Пациентам со слабовыраженной или бессимптомной мальформацией Киари I типа часто не требуется специальное лечение; при эпизодических головных болях может быть рекомендован прием безрецептурных анальгетиков.
Если симптомы существенно влияют на качество жизни, применяется хирургическая декомпрессия – операция, направленная на высвобождение мозжечка, ствола мозга и спинного мозга и восстановление циркуляции ликвора. Методика декомпрессионной операции может варьироваться в зависимости от возраста пациента, наличия сирингомиелии и других факторов. Риск осложнений при таком вмешательстве значителен, но управляем. Единственной альтернативой является постоянная установка шунта, однако этот метод сопряжен с еще более высоким риском осложнений по сравнению с декомпрессионной операцией.
А что насчёт массажа?
Что делать, если к вам на массаж пришел клиент с мальформацией Киари первого типа? Может ли массаж или различные техники мануальной терапии помочь справиться с симптомами этого заболевания? Конечно, каждый случай индивидуален. Какие факторы следует учитывать? Конечно, тяжесть заболевания, степень его влияния на качество жизни клиента, получает ли клиент в настоящее время какую-либо терапию, какие у нее есть побочные эффекты и, что самое главное – чего вообще клиент ждет от массажа. Повторюсь – ответы на эти вопросы в каждом отдельном случае будут отличаться. Рассмотрим, как может выглядеть процесс принятия решения на примере.
Предположим, что к нам пришел человек в возрасте 30 лет, который ранее ни разу не был у массажиста. В целом клиент здоров, раньше увлекался софтболом и даже пробовал свои силы в скалолазании. После недавно перенесённого заболевания клиент начал страдать от частых и сильных головных болей, которые значительно снижают качество его жизни и не позволяют заниматься любимыми хобби. Он предполагает, что головные боли могут быть связаны с мальформацией Киари I, обнаруженной в 23 года при обследовании после лёгкого сотрясения.
Его врач не даёт определённого ответа – новые головные боли могут быть связаны с мальформацией, но это не точно. Операция на данный момент не рекомендуется. Клиент хочет узнать, может ли массаж помочь ему справиться с головными болями, поскольку он не хочет принимать тяжелые обезболивающие препараты на постоянной основе.
Включаем критическое мышление
Давайте подключим наше критическое мышление к анализу этого случая.
Главный вопрос
Клиент с мальформацией Киари I испытывает частые сильные головные боли и хочет узнать, может ли массаж помочь справиться с ними.
Какие переменные должны учитываться при принятии клинических решений?
В процессе сбора анамнеза клиенту необходимо задать ряд дополнительных вопросов. Например:
- Опишите характер головных болей. Где конкретно болит? Как часто возникают приступы и насколько они интенсивны? Как долго обычно длится приступ?
Зачем это нужно знать: чтобы оценить серьезность проблемы и выявить первичные показатели частоты, интенсивности и продолжительности эпизодов. - Как давно вас беспокоят эти головные боли?
Зачем это нужно знать? Понять, с чем мы имеем дело – новой проблемой или хроническим состоянием. - Какие действия обычно усиливают боль? (Особенно важно: кашель, чихание, натуживание – влияют ли они на головную боль? Меняется ли состояние при определенных позах или положениях головы?)
Зачем это нужно знать? Зачем это нужно: определить, связаны ли головные боли с компрессией в области затылочного отверстия или натяжением твердой мозговой оболочки. - Что помогает облегчить состояние? (Особенное внимание к определенным положениям головы или шеи)
Зачем это нужно знать: выявить положения, в которых боль стихает; эту информацию мы используем в процессе массажа. - Как еще мальформация Киари влияет на вашу повседневную жизнь?
Зачем это нужно знать? Несмотря на то, что клиент жалуется именно на головную боль, мальформация Киари может вызывать и другие симптомы, снижающие качество жизни, которые необходимо будет проработать, чтобы избавиться от основной проблемы. - Вам диагностировали сирингомиелию или гидроцефалию?
