Идея о том, что на определённые точки тела можно воздействовать с лечебной целью, далеко не нова. Подобные подходы независимо друг от друга появлялись в разных культурах Ближнего Востока, Европы, Африки и Азии и применялись для облегчения боли в мышцах и суставах.
Один из древнейших известных примеров – «ледяной человек» Эци, чьё мумифицированное тело возрастом около 5300 лет обнаружили в Тирольских Альпах. На теле сохранилась 61 татуировка, причём их расположение совпадает с миофасциальными триггерными зонами и классическими точками акупунктуры, которые используют для работы с болью в опорно-двигательном аппарате.
Эта находка даёт редкую возможность заглянуть в медицинскую практику далёкого прошлого: исследователи полагают, что эти татуировки были частью древней лечебной методики (наподобие иглоукалывания), с помощью которой врачи облегчали боль в пояснице и коленях (Kean et al., 2013; Zink et al., 2019).
В традиционной медицине стран Азии также подробно описана практика воздействия на болезненные участки с помощью мануальных техник или акупунктурных игл. Классический пример – точки А-ши (буквально «А, вот оно!»), которые остаются одним из ключевых понятий в акупунктуре уже более двух тысяч лет.
Спустя века, в 1930-х годах, Йонас Хенрик Келлгрен положил начало научному изучению таких болезненных зон и описал феномен, названный им «отражённой болью мышечного происхождения» (Kellgren, 1938).
Джанет Тревелл описала триггерные точки ещё в 1946 году, после чего последовали годы совместных исследований с Дэвидом Саймонсом. Результатом их многолетней работы стало фундаментальное руководство Myofascial Pain and Dysfunction («Миофасциальная боль и дисфункция»), пережившее уже три издания.
Эци – «ледяной человек» возрастом около 5300 лет. На его теле обнаружена 61 татуировка, расположение которых совпадает с точками акупунктуры и миофасциальными триггерными зонами. Адаптировано по Kean et al., 2013.
Патофизиология миофасциальных триггерных точек: происхождение до сих пор изучено недостаточно
В попытке унифицировать терминологию международная группа из 60 клиницистов и исследователей недавно сформулировала единые критерии выявления миофасциальной триггерной точки.
Эксперты пришли к согласию по трём основным признакам: двум пальпаторным и одному симптоматическому. Это:
- плотный напряжённый тяж;
- локальный участок повышенной чувствительности;
- отражённая боль.
(Fernández-de-Las-Peñas & Dommerholt, 2018)
Ранние исследования миофасциальных триггерных точек часто исходили из того, что проблема носит локальный характер и связана прежде всего с изменениями в мягких тканях. Однако сегодня такой взгляд всё чаще ставится под сомнение.
Возможно, то, что мы называем миофасциальной триггерной точкой, на самом деле представляет собой нейрогенное воспаление миофасциальной единицы, которое возникает на фоне длительного потока ноцицептивных сигналов и сенситизации периферической и/или центральной нервной системы (Sikdar et al., 2023).
В дальнейшем нам как специалистам важно признать, что в вопросе миофасциальных триггерных точек всё ещё остаётся немало неопределённости, и пересмотреть то, как мы объясняем эту тему пациентам и обсуждаем её с коллегами.
Одна из главных проблем в том, что попытка свести боль пациента исключительно к триггерным точкам или вообще к какой-то одной локальной проблеме в тканях, слишком упрощает куда более сложный процесс.
Одна из интересных гипотез, описывающих специфику миофасциальных триггерных точек, предполагает, что они формируются в случае, когда постоянный поток ноцицептивных сигналов постепенно сенситизирует периферическую и центральную нервную систему. В результате снижается порог деполяризации, а иннервируемые ткани становятся более чувствительными к боли – развивается гипералгезия (Sikdar et al., 2023).
Миофасциальные триггерные точки: диагностика и подходы к терапии
На сегодняшний день миофасциальные болевые синдромы, связанные с появлением триггерных точек, относят к формам вторичной скелетно-мышечной боли (Fitzcharles et al., 2022).
