Во второй части статьи мы подробнее разберем, какие мышцы чаще всего перегружаются при дискинезии лопатки и где в них могут образовываться триггерные точки. Кроме того, рассмотрим характерные зоны локализации отраженной боли и обсудим, как отличить местную мышечную проблему от последствий нарушенной биомеханики плечевого комплекса.
Мышцы, в которых чаще всего образуются триггерные точки
• Подостная и малая круглая мышцы. Эти мышцы задней части вращательной манжеты плеча часто перегружаются, если лопатка не может полноценно наклоняться кзади. Боль от расположенных в них триггерных точек нередко ощущается глубоко в плечевом суставе или распространяется по наружной поверхности руки. Из-за этого массажист может ошибочно решить, что причина боли кроется в дельтовидной мышце, и начать работать именно с ней.
• Мышца, поднимающая лопатку. При наклоне лопатки кпереди — часто из-за перенапряжения малой грудной мышцы — мышца, поднимающая лопатку, испытывает чрезмерную нагрузку. В результате боль может возникать вдоль верхнего внутреннего края лопатки, а при повороте головы человек может ощущать скованность или своеобразное «заклинивание».
• Ромбовидные мышцы и средняя часть трапециевидной мышцы. При дискинезии лопатки эти мышцы часто испытывают эксцентрическую перегрузку, из-за чего в них образуются триггерные точки. Наша основная задача — уменьшить боль и восстановить подвижность тканей. Для работы с триггерными точками можно использовать компрессию и продольную проработку мышечных волокон.
• Подзатылочные мышцы. Когда из-за нарушения биомеханики лопатка перестает служить устойчивой опорой для плечевого пояса, подзатылочные мышцы берут на себя дополнительную нагрузку и помогают удерживать голову при ее выдвижении вперед. Боль от расположенных в них триггерных точек часто распространяется вокруг головы по типу обруча. Кроме того, перенапряжение этих мышц может вызывать хроническое головокружение и постоянное переутомление глаз.
• Верхняя часть трапециевидной мышцы. Если лопатка не может полноценно вращаться кверху, верхняя часть трапециевидной мышцы перегружается. Боль возникает по боковой поверхности шеи и может распространяться к виску и углу нижней челюсти, нередко вызывая головную боль напряжения.
Диагностика
При диагностике дискинезии лопатки важно учитывать не только локализацию боли, но и характер симптомов, особенности движений и компенсаторные изменения в тканях. Расспросите клиента, какие действия провоцируют боль: например, длительное сидение, подъем руки над головой или заведение ее за спину. Уточните, появляются ли симптомы сразу или только после многократного повторения движения либо продолжительной нагрузки.
Понаблюдайте за движением лопатки, пока клиент поднимает и опускает одну или обе руки. Если симптомы присутствуют только с одной стороны, сравните ее со здоровой: это поможет определить, насколько отличается биомеханика движения.
К основным признакам дискинезии относятся подтягивание плеча к уху уже в начале подъема руки, крыловидное отстояние лопатки, дрожание или рывки при движении, а также потеря плавного контроля. Особенно хорошо эти нарушения заметны, когда клиент опускает руку.
Кроме того, необходимо оценить подвижность грудного отдела позвоночника. Если его разгибание ограничено, лопатка лишается устойчивой опоры и не может двигаться нормально. Наконец, обратите внимание на компенсаторные паттерны — например, выдвижение головы вперед или чрезмерное подтягивание плечевого пояса к уху.
Применение в практике
Когда мы разобрались хотя бы с частью биомеханических причин проблемы, можно переходить к составлению плана работы с клиентом. При дискинезии лопатки массажисту важно не ограничиваться локальной проработкой мышечных узлов, а применять комплексный подход, основанный на понимании биомеханики плечевого комплекса.
Положение и движение лопатки обеспечивают почти 20 мышц. Поэтому массаж и мануальная терапия наиболее эффективны, когда специалист работает именно с теми мышцами, из-за которых нарушается биомеханика лопатки.
Массаж может стать важным первым этапом реабилитации, поскольку воздействует сразу на несколько физиологических механизмов:
• улучшение восприятия собственного тела — массаж улучшает проприоцепцию, благодаря чему человек точнее ощущает положение суставов, а его движения становятся более плавными и согласованными;
• облегчение боли — воздействие на чувствительные нервные окончания помогает ослабить передачу болевых сигналов и снизить возбуждение нервной системы;
• восстановление нормальной механики тканей — целенаправленная работа помогает растянуть перенапряженную соединительную ткань, восстановить нормальную длину мышц и тем самым снизить выраженность смещения лопатки вперёд.
• подготовка к ЛФК — во многих случаях восстановление целесообразно начинать с массажа, а уже затем переходить к ЛФК.
Основные цели работы с мягкими тканями
Главная задача — восстановить нормальную функцию тканей, которые смещают лопатку и удерживают ее в неправильном положении. Для этого прежде всего необходимо вернуть эластичность перенапряженным мышцам шеи и плечевого пояса, чтобы лопатка могла свободно вращаться кверху и наклоняться кзади.