Зачем это нужно знать? Если такие диагнозы действительно стоят, необходимо собрать больше информации о неврологических симптомах, парестезиях (онемение, покалывание, слабость) и других признаках поражения ЦНС. Если клиент позволит, проконсультируйтесь с его лечащим врачом.
Что мы могли упустить? Какие делаем предположения?
Действительно ли головная боль у этого клиента – симптом мальформации Киари первого типа? Может быть, у клиента есть признаки синдрома Элерса-Данло, который вызывает мышечное напряжение и, как следствие, головные боли? Или головные боли вызваны совершенно другими факторами – стрессом, перенапряжением глаз, проблемами с ВНЧС?
А что вообще принято делать в подобных ситуациях?
В авторитетных источниках практически нет информации о применении массажа/ мануальной терапии при мальформации Киари I. Это лишь подчеркивает важность тщательного сбора информации и аккуратности в процессе массажа.
Возможный план работы и адаптации техник
План должен учитывать вашу квалификацию, ответы клиента и совместно определенные цели. Возможные адаптации:
Положение головы – строго нейтральное, без сгибания или разгибания, чтобы не нарушать ток спинномозговой жидкости. Учитывая специфику состояния, разумно применить техники краниосакральной терапии (если у вас есть соответсвующая подготовка). Проработать следует мышцы шеи и головы, так как их гипертонус может быть как причиной, так и следствием головных болей. Чтобы разработать эффективную стратегию терапии, понаблюдайте за осанкой и паттернами движений клиента.
Оценка эффективности
Попросите клиента вести дневник головных болей – отмечать частоту, интенсивность и продолжительность приступов. Также полезно узнавать, что именно в процессе массажа принесло облегчение, а что нет, и какие изменения клиент заметил в последующие дни. Важно помнить, что цели терапии могут меняться, поэтому и критерии оценки эффективности должны быть гибкими.
Больше данных – больше ответов
Массаж, вероятно, для этого «выдуманного» клиента опасности не представляет, главное – правильно расположить тело и голову клиента перед началом массажа и внести необходимые коррективы в технику. Этот случай мог бы стать прекрасным кейсом для научной работы – надо лишь собрать исходные данные о головных болях клиента и отслеживать динамику на фоне массажа. Проявления мальформации Киари I и цели терапии могут варьироваться у разных клиентов. Однако опираясь на полученную информацию и применяя клиническое мышление, мы сможем раскрыть весь потенциал массажа, не навредив клиентам и значительно улучшив их качество жизни. Желаю удачи!
Рут Вернер
Ресурсы
1. American Association of Neurological Surgeons, “Chiari Malformation,” last modified April 29, 2024, www.aans.org/patients/conditions-treatments/chiari-malformation.
Источники
Hidalgo, J. A., C. A. Tork, and M. Varacallo. Arnold-Chiari Malformation. Treasure Island, Florida: StatPearls Publishing, 2023. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431076.
Knight, J., and O. De Jesus. Tonsillar Herniation. Treasure Island, Florida: StatPearls Publishing, 2024. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562170.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke. “Chiari Malformations.” Accessed May 21, 2024. www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/chiari-malformations.
Pakzaban, P. “Chiari Malformation.” MedScape. Updated September 27, 2018. https://emedicine.medscape.com/article/1483583-overview.
Tay, V. S., A. Kornberg, and M. Cook. “Cerebellar Tonsil.” In Essentials of Neuroanesthesia and Neurointensive Care, eds. Anthony H. V. Schapira et al. (Saunders, 2007). www.sciencedirect.com/topics/veterinary-science-and-veterinary-medicine/cerebellar-tonsil.
Zheng, N., et al. “The Myodural Bridge Complex Defined as a New Functional Structure,” Surgical and Radiologic Anatomy 42 (2020): 143–53. https://doi.org/10.1007/s00276-019-02340-6.