Множество исследований указывает на то, что мануальная работа с миофасциальными триггерными точками действительно может приносить пациентам облегчение. Однако механизм этого эффекта далеко не всегда соответствует тем объяснениям, которым специалистов учили раньше (Guzmán Pavón et al., 2022; Fernández-de-Las-Peñas et al., 2023).
И даже если часть классических представлений о природе триггерных точек сегодня вызывает сомнения, сам феномен вполне реален и наблюдаем на практике. Он может служить полезным ориентиром при разборе типичных болевых паттернов, встречающихся при таких состояниях, как:
- дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (Moayedi et al., 2020);
- лицевая боль (Gerwin, 2020);
- боль в шее (Morikawa et al., 2017; Geri et al., 2022);
- мигрень (Landgraf et al., 2018);
- головная боль напряжения (Fernández-de-Las-Peñas et al., 2023; Repiso-Guardeño et al., 2023);
- синдром запястного канала (Meder et al., 2017);
- боль в пояснице (Takamoto et al., 2015);
- хроническая тазовая боль (Fuentes-Márquez et al., 2019).
Миофасциальные триггерные точки: что это на самом деле?
С клинической точки зрения миофасциальные триггерные точки — это вполне наблюдаемый феномен, который может помогать специалисту разбираться в типичных паттернах боли.
Однако единого мнения о том, почему именно формируются эти болезненные участки и какую роль они играют в возникновении и распространении скелетно-мышечной боли, до сих пор нет.
Источники:
Ball, A., Perreault, T., Fernández-de-Las-Peñas, C., Agnone, M., & Spennato, J. (2022). Ultrasound Confirmation of the Multiple Loci Hypothesis of the Myofascial Trigger Point and the Diagnostic Importance of Specificity in the Elicitation of the Local Twitch Response. Diagnostics (Basel, Switzerland), 12(2), 321. https://doi.org/10.3390/diagnostics12020321
Cui, X., Liu, K., Gao, X., & Zhu, B. (2022). Advancing the Understanding of Acupoint Sensitization and Plasticity Through Cutaneous C-Nociceptors. Frontiers in neuroscience, 16, 822436. https://doi.org/10.3389/fnins.2022.822436
Cui, X., Zhang, Z., Xi, H., Liu, K., Zhu, B., & Gao, X. (2023). Sympathetic-Sensory Coupling as a Potential Mechanism for Acupoints Sensitization. Journal of pain research, 16, 2997–3004. https://doi.org/10.2147/JPR.S424841
Dorfer, L., Moser, M., Bahr, F., Spindler, K., Egarter-Vigl, E., Giullén, S., Dohr, G., & Kenner, T. (1999). A medical report from the stone age?. Lancet (London, England), 354(9183), 1023–1025. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(98)12242-0
Fernández-de-Las-Peñas, C., & Dommerholt, J. (2018). International Consensus on Diagnostic Criteria and Clinical Considerations of Myofascial Trigger Points: A Delphi Study. Pain medicine (Malden, Mass.), 19(1), 142–150. https://doi.org/10.1093/pm/pnx207
Fernández-de-Las-Peñas, C., Nijs, J., Cagnie, B., Gerwin, R. D., Plaza-Manzano, G., Valera-Calero, J. A., & Arendt-Nielsen, L. (2023). Myofascial Pain Syndrome: A Nociceptive Condition Comorbid with Neuropathic or Nociplastic Pain. Life (Basel, Switzerland), 13(3), 694. https://doi.org/10.3390/life13030694
Fernández-de-Las-Peñas, C., Cook, C., Cleland, J. A., & Florencio, L. L. (2023). The cervical spine in tension type headache. Musculoskeletal science & practice, 66, 102780. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2023.102780
Fitzcharles, M. A., Cohen, S. P., Clauw, D. J., Littlejohn, G., Usui, C., & Häuser, W. (2021). Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet (London, England), 397(10289), 2098–2110. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00392-5
