Эндометриоз: взгляд изнутри

Стоит отметить, что эти ранние и крайне наивные предположения о свойствах органов репродуктивной системы женщины принимались на веру без каких-либо доказательств. От подобных идей отказались лишь тогда, когда в анатомических исследованиях стали повсеместно применять процедуру вскрытия. Позже, пытаясь связать старые представления об этом органе с результатами исследований современников, Гален предположил, что «удушение матки» (или, как он писал, «истерическим апноэ») вызвано задержкой менструальных выделений, заблокированных семенем и сгустками крови, – а вовсе не тем, что матка решила «прогуляться» и навестить селезенку.

По правде говоря, Платон, Гален и их современники были отчасти правы в том, что матка и менструации могут оказывать серьёзное и разноплановое влияние на здоровье женщины. В этой статье мы увидим: сама матка не стремится вечно куда-то убежать, а вот её «содержимое» иногда действительно оказывается там, где не следует, – и это может привести к большим проблемам.

Что такое эндометриоз?

Сам термин «эндометриоз» (буквально означающий «патология внутри матки») описывает состояние, при котором клетки эндометрия – внутренней слизистой оболочки матки, ежемесячно изменяющейся под влиянием гормонов, чтобы подготовиться к возможной имплантации эмбриона, – начинают разрастаться за пределами матки, например, в пространстве малого таза или брюшной полости. Чаще всего такие очаги поражают соседние органы: внешнюю поверхность самой матки, маточные трубы, яичники, мочевой пузырь, кишечник, а также саму брюшину и выстилающие её ткани. Значительно реже скопления эндометриальных клеток обнаруживают в печени, легких и даже в центральной нервной системе.  Пожалуй, это единственное реальное явление, хоть сколько-то напоминающее древний миф о «блуждающей матке».

Сложно назвать точные цифры распространенности эндометриоза, поскольку окончательный диагноз невозможно поставить без инвазивного вмешательства – диагностической лапароскопии с биопсией. Во время этой процедуры через крошечный разрез в полость таза вводят камеру, чтобы визуально оценить состояние органов и взять образцы тканей для выявления эндометриальных разрастаний. По имеющимся оценкам, эндометриозом страдают около 11% женщин.

Патофизиология

Хотя упоминания о болезненных менструациях и заболеваниях матки встречаются в источниках, насчитывающих не одно столетие, современное понимание природы эндометриоза начало формироваться лишь в 1921 году. Именно тогда американский гинеколог Джон А. Сэмпсон обратил внимание на специфические разрастания тканей в полости малого таза у пациенток во время хирургических операций. Он выдвинул теорию, согласно которой эти очаги формируются из фрагментов эндометрия, попадающих в брюшную полость вследствие ретроградного заброса (обратного тока) крови. Иными словами, клетки не выводятся наружу, а мигрируют вверх по маточным (фаллопиевым) трубам и через фимбрии попадают в полость малого таза.

Сегодня, спустя более ста лет, эта теория остается основной гипотезой развития эндометриоза, хотя очевидно, что в этом процессе участвуют и другие механизмы.  Известно, что клетки эндометрия обнаруживаются в перитонеальной жидкости у многих женщин (особенно во время менструации), однако эндометриоз развивается далеко не у всех. Было предложено несколько альтернативных гипотез возникновения заболевания: распространение клеток через кровеносную и лимфатическую системы, дифференциация стволовых клеток, перенос тканей хирургическими инструментами и другие.  Вполне вероятно, что в конечном итоге мы придем к выводу: у разных пациенток срабатывают разные факторы.

Каким бы путем клетки ни покидали матку, эндометриоз начинает развиваться тогда, когда колония этих клеток закрепляется в несвойственном ей месте и прорастает собственной капиллярной сетью. Закрепившись, эти клетки продолжают реагировать на ежемесячные гормональные сигналы: они разрастаются и отторгаются. Но, в отличие от нормального эндометрия, который выводится с менструацией, эти ткани не имеют выхода наружу и оказываются «запертыми» внутри кист, образованных соединительной тканью. От цикла к циклу продукты распада накапливаются внутри этого замкнутого пространства. Этот процесс усугубляется воспалительной реакцией, что часто приводит к образованию вторичной рубцовой ткани и спаек.  Это может вызывать особенно сильную боль, если очаги эндометриоза затрагивают седалищный нерв или другие нервные структуры малого таза. Кроме того, рубцовая ткань способна деформировать маточные трубы и нарушать работу яичников.

