Во время первичного сбора анамнеза клиент, скорее всего, сообщит о боли, скованности и ограничении подвижности при сгибании пальцев. Кроме того, боль может возникать и при полном выпрямлении пальца.
Как мы отмечали в предыдущей части статьи, одни из самых распространённых симптомов – щелчки и скрип при движении. В запущенных случаях клиенты могут жаловаться на то, что при сгибании или разгибании палец как бы «застревает» в суставе. Очень вероятно ограничение подвижности – некоторые клиенты со стенозирующим теносиновитом вообще не могут согнуть или разогнуть поражённый палец. В области пястно-фалангового сустава может наблюдаться повышенная чувствительность.
Не помешает поинтересоваться у клиента, есть ли у него/неё различные нарушения обмена веществ: диабет, гипотериоз, ревматоидный артрит или другие проблемы с метаболизмом, которые могут играть роль в развитии рассматриваемого заболевания.
Далеко не всегда даже сам клиент сможет вспомнить, перегружал ли он пальцы в последнее время, но спросить об этом всё-таки следует. И, конечно, узнайте, где работает ваш клиент – возможно, всё дело в хронической функциональной перегрузке.
При появлении узелка в сухожилии при пальпации может прощупываться припухлость, небольшая шишка или выпуклость. Если проблема локализуется только с одной стороны, вы почувствуете разницу в размере при пальпации между здоровой и больной стороной. Такое сравнение провести затруднительно, если затронуты обе стороны, но припухлость вокруг сустава – обычное явление для этого заболевания. Область локализации узелка в сухожилии может быть болезненной при пальпации. Будьте осторожны при надавливании, так как боль при прикосновении к поврежденным тканям может быть острой и внезапной.
Пассивное или активное сгибание и разгибание пальцев тоже может вызывать боль. Активные движения могут быть ещё более болезненными, так как они сильнее нагружают поражённые ткани. Кроме того, боль может возникать при сгибании или разгибании пальца с сопротивлением (мануальные тесты с сопротивлением), если узелок при движении встречается с одной из связок.
В большинстве случае узелки и адгезии появляются с ладонной стороны пальца, поэтому сгибание пальца клиентам со стенозирующим теносиновитом даётся труднее, чем разгибание. В самых запущенных случаях палец может зафиксироваться в положении частичного сгибания/разгибания – клиент просто физически не может продолжить движение дальше определённой точки. Кроме того, достаточно часто клиенты слышат скрип (крепитацию) при движении пальцев.
Золотых стандартов или точных клинических тестов для однозначной диагностики щёлкающего пальца не существует. Основа грамотной диагностики этой проблемы – детальное клиническое обследование. Для измерения толщины поражённой синовиальной оболочки сухожилия нередко прибегают к ультразвуковой диагностике – это помогает выявить стенозирующий теносиновит. Чтобы исследование необходимо применять вместе с подробным физическим осмотром.
ТЕРАПИЯ
Лечение стенозирующего теносиновита пальца кисти обычно начинается с консервативных методов. К сожалению, на данный момент не существует консервативных методов лечения, которые однозначно помогают справиться с этим заболеванием. Консервативное лечение обычно начинают с наложения шины на область поражённого сустава, чтобы снизить нагрузку на сухожилие.
В период лечения крайне важно сменить вид деятельности, чтобы не перегружать сухожилия, так как это может привести к дальнейшему развитию воспаления.
Фиброзные спайки могут появляться между сухожилием, его оболочкой и связками, состоящими из соединительной ткани. Согласно результатам исследований, именно наличие спаек является основной причиной, почему это заболевание протекает в хронической форме. Я рекомендую осторожно разрабатывать поражённые пальцы, двигая ими в пределах диапазона подвижности – это помогает избежать дальнейшего формирования адгезий. Чтобы снизить воспаление, рекомендуется прикладывать к поражённому участку лёд. Однако тепло сделает ткани более податливыми и пластичными, что поспособствует улучшению подвижности.
Фрикционный массаж
Нельзя сказать точно, какую роль массаж может играть в лечении стенозирующего теносиновита пальца. Скорее всего, он будет наиболее эффективен на ранних стадиях, предшествующих появлению крупных узелков в сухожилиях и обширных фиброзных спаек между сухожилием, синовиальной оболочкой и связкой.
На данный момент опубликован ряд исследований, которые указывают на эффективность массажа на ранних стадиях стенозирующего теносиновита пальца. Однако в них не указывается, какие техники или приёмы массажа будут наиболее полезны в контексте лечения. 4 Для лечения схожих проблем – теносиновита и тендиноза – часто применяется фрикционный массаж. Считается, что трение при фрикционном массаже помогает избавиться от спаек между прилежащими тканями и повышает их подвижность. Этого эффекта в той или иной степени можно достичь, применяя фрикционный массаж при стенозирующем теносиновите.
Тем не менее, чтобы однозначно рассуждать об эффективности этого вида массажа для лечения щёлкающего пальца, необходимо провести дополнительные исследования. В процессе фрикционного массажа необходимо постоянно поддерживать контакт с клиентом, чтобы не причинять ему или ей боли и дискомфорта. Кроме того, вы можете показывать клиентам технику самомассажа пальцев – его можно делать между сеансами всего по паре минут в день. Фрикционные техники демонстрируют более высокую эффективность, если применять их достаточно часто – одного сеанса в неделю будет недостаточно.