Кроме того, массаж помогает деактивировать триггерные точки в мышцах-антагонистах, что может улучшить нервно-мышечный контроль во время функциональных движений.
На первых этапах работы важно снизить гипертонус и восстановить нормальную подвижность тканей — их способность свободно смещаться и скользить относительно друг друга. Для этого можно использовать статическую компрессию, глубокие скользящие приемы с локальным воздействием и общую миофасциальную проработку, которая улучшает скольжение между фасциальными слоями.
Начинайте с приемов с большой площадью контакта, а затем постепенно переходите к более точечной работе. Тщательно дозируйте давление, чтобы не вызвать у клиента защитного напряжения и рефлекторной фиксации мышц. Внимательно следите за его болевыми ощущениями.
Особенно эффективны приемы с активным включением мышц (AET). Они помогают уменьшить боль: во время движения в центральную нервную систему поступает больше проприоцептивных сигналов, которые ослабляют восприятие болевых импульсов. Кроме того, сочетание движения с компрессией или продольной проработкой улучшает подвижность тканей.
К AET относят массажные приемы, которые выполняются одновременно с активным или пассивным движением клиента. При этом можно использовать различные техники воздействия.
Малая грудная мышца
Выраженная болезненность при пальпации клювовидного отростка с большой вероятностью указывает на перенапряжение малой грудной мышцы. В этом случае она тянет лопатку книзу и вперед, что напрямую способствует ее наклону кпереди при дискинезии (Фото 1).
Добраться до малой грудной мышцы бывает непросто. Если терапевт работает через большую грудную мышцу, сначала важно максимально ее расслабить, а уже затем переходить к более глубоким слоям. Иногда к латеральной части малой грудной мышцы удобнее подойти из-под большой грудной мышцы, когда клиент лежит на спине или на боку.
Фото 4. Локальная работа с малой грудной мышцей небольшой площадью контакта.
Задние мышцы шеи и стабилизаторы лопатки
Хотя именно малая грудная мышца нередко является основным источником биомеханических проблем, приводящих к наклону лопатки, план терапии должен охватывать и другие мышцы, которые прикрепляются к лопатке и влияют на ее положение относительно ребер. Чтобы уменьшить отраженную боль и восстановить нормальный плечелопаточный ритм, необходимо также проработать задние мышцы шеи и другие мышцы-стабилизаторы лопатки.
Если передняя зубчатая мышца ослаблена или включается в работу недостаточно, организм начинает чрезмерно задействовать верхнюю часть трапециевидной мышцы и мышцу, поднимающую лопатку. В результате человек компенсаторно подтягивает плечо к уху.
Особенно эффективны в таких случаях приемы с активным включением мышц (AET), направленные на задние мышцы шеи — прежде всего на мышцу, поднимающую лопатку, и верхнюю часть трапециевидной мышцы. Они помогают восстановить здоровую биомеханику лопатки (Фото 2). Глубокое прицельное растяжение способствует удлинению саркомеров, а активные движения одновременно задействуют механизмы воротного контроля боли и помогают восстановить нормальную работу мышц.
Фото 2. Продольная проработка задних мышц шеи с их активным включением.
При дискинезии лопатки ромбовидные мышцы могут длительное время находиться в растянутом положении, из-за чего в них образуются триггерные точки. Клиенты часто жалуются на жжение или ноющую боль вдоль внутреннего края лопатки. В план терапии стоит включать продольную проработку по ходу мышечных волокон: такие приемы не приводят к дополнительному растяжению ромбовидных мышц.
Работа с триггерными точками в ромбовидных мышцах и средней части трапециевидной мышцы помогает уменьшить отраженную боль и восстановить нормальное движение лопатки. Кроме того, для нормализации ее биомеханики необходимо устранить триггерные точки и гипертонус в нижней части трапециевидной мышцы.
Перестаньте бороться с мышечными «узлами» — меняйте распределение нагрузки
Дискинезия лопатки — это прежде всего нарушение, которое затрагивает всю кинематическую цепь верхней части тела, а через фасциальные связи может влиять даже на нижние конечности. Поэтому проблема не ограничивается только плечами и лопатками.
Нормальная работа верхней части тела и шеи возможна лишь при согласованной работе туловища, позвоночника, мышц шеи и грудной клетки. Нарушение в одном из этих звеньев запускает целую цепочку компенсаторных изменений, из-за чего проблема становится намного сложнее.
Боль в верхней части спины редко представляет собой исключительно локальную проблему. За ней обычно стоит более сложное нарушение биомеханики: то, как движутся лопатки, как стабилизируется шея и как нервная система компенсирует утомление мышц. Когда мы восстанавливаем нормальную биомеханику лопаток, нагрузка на другие мышцы и ткани снижается. После этого боль и функциональные нарушения могут постепенно уменьшаться, поскольку мы устраняем причину, которая их поддерживала.
Уитни Лоу