Признаки и симптомы

Симптоматика эндометриоза удивительно разнообразна.  Это заболевание может вызывать все нижеперечисленные проблемы и их комбинации:

• Анемия, хроническая усталость.
• Хроническая боль в области малого таза.
• Запоры, диарея, вздутие живота (симптомы, характерные для синдрома раздраженного кишечника).
• Маскировка ранних признаков рака матки или яичников (из-за схожести симптомов их легко упустить).
• Внематочная беременность.
• Бесплодие.
• Болезненные менструации.
• Боли и кровотечения в середине цикла.
• Миофасциальная боль.
• Болезненная дефекация.
• Болезненность при половом акте.
• Болезненное мочеиспускание.
• Спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости.
• Отраженная боль в спине, паховой области и ногах, которую часто принимают за мышечно-скелетные нарушения.
• Гиперплазия тканей матки.

Массажистам важно знать этот спектр симптомов, поскольку их легко спутать с другими состояниями – именно с теми, с которыми люди обычно и обращаются к нам за помощью.

При работе с клиентками, страдающими эндометриозом, массажистам следует проявлять осторожность: это связано с риском наличия рубцовой ткани и спаек в брюшной полости. Любое воздействие на область живота, более интенсивное, чем легкое поглаживание или поверхностное разминание, может вызвать боль и даже нанести вред.

Очень важно знать, что размер и площадь поражения, выявляемые при лапароскопии, зачастую никак не соотносятся с тяжестью симптомов. Бывает так, что у пациентки обнаруживаются лишь единичные или крошечные очаги, но при этом она страдает от изнуряющей боли. Но верно и обратное: у некоторых людей находят обширные разрастания эндометрия при полном отсутствии жалоб. Это наводит на мысль, что в механизме возникновения боли сенсибилизация (повышенная чувствительность) периферических нервов играет даже большую роль, чем сами очаги поражения.

Окончательный диагноз «эндометриоз» можно поставить только на основании лапароскопической биопсии, выявляющей макрофаги, содержащие гемосидерин – железосодержащий продукт распада эритроцитов. Однако, поскольку это инвазивная и дорогостоящая процедура, а масштаб поражения плохо коррелирует с симптомами, многие врачи начинают сразу с терапии эндометриоза. И если лечение оказывается успешным, диагноз считается подтвержденным.

Лечение

Выбор тактики лечения эндометриоза во многом зависит от того, планирует ли пациентка беременность. Если ответ положительный, то терапия направлена на сдерживание симптомов и замедление прогрессирования болезни – ровно настолько, чтобы стало возможным зачатие. Во время беременности симптомы, как правило, исчезают, однако после родов они часто возвращаются вновь.

Для облегчения боли врачи могут рекомендовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или более сильные анальгетики. Чтобы остановить разрастание тканей, нередко назначают гормональную терапию, подавляющую выработку эстрогенов. Эти методы могут применяться как самостоятельно, так и в качестве подготовки к операции. Хирургическое вмешательство подразумевает использование лазера или электрокоагуляции для прижигания (абляции) или иссечения видимых очагов, а также для рассечения спаек между органами малого таза.

К сожалению, даже полное удаление матки (гистерэктомия) не гарантирует излечения. Если в полости таза останутся микроскопические очаги разрастания эндометрия, их активность может вновь проявиться на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ). По сути, окончательного решения этой проблемы не существует вплоть до наступления постменопаузы.

Массаж и эндометриоз

Как мы уже выяснили, эндометриоз может протекать с разной степенью тяжести, при этом сила боли, которую испытывает женщина, практически не зависит от масштаба разрастания тканей. Было бы опрометчиво утверждать, что массаж способен «вылечить» эндометриоз. Но может ли наша работа облегчить состояние женщины? Вполне возможно.

Риски

При работе с клиентками, страдающими эндометриозом, массажистам следует проявлять осторожность: это связано с риском наличия рубцовой ткани и спаек в брюшной полости. Это означает, что любые приемы, предполагающие более глубокое воздействие на область живота, чем легкое поглаживание или поверхностное разминание, могут вызвать боль и нанести вред. Специалисты, владеющие техниками висцеральной манипуляции, возможно, обладают навыками, позволяющими работать эффективно безопасно даже при наличии эндометриоза, однако такую работу должны проводить специалисты с должным уровнем квалификации и подготовки.

