Субакромиальный болевой синдром плечевого сустава – одна из самых частых причин обращения к физиотерапевту. Но работать с такими пациентами бывает непросто: представления о причинах боли в плече нередко противоречат друг другу, а сами пациенты далеко не всегда регулярно выполняют назначенные упражнения.
Как изменился наш взгляд на боль в плече
Как и многие другие болевые синдромы, субакромиальный импинджмент изначально объясняли через простую биомеханическую модель. Считалось, что боль возникает из-за сдавления мягких тканей в субакромиальном пространстве – например, сухожилий вращательной манжеты или субакромиальной сумки.
Однако современные исследования всё чаще ставят эту теорию под сомнение: изменения, которые мы видим на снимках, далеко не всегда совпадают с выраженностью симптомов (1, 2).
Кроме того, на возникновение и сохранение боли в плече влияют и психосоциальные факторы. Поэтому, если сосредоточиться только на биомеханике, легко упустить значительную часть общей картины (3).
Так стоит ли вообще отказываться от термина «импинджмент-синдром»? С этим вопросом всё не так просто.
На практике этим словом по-прежнему пользуются и многие специалисты, и сами пациенты. Специалисты отмечают, что в общении с коллегами этот термин иногда всё ещё приходится использовать, а порой и в разговоре с пациентом.
Но в работе с пациентом важнее другое: понять, что именно он вкладывает в этот диагноз и как это влияет на его отношение к физиотерапии. Если человек воспринимает «импинджмент» как буквальное защемление или повреждение тканей, это может заранее снизить его доверие к упражнениям и другим консервативным методам лечения.
Некоторые пациенты спокойно относятся к диагнозу «импинджмент-синдром» и сразу включаются в реабилитацию. Другие же воспринимают формулировку буквально: если ткани в субакромиальном пространстве «защемляются», никакая физиотерапия тут уже не поможет.
С такими пациентами лучше не спорить о том, «что на самом деле происходит в плече». Гораздо эффективнее прямо во время осмотра наглядно показать человеку: на боль можно повлиять здесь и сейчас – например, изменив траекторию движения, положение руки или величину нагрузки.
Принцип «сначала покажи, потом объясни» помогает быстрее завоевать доверие, укрепить контакт с пациентом и повысить вероятность того, что он действительно будет делать назначенные упражнения.
Как обследовать пациента с болью в плече
Традиционно обследование плеча в физиотерапии включало целый набор ортопедических тестов, призванных определить, какая именно структура вызывает боль. Но при субакромиальном импинджмент-синдроме подобные тесты лишь лишний раз провоцируют симптомы. Более того, они не позволяют надёжно определить, какие именно ткани вовлечены в патологический процесс (1).
Куда полезнее оценить:
- объём движений в плечевом суставе;
- наличие нестабильности;
- возможный вклад шейного отдела позвоночника;
- подвижность грудного отдела;
- функцию отдельных мышц вращательной манжеты.
После этого можно перейти к поиску новых, безболезненных паттернов движения: немного скорректировать положение лопатки, изменить включение мышц или саму траекторию движения.
Принцип здесь очень простой: меняем один параметр, снова просим пациента выполнить проблемное движение и спрашиваем: «А сейчас как?»
Если боль уменьшается в каком-либо положении, это становится для нас отправной точкой для выбора дальнейшей стратегии терапии.
Как обеспечить то, что клиент будет выполнять назначенные ему упражнения дома
Если упражнения подбираются на основе тех движений и положений, которые уже на приёме облегчают симптомы, пациент выполняет их дома куда охотнее. Он не просто слышит на словах, что упражнение «полезно», а сразу на практике чувствует, как оно помогает совершать нужные в повседневной жизни движения.
Например, я работал с пациенткой, у которой возникала субакромиальная боль при подъёме руки вверх на тренировках. Во время осмотра я руками помог её лопатке повернуться кверху - и она сразу смогла поднять руку выше и с заметно меньшей болью.
После этого мы попробовали вверх скольжение руками по стене вверх с одновременным растягиванием эластичной ленты. По её ощущениям, упражнение дало точно такой же эффект, как и моя работа руками с её лопаткой.
Есть разные биомеханические гипотезы, объясняющие этот эффект. Но каким бы ни был точный механизм, главное здесь другое: пациентка сама почувствовала, что нужное ей движение стало даваться легче и с меньшей болью.
Конечно, в программу могут входить и упражнения для вращательной манжеты, которые напрямую не копируют бытовые или спортивные движения. Но в таком случае особенно важно объяснить человеку, как каждое упражнение связано с его главной целью – вернуться к привычной активности.
И ещё один плюс: когда упражнения не провоцируют боль, пациенты охотнее соблюдают режим тренировок и не бросают занятия на полпути.
Ещё один важный фактор – не перегружать пациента количеством упражнений. Для большинства людей вполне достаточно 1–3 грамотно подобранных вариантов: если их становится больше, вероятность того, что человек будет регулярно заниматься, заметно снижается (4).
Исключение – спортсмены. Им обычно требуется более объёмная и комплексная программа, поскольку и функциональные требования к их телу значительно выше.
Подведём итоги
Субакромиальный болевой синдром плечевого сустава – одна из самых распространённых проблем в клинической практике. И именно упражнения становятся тем инструментом, который помогает пациенту вернуть подвижность и привычный уровень физической активности.
Главные выводы:
- термин «субакромиальный импинджмент» всё ещё приходится использовать – как в общении с коллегами, так и с самими пациентами;
- важно понимать, что именно человек вкладывает в этот диагноз. Если его представления мешают реабилитации, лучше не спорить в лоб, а использовать принцип «сначала покажи, потом объясни»;
- обследование должно быть кратким и по делу – без лишних тестов, вызывающих боль;
- при осмотре стоит искать такие модификации движения, которые сразу облегчают симптомы и делают упражнения осмысленными для пациента;
- для большинства людей достаточно 1–3 грамотно подобранных упражнений.
Джахан Шики