Fitzcharles, M. A., Cohen, S. P., Clauw, D. J., Littlejohn, G., Usui, C., & Häuser, W. (2022). Chronic primary musculoskeletal pain: a new concept of nonstructural regional pain. Pain reports, 7(5), e1024. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001024
Forstenpointner, J., Wolff, S., Stroman, P. W., Jansen, O., Rehm, S., Baron, R., & Gierthmühlen, J. (2018). "From ear to trunk"-magnetic resonance imaging reveals referral of pain. Pain, 159(9), 1900–1903. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001279
Fuentes-Márquez, P., Valenza, M. C., Cabrera-Martos, I., Ríos-Sánchez, A., & Ocón-Hernández, O. (2019). Trigger Points, Pressure Pain Hyperalgesia, and Mechanosensitivity of Neural Tissue in Women with Chronic Pelvic Pain. Pain medicine (Malden, Mass.), 20(1), 5–13. https://doi.org/10.1093/pm/pnx206
Geri, T., Botticchio, A., Rossettini, G., Pournajaf, S., Pellicciari, L., Di Antonio, S., & Castaldo, M. (2022). Pressure Pain Threshold of the Upper Trapezius Trigger Point: A Systematic Review with Meta-Analysis of Baseline Values and Their Modification after Physical Therapy. Journal of clinical medicine, 11(23), 7243. https://doi.org/10.3390/jcm11237243
Gerwin, R. (2020). Chronic Facial Pain: Trigeminal Neuralgia, Persistent Idiopathic Facial Pain, and Myofascial Pain Syndrome-An Evidence-Based Narrative Review and Etiological Hypothesis. International journal of environmental research and public health, 17(19), 7012. https://doi.org/10.3390/ijerph17197012
Gerwin, R. D., Cagnie, B., Petrovic, M., Van Dorpe, J., Calders, P., & De Meulemeester, K. (2020). Foci of Segmentally Contracted Sarcomeres in Trapezius Muscle Biopsy Specimens in Myalgic and Nonmyalgic Human Subjects: Preliminary Results. Pain medicine (Malden, Mass.), 21(10), 2348–2356. https://doi.org/10.1093/pm/pnaa019
Gerwin, R. D. (2023). A New Unified Theory of Trigger Point Formation: Failure of Pre- and Post-Synaptic Feedback Control Mechanisms. International journal of molecular sciences, 24(9), 8142. https://doi.org/10.3390/ijms24098142
Guzmán Pavón, M. J., Cavero Redondo, I., Martínez Vizcaíno, V., Ferri Morales, A., Lorenzo García, P., & Álvarez Bueno, C. (2022). Comparative Effectiveness of Manual Therapy Interventions on Pain and Pressure Pain Threshold in Patients With Myofascial Trigger Points: A Network Meta-analysis. The Clinical journal of pain, 38(12), 749–760. https://doi.org/10.1097/AJP.0000000000001079
Kean, W. F., Tocchio, S., Kean, M., & Rainsford, K. D. (2013). The musculoskeletal abnormalities of the Similaun Iceman ("ÖTZI"): clues to chronic pain and possible treatments. Inflammopharmacology, 21(1), 11–20. https://doi.org/10.1007/s10787-012-0153-5
Kellgren, J. H. (1938). Referred Pains from Muscle. British medical journal, 1(4023), 325–327. doi:10.1136/bmj.1.4023.325
Kosek, E., Clauw, D., Nijs, J., Baron, R., Gilron, I., Harris, R. E., Mico, J. A., Rice, A., & Sterling, M. (2021). Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain, 162(11), 2629–2634. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002324
Landgraf, M. N., Biebl, J. T., Langhagen, T., Hannibal, I., Eggert, T., Vill, K., … Heinen, F. (2018). Children with migraine: Provocation of headache via pressure to myofascial trigger points in the trapezius muscle? - A prospective controlled observational study. European journal of pain (London, England), 22(2), 385–392. doi:10.1002/ejp.1127
Langevin H. M. (2021). Fascia Mobility, Proprioception, and Myofascial Pain. Life (Basel, Switzerland), 11(7), 668. https://doi.org/10.3390/life11070668
Lee, S., Lee, I. S., & Chae, Y. (2022). Similarities between Ashi acupoints and myofascial trigger points: Exploring the relationship between body surface treatment points. Frontiers in neuroscience, 16, 947884. https://doi.org/10.3389/fnins.2022.947884
