Наверняка каждому из нас встречались клиенты, которые жаловались на боль и ощущение мышечного узла в средней части спины рядом с лопаткой. Такая боль обычно носит хронический характер и заметно мешает людям в повседневной жизни.
В целом, боль в спине и шее встречается очень часто. Во многом это связано с современным образом жизни: повторяющимися движениями в процессе работы, нарушениями осанки и последствиями травм.
Массажисты часто первым делом сосредотачивают всё свое внимание именно на болезненном участке. При пальпации обнаруживается повышенный тонус ромбовидных мышц или средней части трапециевидной мышцы. Что мы начинаем делать? Конечно же, прорабатывать эти проблемы с помощью массажа глубоких тканей; мы работаем с триггерными точками, применяем такие приемы, как компрессия, поперечное растирание и растяжение. Безусловно, всё это помогает облегчить боль.
После сеанса клиент обычно чувствует себя прекрасно — примерно двое суток. Затем напряжение возвращается, ощущение мышечного узла появляется снова, и весь цикл повторяется.
На протяжении многих лет, чтобы разобраться в причинах хронической боли и постурального напряжения в верхней части спины и шее, мы применяли так называемую концепцию верхнего перекрестного синдрома (ВПС), предложенную Владимиром Яндой.
Янда описывал ВПС как Х-образный мышечный дисбаланс. Грудные мышцы, верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку, перенапряжены; в то время как их мышцы-антагонисты — глубокие сгибатели шеи, средняя и нижняя части трапециевидной мышцы и передняя зубчатая мышца — ослабевают.
Для верхнего перекрестного синдрома характерны выдвижение головы вперед, округление плеч и напряжение мышц верхней части спины (Рисунок 1).
Рисунок 1. Пример выдвижения головы вперед при верхнем перекрестном синдроме.
ВПС, безусловно, играет важную роль в возникновении боли в верхней части спины и шее. Однако сегодня мы понимаем, что при составлении плана работы с клиентом необходимо учитывать и другие важные биомеханические факторы.
В современной клинической практике дискинезию лопатки (ДЛ) — нарушение ее биомеханики — уже не принято считать лишь вторичным следствием выдвижения головы вперед и перенапряжения мышц. В некоторых случаях именно она играет ведущую роль в развитии хронической боли в верхней части спины и шее. Более того, по статистике ДЛ встречается чаще, чем ВПС. Развиться она может не только из-за нарушений осанки или перенапряжения мышц, но и вследствие травмы.
Чтобы эффективнее помогать таким клиентам, нам нужно шире смотреть на проблему и лучше понимать механизмы нестабильности лопатки. На семинарах я часто говорю: «Меняется биомеханика лопатки — изменяется и нагрузка на шею». Давайте разберемся, почему.
Основы анатомии и биомеханики
Чтобы понять, в чём заключаются самые распространённые причины боли в верхней части спины, прежде всего нужно учитывать, что верхние конечности связана с позвоночником — осью нашего тела — через лопатки. Основная задача лопатки — служить для плечевой кости устойчивой и в то же время подвижной опорой. Если эта опора нестабильна, нагрузка на мышцы шеи и спины при каждом движении руки многократно увеличивается.
Нарушение биомеханики лопатки может приводить и к другим проблемам: субакромиальному импинджмент-синдрому, заболеваниям вращательной манжеты плеча, субакромиальному бурситу и тендинозу.
К развитию дисфункции лопатки и боли в верхней части спины и шее могут приводить несколько ключевых анатомических и биомеханических факторов: нарушения плечелопаточного ритма, несогласованная работа мышечных силовых пар, вовлечение шейного отдела позвоночника и нестабильность плечевого сустава.
Плечелопаточный ритм
Один из ключевых элементов здоровой биомеханики плечевого комплекса — плечелопаточный ритм (Рисунок 2). Под этим термином понимают согласованное движение в плечевом суставе — между плечевой костью и лопаткой — и лопаточно-грудном сочленении — между лопаткой и грудной клеткой. Чтобы здоровый плечевой комплекс обеспечивал полное сгибание или отведение руки до 180 градусов, лопатка должна активно включаться в движение.
Рисунок 2. Отведение плечевой кости в плечевом суставе и вращение лопатки кверху при плечелопаточном ритме.
На каждые два градуса подъема плечевой кости должен приходиться примерно один градус вращения лопатки кверху. Однако одним вращением движение лопатки не ограничивается. Для полноценного движения руки она должна перемещаться сразу в нескольких направлениях:
• наклон кзади — верхняя часть лопатки смещается назад, а сама лопатка остается плотно прижатой к грудной клетке;
• протракция — лопатка смещается вперед и огибает грудную клетку;
• вращение кверху — нижний угол лопатки смещается кнаружи и вверх.
Дискинезия лопатки возникает, если нарушается одно или несколько этих движений.