Учитывая это, можно сказать, что важнейшими элементами лечения в данном случае будет просвещение клиента, донесение до него информации о заболевании, методах лечения и приёмах самомассажа.
Инъекции кортикостероидов
Когда консервативные методы лечения не помогают, но заболевание находится на начальной или средней стадии, врачи чаще всего прибегают к применению кортикостероидов. Инъекции производятся в область, где располагается поражённые сухожилие и связка – это помогает снять воспаление, снизить боль и улучшить подвижность. Кортикостероиды хорошо помогают на начальных и средних стадиях (1-ая и 2-ая), но в настоящее время мы не располагаем достаточным объемом данных касаемо побочных эффектов, безопасности и механизмов действия такой терапии.
Обычно лечение протекает следующим образом: врач производит одну инъекцию, а затем наблюдает за состоянием пациента. Если оно не улучшается, делать следующую инъекцию не рекомендуется. Если же пациент отмечает улучшение, назначается вторая инъекция – обычно спустя шесть месяцев после первой. Авторы некоторых исследований подчеркивают, что обычно хватает двух инъекций, и делать третью практически бессмысленно, потому что улучшения от неё будут не так выражены. 5 Если щёлкающий палец развился вследствие диабета, ревматоидного артрита, теносиновита де Кервена, остеоартрита или гипотериоза, инъекции кортикостероидов, как правило, не помогают. Среди кртакосрочных побочных эффектов этой группы препаратов врачи чаще всего называют отёки, изменение цвета кожи, атрофия жировой ткани, а также инфекции в месте введения. На протяжении 10 дней после инъекции может наблюдаться повышение сахара крови. Пациентам с инсулинозависимым сахарным диабетом необходимо проконсультироваться с врачом. Среди долгосрочных побочных эффектов обычо называют ослабление сухожилия.
Ударно-волновая терапия
Относительно новый метод лечения стенозирующего теносиновита или щёлкающего пальца – ударно волновая терапия. Она уже успела зарекомендовать себя как эффективное средство для лечения самых разнообразных заболеваний – камней в почках, подошвенного фасциита и других проблем с мягкими тканями. Суть этого метода заключается в приложении к поражённой области акустических импульсов значительной амплитуды и низкой частоты. Считается, что такая ударная волна помогает избавиться от спаек и ускорить восстановление. 6 УВТ – это новая методика, но с каждым годом она становится все более популярной среди людей, не желающих прибегать к инъекциям и операциям.
Оперативное вмешательство
Если консервативное лечение не даёт никакого результата, следующий шаг – операция. Для лечения стенозирующего теносиновита, или щёлкающего пальца, обычно применяют две операции. Так, например, одна из таких операций подразумевает введение иглы в поражённую область для механического устранения фиброзных спаек, ограничивающих подвижность. Поскольку эта операция требует лишь чрескожного введения иглы, она считается менее инвазивной, период восстановления после неё достаточно короткий. Тем не менее, это непростая операция, ведь хирург не будет видеть ткани, с которыми он работает. Чтобы повысить точность действий хирурга и направить движения иглы, используется ультразвук.
При второй операции хирург делает надрез в тканях пальца, располагающихся над поражённой связкой. Связка или синовиальная оболочка обычно надрезаются, что позволяет сухожилию, расположенному ниже, свободно двигаться. Повышение подвижности помогает свести на нет воспалительную реакцию, что позволяет пациенту быстрее вернуться к полноценной жизни. Обе этих операции достаточно малоинвазивны и не требуют долгого периода реабилитации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Щёлкающий палец, несмотря на своё относительно несерьёзное название – очень неприятное заболевание, серьёзно снижающее качество жизни человека. Массажистам следует знать об этой проблеме как можно больше, ведь мы сами от неё не застрахованы, а ведь она может поставить крест на карьере. Не существует золотого стандарта терапии стенозирующего теносиновита. Многие люди, в первую очередь, предпочитают прибегать к консервативным методам лечения. Именно поэтому в настоящее время проводятся очень активные исследования эффективности массажа как средства лечения стенозирующего теносиновита.
В этих двух статьях мы привели аргументы, основанные на анатомии и физиологии, которые доказывают, что массаж и развитие подвижности с помощью осторожных, безопасных движений могут улучшать состояние наших клиентов, страдающих от щёлкающего пальца, и предотвращать дальнейшее развитие этого заболевания – особенно на ранних стадиях.
Массаж имеет большой потенциал в лечении стенозирующего теносиновита: он помогает снизить затраты на терапию, ускоряет реабилитацию и помогает избежать оперативного вмешательства.
Уитни Лове
Литература:
3. Amber Matthews et al., “Trigger Finger: An Overview of the Treatment Options,” Journal of the American Academy of Physician Assistants 32, no. 1 (January 2019): 17–21, https:// doi.org/10.1097/01.JAA.0000550281.42592.97.
4. Amber Matthews et al., “Trigger Finger: An Overview of the Treatment Options.”
5. Benan M. Dala-Ali et al., “The Efficacy of Steroid Injection in the Treatment of Trigger Finger,” Clinics in Orthopedic Surgery 4, no. 4 (December 2012): 263–68, https:// doi.org/10.4055/cios.2012.4.4.263.
6. P. Yildirim et al., “Extracorporeal Shock Wave Therapy Versus Corticosteroid Injection in the Treatment of Trigger Finger: A Randomized Controlled Study,” Journal of Hand Surgery 41, no. 9 (January 2016): 977–83, https:// doi.org/10.1177/1753193415622733.