Lee, S., Moon, H., Ryu, Y., Lee, I. S., & Chae, Y. (2023). Sensory and emotional responses to deep pressure stimulation at myofascial trigger points: a pilot study. Frontiers in neuroscience, 17, 1197302. https://doi.org/10.3389/fnins.2023.1197302
Ma, Q. (2022). Somatotopic organization of autonomic reflexes by acupuncture. Current opinion in neurobiology, 76, 102602. https://doi.org/10.1016/j.conb.2022.102602
Ma, Q. (2022). A functional subdivision within the somatosensory system and its implications for pain research. Neuron, 110(5), 749–769. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2021.12.015
Matsuda, M., Huh, Y., & Ji, R. R. (2019). Roles of inflammation, neurogenic inflammation, and neuroinflammation in pain. Journal of anesthesia, 33(1), 131–139. https://doi.org/10.1007/s00540-018-2579-4
Mazza, D. F., Boutin, R. D., & Chaudhari, A. J. (2021). Assessment of Myofascial Trigger Points via Imaging: A Systematic Review. American journal of physical medicine & rehabilitation, 100(10), 1003–1014. https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000001789
Meder, M. A., Amtage, F., Lange, R., & Rijntjes, M. (2017). Reliability of the Infraspinatus Test in Carpal Tunnel Syndrome: A Clinical Study. Journal of clinical and diagnostic research: JCDR, 11(5), YC01–YC04. doi:10.7860/JCDR/2017/25096.9831
Melzack, R., Stillwell, D. M., & Fox, E. J. (1977). Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain, 3(1), 3–23. doi:10.1016/0304-3959(77)90032-x
Moayedi, M., Krishnamoorthy, G., He, P. T., Agur, A., Weissman-Fogel, I., Tenenbaum, H. C., Lam, E., Davis, K. D., Henderson, L., & Cioffi, I. (2020). Structural abnormalities in the temporalis musculo-aponeurotic complex in chronic muscular temporomandibular disorders. Pain, 161(8), 1787–1797. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001864
Morikawa, Y., Takamoto, K., Nishimaru, H., Taguchi, T., Urakawa, S., Sakai, S., … Nishijo, H. (2017). Compression at Myofascial Trigger Point on Chronic Neck Pain Provides Pain Relief through the Prefrontal Cortex and Autonomic Nervous System: A Pilot Study. Frontiers in neuroscience, 11, 186. doi:10.3389/fnins.2017.00186
Nuñez de Arenas-Arroyo, S., Martínez-Vizcaíno, V., Cavero-Redondo, I., Álvarez-Bueno, C., Reina-Gutierrez, S., & Torres-Costoso, A. (2022). The Effect of Neurodynamic Techniques on the Dispersion of Intraneural Edema: A Systematic Review with Meta-Analysis. International journal of environmental research and public health, 19(21), 14472. https://doi.org/10.3390/ijerph192114472
Perrot, S., Cohen, M., Barke, A., Korwisi, B., Rief, W., Treede, R. D., & IASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain (2019). The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic secondary musculoskeletal pain. Pain, 160(1), 77–82. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001389
Phan, V., Shah, J., Tandon, H., Srbely, J., DeStefano, S., Kumbhare, D., Sikdar, S., Clouse, A., Gandhi, A., & Gerber, L. (2020). Myofascial Pain Syndrome: A Narrative Review Identifying Inconsistencies in Nomenclature. PM & R: the journal of injury, function, and rehabilitation, 12(9), 916–925. https://doi.org/10.1002/pmrj.12290
Pradeep, A., Birerdinc, A., Branigan, T., Phan, V., Morris, H., Shah, J., DeStefano, S., Sikdar, S., Srbely, J., Kumbhare, D., Stecco, A., Paik, J., & Gerber, L. H. (2023). Evidence for an association of serum microanalytes and myofascial pain syndrome. BMC musculoskeletal disorders, 24(1), 624. https://doi.org/10.1186/s12891-023-06744-9
Quintner, J. L., Bove, G. M., & Cohen, M. L. (2015). A critical evaluation of the trigger point phenomenon. Rheumatology (Oxford, England), 54(3), 392–399. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keu471