Согласованная работа мышц
Мышцы редко работают по отдельности. Чтобы повернуть кость вокруг определенной оси, несколько мышц создают тягу в разных направлениях и согласованно дополняют друг друга. В биомеханике такую систему разнонаправленных мышечных тяг называют парой сил. При вращении лопатки кверху в этой работе участвуют нижняя часть передней зубчатой мышцы, а также верхняя и нижняя части трапециевидной мышцы (Рисунок 3).
Рисунок 3. Совместная работа верхней и нижней частей трапециевидной мышцы и передней зубчатой мышцы при вращении лопатки кверху.
При дискинезии лопатки активность передней зубчатой мышцы и нижней части трапециевидной мышцы снижается, поэтому они уже не обеспечивают полноценного вращения лопатки кверху. В результате нервная система активнее задействует верхнюю часть трапециевидной мышцы и мышцу, поднимающую лопатку. Человек начинает подтягивать плечо вверх. Вместо плавного вращения лопатки нижним углом кнаружи весь плечевой пояс смещается по направлению к уху. Именно из-за такой компенсации клиенты нередко ощущают хроническое напряжение в области плеча — прежде всего в верхней части трапециевидной мышцы.
Связь лопатки с шейным отделом позвоночника
При дискинезии лопатки особенно часто недооценивают, насколько сильно изменение ее положения влияет на шейный отдел позвоночника. Мышца, поднимающая лопатку, не только поднимает ее, но и наклоняет шею в сторону. Она соединяет поперечные отростки шейных позвонков с верхним углом лопатки.
Верхняя часть трапециевидной мышцы участвует во вращении лопатки кверху, поднимает ее и также наклоняет шею в сторону. Она соединяет затылочную кость и выйную связку с латеральной частью ключицы.
Если лопатка смещена вперед, повернута книзу или наклонена кпереди, мышцы, связывающие ее с шейным отделом позвоночника, постоянно находятся под натяжением. В результате нагрузка на структуры шеи заметно увеличивается.
Организм воспринимает такое положение лопатки как нестабильное, поэтому нервная система активнее задействует задние разгибатели шеи — подзатылочные мышцы, ременную мышцу головы и полуостистые мышцы. Они начинают выполнять роль стабилизаторов.
Однако эти мышцы предназначены для выполнения точных движений и поддержания положения головы, а не для того, чтобы весь день удерживать вес плечевого пояса. Постоянное изометрическое напряжение небольшой интенсивности постепенно приводит к утомлению мышц и фасций, ишемии и образованию триггерных точек.
Нейрофизиология
При дискинезии лопатки нарушается не только биомеханика, но и работа нервно-мышечной системы. Например, если положение лопатки изменено, в центральную нервную систему поступает большое количество искаженных проприоцептивных сигналов. В результате мозгу становится сложнее точно определять, где находится лопатка и как она движется. Такое явление в зарубежной литературе называют размыванием кортикальной карты (cortical smudging).
Миофасциальные триггерные точки также часто играют важную роль при дискинезии лопатки. Когда ее движение нарушается, одни мышцы перегружаются, а другие работают недостаточно активно. В результате нагрузка на плечевой пояс распределяется неравномерно.
Постоянная перегрузка может способствовать образованию миофасциальных триггерных точек — прежде всего в верхней части трапециевидной мышцы, мышце, поднимающей лопатку, малой грудной, подостной и ромбовидных мышцах. Такие точки могут усиливать болезненность в этой области, ограничивать способность мышц вытягиваться в рамках нормальной длины и еще сильнее препятствовать здоровому движению лопатки.
Боль от триггерных точек может распространяться в область плеча, верхнюю часть спины или руку. Из-за этого создается впечатление, что проблема затрагивает гораздо более обширную область, чем на самом деле.
Во многих случаях триггерные точки не являются первопричиной дискинезии лопатки. Напротив, они возникают вследствие нарушенного паттерна движений и хронической перегрузки тканей. Поэтому при работе с клиентом важно не только воздействовать на триггерные точки, но и корректировать лежащие в основе нарушения движений, восстанавливать мышечный баланс и улучшать контроль над движением лопатки.
Итак, ощущение мышечного узла рядом с лопаткой далеко не всегда означает, что проблема заключается именно в той области, где клиент чувствует боль. Нередко триггерные точки возникают уже как последствия нарушенной биомеханики лопатки, неравномерного распределения нагрузки и компенсаторного перенапряжения мышц шеи и плечевого пояса. Поэтому устойчивого результата сложно добиться, если каждый раз работать только с болезненным участком и не обращать внимания на то, как движется и стабилизируется лопатка.
Во второй части статьи мы разберем, в каких мышцах при дискинезии лопатки чаще всего образуются триггерные точки и куда от них может распространяться боль. Кроме того, поговорим о диагностике, составлении плана массажа и основных зонах работы с мягкими тканями — в том числе о малой грудной мышце, задних мышцах шеи и стабилизаторах лопатки. А главное, выясним, как перестать бесконечно бороться с одними и теми же «узлами» и начать работать с причиной, из-за которой они возникают.
Уитни Лоу
