые разные повседневные действия.
Ещё одна важная функция тазобедренного сустава – принимать на себя вес тела. В отличие от других шаровидных суставов, например, плечевого, тазобедренный сустав в течение дня постоянно работает под нагрузкой: при стоянии, ходьбе и других движениях на него приходится значительная часть массы тела.
Поэтому тазобедренный сустав должен одновременно обеспечивать и подвижность, и устойчивость. Прочные связки суставной капсулы и слаженная работа окружающих мышц позволяют ему выдерживать вес тела во время движения.
Строение тазобедренного сустава: головка бедренной кости в вертлужной впадине
На тазобедренный сустав одновременно действуют две противоположно направленные силы: вес тела – сверху вниз, а сила реакции опоры – снизу вверх. Поэтому в сложном механизме прямохождения тазобедренный сустав играет одну из ключевых ролей.
Подвижность тазобедренного сустава
С учётом строения тазобедренного сустава и тех задач, которые он выполняет, полноценная подвижность здесь имеет особое значение.
Если объём движений в тазобедренном суставе ограничен, организму приходится компенсировать этот дефицит за счёт других структур. Так, в одном из исследований, опубликованном в International Journal of Sports Physical Therapy, у физически активных людей с хронической болью в пояснице выявили меньший объём пассивных движений в тазобедренном суставе по сравнению с контрольной группой. В частности, ограничение разгибания в тазобедренном суставе было связано с наличием хронической боли в пояснице.
Если тазобедренному суставу не хватает подвижности, часть нагрузки начинает брать на себя поясница. Со временем такая компенсация может приводить к боли и другим нарушениям работы опорно-двигательного аппарата.
При этом мышцы поясницы действительно могут быть перенапряжены и болезненны при пальпации, но важно понять, почему это происходит. Оценка подвижности тазобедренного сустава иногда показывает, что поясница просто вынуждена выполнять больше работы, чем ей предусмотрено. В таком случае воздействие только на поясничную область вряд ли даст устойчивый результат, какую бы технику мы ни выбрали.
Компенсации при ограниченной подвижности тазобедренного сустава могут затрагивать и нижележащие звенья кинематической цепи. Так, в исследовании, опубликованном в Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, ограничение вращения бедра внутрь было связано учёными с повышенным риском травмы коленного сустава, в частности передней крестообразной связки (ПКС).
Снижение силы мышц, окружающих тазобедренный сустав, или ограничение его подвижности может нарушать привычную механику ходьбы. Это, в свою очередь, меняет распределение нагрузки по всей кинематической цепи и может приводить к различным нарушениям – от стоп до верхних отделов тела.
В поисках баланса
Выявление ограничений объёма движений может помочь массажисту определить возможный источник боли. Для оценки подвижности клиенту лучше надеть удобную свободную одежду, которая не будет стеснять движения.
При оценке объёма пассивных движений массажисту важно не только определить, насколько далеко удаётся переместить конечность, но и обратить внимание на то, как тело реагирует на движение. Особенно важно почувствовать характер сопротивления тканей в конце амплитуды (end feel).
Если в конце амплитуды движения вы ощущаете упругое сопротивление, причиной, скорее всего, служат мягкие ткани. Совсем иная картина наблюдается, когда сопротивление оказывается чрезмерно жёстким и движение резко прекращается, словно наталкиваясь на преграду. Такой характер ограничения может указывать на изменения внутри сустава, например связанные с артритом.
Чтобы правильно оценивать объём движений и использовать результаты такой оценки в работе, необходимо хорошо знать функциональную анатомию. Оценивая движение в определённом направлении, мы одновременно проверяем растяжимость мышц, выполняющих противоположное движение. Например, при оценке вращения бедра внутрь мы оцениваем растяжимость мышц, вращающих его наружу. Поэтому важно знать, какие мышцы отвечают за каждое из этих движений, и уметь прицельно работать с каждой из них.
Избыточный объём движений сам по себе не обязательно является преимуществом, особенно если он наблюдается только в одном направлении. Такая асимметрия нередко создаёт больше проблем, чем равномерное ограничение движений в обоих направлениях. В ходе работы массажист может заметить, что по мере увеличения объёма движений в ранее ограниченном направлении избыточная подвижность в противоположном постепенно уменьшается. В результате объём движений в обоих направлениях становится более сбалансированным.
Оценка объёма движений
Вращение бедра внутрь и наружу можно оценивать как в положении лёжа на спине, так и лёжа на животе. Чтобы оценить вращение внутрь в положении лёжа на спине, используйте принцип 90/90: колено клиента согнуто под углом 90°, а бедро также согнуто в тазобедренном суставе под 90°.
Отводя стопу и голень наружу, мы выполняем вращение бедра внутрь в тазобедренном суставе. В норме амплитуда такого движения составляет примерно 40°. Её можно измерить с помощью гониометра или оценить визуально.
Оценка вращения внутрь в положении лёжа на животе
Чтобы оценить вращение внутрь в положении лёжа на животе, колено снова сгибают под углом 90°, так чтобы стопа находилась над коленом. Затем стопу отводят наружу, позволяя головке бедренной кости вращаться внутрь в вертлужной впадине. Одну руку массажист кладёт на таз или крестец.
Оценка вращения бедра внутрь в положении лёжа на животе
Конец амплитуды определяется в тот момент, когда таз или крестец начинает приподниматься: это означает, что дальнейшее движение бедренной кости относительно таза уже невозможно без движения самого таза.