Уточняющие вопросы

На принятие клинических решений перед работой с клиенткой, страдающей эндометриозом, влияют множество переменных.  В таблице ниже мы собрали важные вопросы, которые следует задать клиентке перед массажем. 

Что говорят исследования

Даже те научные работы по эндометриозу, которые не рассматривают массаж как основной метод терапии, содержат массу полезной для нас информации. Во-первых, становится очевидным, что в формировании симптоматики неврологические аспекты заболевания играют не меньшую роль, чем сами структурные изменения в тканях. Это позволяет рассматривать эндометриоз в контексте периферической и центральной сенсибилизации – состояний, при которых массаж способен помочь «убавить громкость» входящих болевых сигналов (ноцицепции) (1).

В ходе рандомизированного контролируемого клинического исследования, проведенного в Испании, изучалось влияние мануальной терапии на самочувствие женщин с эндометриозом. Процедуры выполнял физиотерапевт. Терапия включала работу с мягкими тканями, мобилизацию позвоночника и другие техники (большинство из которых входят в арсенал профессиональных массажистов). Сеансы длились по 30 минут и проводились раз в две недели на протяжении двух месяцев. Положительный эффект (снижение интенсивности боли, улучшение подвижности поясничного отдела и др.) сохранялся более шести месяцев после завершения курса лечения (2).

Во время сеанса

Многие женщины с эндометриозом живут в состоянии постоянной тревоги и эмоционального напряжения, что зачастую лишь усиливает болевые ощущения. Поэтому возможность уделить время себе, проявить заботу и внимание к собственному телу может принести им огромную пользу.

Подобная терапия способна эффективно облегчать боль и снижать выраженность других симптомов заболевания. Если специалист работает аккуратно, прислушивается к тому, что говорит ему тело клиентки, и знает достаточно о том, что такое эндометриоз, массаж принесет не только физическое облегчение, но и окажет мощную эмоциональную поддержку, возвращая женщине веру в себя и ощущение контроля над собственным телом.

Эндометриоз – это история о «блуждающих» клетках, а вовсе не о блуждающей матке.

Эти клетки порой способны доставить немало проблем. Тем не менее, массаж может стать для клиенток, вынужденных годами справляться с последствиями этого непростого недуга, верным путем к облегчению и хорошему самочувствию. 

Рут Вернер

Источники

1. Katherine Ellis, Deborah Munro, and Jennifer Clarke, "Endometriosis Is Undervalued: A Call to Action," Frontiers in Global Women's Health 3 (May 9, 2022): 902371, https://doi.org/10.3389/fgwh.2022.902371.

2. Elena Muñoz-Gómez et al., "Effectiveness of a Manual Therapy Protocol in Women with Pelvic Pain Due to Endometriosis: A Randomized Clinical Trial," Journal of Clinical Medicine 12, no. 9 (May 2023): 3310, https://doi.org/10.3390/jcm12093310.

Ресурсы

Alexander, L. The Endo Fertility Specialist. "Could Abdominal Massage Help My Endometriosis and Fertility?" July 16, 2020. https://endofertilityspecialist.com/would-abdominal-massage-help-endometriosis-and-fertility.

ExploreGalen.com. "A Woman's Body—Anatomy of the Uterus." Accessed March 12, 2025. https://exploregalen.com/project/a-womans-body.

Godin, S. K. et al. "The Role of Peripheral Nerve Signaling in Endometriosis." FASEB BioAdvances 3, no. 10 (October 2021): 802-13. https://doi.org/10.1096/fba.2021-00063.

Johns Hopkins Medicine. "Endometriosis." Accessed March 17, 2025. https://hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/endometriosis.

Simon, M. Wired. "Fantastically Wrong: The Theory of the Wandering Wombs That Drove Women to Madness." May 7, 2014. https://wired.com/2014/05/fantastically-wrong-wandering-womb.

Valiani, M. et al. "The Effects of Massage Therapy on Dysmenorrhea Caused by Endometriosis." Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research 15, no. 4 (March 2010): 167-71. https://researchgate.net/publication/51143975_The_effects_of_massage_therapy_on_dysmenorrhea_caused_by_Endometriosis.

Zanello, M. et al. "Hormonal Replacement Therapy in Menopausal Women with History of Endometriosis: A Review of Literature." Medicina 55, no. 8 (August 2019): 477. https://doi.org/10.3390/medicina55080477.