Repiso-Guardeño, Á., Moreno-Morales, N., Labajos-Manzanares, M. T., Rodríguez-Martínez, M. C., & Armenta-Peinado, J. A. (2023). Does Tension Headache Have a Central or Peripheral Origin? Current State of Affairs. Current pain and headache reports, 10.1007/s11916-023-01179-2. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s11916-023-01179-2
Shah, J. P., Thaker, N., Heimur, J., Aredo, J. V., Sikdar, S., & Gerber, L. (2015). Myofascial Trigger Points Then and Now: A Historical and Scientific Perspective. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation, 7(7), 746–761. https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2015.01.024
Sikdar, S., Srbely, J., Shah, J., Assefa, Y., Stecco, A., DeStefano, S., Imamura, M., & Gerber, L. H. (2023). A model for personalized diagnostics for non-specific low back pain: the role of the myofascial unit. Frontiers in pain research (Lausanne, Switzerland), 4, 1237802. https://doi.org/10.3389/fpain.2023.1237802
Takamoto, K., Bito, I., Urakawa, S., Sakai, S., Kigawa, M., Ono, T., & Nishijo, H. (2015). Effects of compression at myofascial trigger points in patients with acute low back pain: A randomized controlled trial. European journal of pain (London, England), 19(8), 1186–1196. doi:10.1002/ejp.694
Thompson, E. N., & Usichenko, T. (2018). Pain in the hand caused by a previously undescribed mechanism with possible relevance for understanding regional pain. Scandinavian journal of pain, 18(4), 743–746. doi:10.1515/sjpain-2018-0090
Travell, J., & Rinzler, S. H. (1946). Relief of cardiac pain by local block on somatic trigger areas. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. Society for Experimental Biology and Medicine (New York, N.Y.), 63(2), 480–482. https://doi.org/10.3181/00379727-63-15644
Travell, J. & Rinzler, S.H. (1952). The myofascial genesis of pain. Postgraduate medicine, 11(5), 425–434. doi:10.1080/00325481.1952.11694280
Treede, R. D. (2022). Chronic musculoskeletal pain: traps and pitfalls in classification and management of a major global disease burden. Pain reports, 7(5), e1023. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001023
Tuckey, B., Srbely, J., Rigney, G., Vythilingam, M., & Shah, J. (2021). Impaired Lymphatic Drainage and Interstitial Inflammatory Stasis in Chronic Musculoskeletal and Idiopathic Pain Syndromes: Exploring a Novel Mechanism. Frontiers in pain research (Lausanne, Switzerland), 2, 691740. https://doi.org/10.3389/fpain.2021.691740
Valleix, François Louis Isidore (1841). Traité des névralgies, ou, Affections douloureuses des nerfs.
Vadasz, B., Gohari, J., West, D. W., Grosman-Rimon, L., Wright, E., Ozcakar, L., Srbely, J., & Kumbhare, D. (2020). Improving characterization and diagnosis quality of myofascial pain syndrome: a systematic review of the clinical and biomarker overlap with delayed onset muscle soreness. European journal of physical and rehabilitation medicine, 56(4), 469–478. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.20.05820-7
Ziembicki, T. (2023). Nerve entry points - The anatomy beneath trigger points. Journal of bodywork and movement therapies, 35, 121–123. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2023.04.083
Zhang, M., Jin, F., Zhu, Y., & Qi, F. (2020). Peripheral FGFR1 Regulates Myofascial Pain in Rats via the PI3K/AKT Pathway. Neuroscience, 436, 1–10. https://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2020.04.002
Zink, A., Samadelli, M., Gostner, P., & Piombino-Mascali, D. (2019). Possible evidence for care and treatment in the Tyrolean Iceman. International journal of paleopathology, 25, 110–117. https://doi.org/10.1016/j.ijpp.2018.07.006