Вращение бедра наружу также можно оценивать как лёжа на спине, так и лёжа на животе. При этом бедренная кость движется в противоположном направлении. В положении лёжа на спине используется тот же принцип 90/90: бедро и колено согнуты под углом 90°. Чтобы оценить вращение наружу, голень и стопу перемещают внутрь, тем самым поворачивая бедренную кость наружу. Нормальный объём вращения наружу составляет примерно 60°.
Чтобы оценить вращение наружу в положении лёжа на животе, колено снова сгибают под углом 90°, так чтобы стопа находилась над коленом. Затем голень и стопу перемещают внутрь, поворачивая головку бедренной кости наружу в вертлужной впадине. Одной рукой массажист контролирует положение таза. Конец амплитуды определяется в тот момент, когда таз или крестец начинает приподниматься.
Оценка сгибания в тазобедренном суставе
Оценка сгибания в тазобедренном суставе в положении лёжа на спине
Сгибание в тазобедренном суставе оценивают в положении лёжа на спине. Расположив колено над тазобедренным суставом, плавно приближайте его к груди настолько, насколько это комфортно для клиента. От исходного положения амплитуда сгибания должна составлять примерно 40°.
Сгибание в тазобедренном суставе обычно не ограничено. Если ограничение всё же есть, массажисту следует обратить внимание на жёсткое сопротивление в конце амплитуды: сочетание ограниченного сгибания и такого характера сопротивления может указывать на патологические изменения в тазобедренном суставе. Если дальнейшее сгибание из исходного положения 90° ограничено, противоположная нога нередко начинает приподниматься над столом, а колено сгибается вслед за поворотом таза как единое целое.
Оценка растяжимости мышц, отводящих бедро
Оценка приведения бедра и растяжимости отводящих мышц в положении лёжа на боку
При оценке приведения бедра мы проверяем растяжимость мышц, выполняющих его отведение. Клиент лежит на боку, при этом плечи, таз и колени располагаются на одной линии. Поддерживая колено одной рукой, опускайте ногу вниз, а другой рукой контролируйте положение таза. Конец амплитуды определяется в тот момент, когда верхней рукой вы почувствуете, что подвздошный гребень начинает смещаться вниз вслед за ногой. При нормальной растяжимости колено оцениваемой ноги должно опуститься примерно на половину расстояния до стола.
Оценка растяжимости приводящих мышц
Оценка отведения бедра и растяжимости приводящих мышц в положении лёжа на спине
При оценке отведения бедра мы проверяем растяжимость приводящих мышц. Клиент лежит на спине. Отводите его ногу в сторону, одновременно контролируя положение передней верхней подвздошной ости (ПВПО) с противоположной стороны. Конец амплитуды определяется в тот момент, когда ПВПО начинает опускаться.
Пара советов: не старайтесь выполнить этот манёвр медленно; быстрые движения позволяют легче определить конечную точку амплитуды движения; следите за тем, чтобы нога оставалась в нейтральном положении.
Оценка разгибания в тазобедренном суставе
Оценка разгибания в тазобедренном суставе в положении лёжа на животе
Разгибание в тазобедренном суставе оценивают в положении лёжа на животе, при этом колено согнуто, а стопа находится над коленом. Массажист приподнимает бедро за колено по направлению к потолку, одновременно контролируя движение таза и крестца. В тазобедренном суставе должно быть возможно разгибание примерно на 30° до того момента, когда таз и крестец начинают двигаться вслед за бедром. Если при выполнении этого движения у клиента возникает боль в пояснице, одной из возможных причин может быть состояние большой поясничной мышцы.
Ограничение разгибания в тазобедренном суставе часто остаётся незамеченным как специалистом, так и самим клиентом, хотя именно оно может быть одним из первых признаков снижения подвижности сустава. Особенно часто разгибание ограничено у людей, которые много времени проводят сидя.
Модифицированный тест Томаса
Важно не только выявить ограничение разгибания в тазобедренном суставе, но и определить, какие именно мышцы его ограничивают. Для этого можно использовать модифицированный тест Томаса.
Модифицированный тест Томаса для оценки мышц-сгибателей бедра
Клиент лежит на спине. Ногу с противоположной, неоцениваемой стороны согните в колене, оставив стопу на столе. Прямую ногу с оцениваемой стороны поднимите примерно до 50°. Верхней рукой контролируйте положение передней верхней подвздошной ости (ПВПО), удерживая её за нижнюю поверхность.
Опуская ногу, следите за положением ПВПО. Полная амплитуда считается достигнутой, если нога опускается до стола, а ПВПО при этом остаётся неподвижной. Если же ПВПО смещается вниз, ограничение может быть связано с подвздошной мышцей, прямой мышцей бедра или напрягателем широкой фасции бедра.
Такие тесты для оценки объёма движений помогают выявить возможные причины симптомов, с которыми обращается клиент. Однако сам по себе полный объём движений ещё не означает отсутствия проблемы. В практике авторов встречалось немало клиентов с полной амплитудой движений и при этом выраженным дискомфортом. Причины боли в опорно-двигательном аппарате сложны и многообразны, поэтому объём движений – лишь один из показателей, который, тем не менее, стоит учитывать при поиске возможного источника боли.
Дуглас Нельсон
