Дискинезия лопатки, часть II: причины и диагностика

Значительный вклад в развитие дискинезии лопатки могут привнести различные проблемы с плечами и шеей. Патологии вращательной манжеты плеча, нестабильность плечевого сустава, разрывы акромиально-ключичного сочленения и суставной губы плечевого сустава оказывают негативное влияние на все ткани плечевого пояса и способны нарушать механику движений плеч. При возникновении подобных проблем человек старается избегать болевых ощущений при выполнении различных движений, что приводит к появлению новых компенсаторных нарушений подвижности (чем и является одна из разновидностей дискинезии лопатки). Закрепление и постоянное повторение этих новых дисфункциональных движений может усугубить состояние плеч и вызвать выраженный болевой синдром.

Во многих случаях дискинезия лопатки вызывается сдавлением нервов или травмами вследствие чрезмерного напряжения/натяжения тканей. В развитии этих проблем участвует целый ряд нервов плечевого пояса. Так, например, дорсальный нерв лопатки иннервирует ромбовидные мышцы, и при его повреждении эти мышцы теряют способность поддерживать оптимальную механику движений лопатки. Ранее мы рассказывали вам о важности взаимодействия верхних частей трапециевидных мышц и передних зубчатых мышц. Ромбовидная мышца также работает в тандеме с ними, но, вследствие особенностей вектора приложения силы, значимого вклада в это взаимодействие она не вносит.

Кроме того, к развитию дискинезии лопатки может приводить патология добавочного нерва, который иннервирует верхнюю часть трапециевидных мышц, а также длинного грудного нерва, который иннервирует переднюю зубчатую мышцу. В процессе диагностики дискинезий лопатки крайне важно уделить внимание этим двум нервам. Для начала мы рассмотрим функции длинного грудного нерва, поскольку он играет более значимую роль в развитии данной патологии.

Такие проблемы, как синдром верхней апертуры грудной клетки или патологии дисков шейного отдела позвоночника могут привести к чрезмерному сдавливанию длинного грудного нерва или его корешков, что нарушает подвижность передней зубчатой мышцы. Кроме того, к механическому сдавлению нервов может привести воздействие внешних сил – например, к этому может привести ношение на спине тяжелого рюкзака с жесткими лямками.

Сдавление двигательных нервов приводит к слабости и атрофии мышц. Чтобы убедиться, что слабость передней зубчатой мышцы у клиента вызвана сдавлением длинного грудного нерва, диагностику необходимо проводить, когда клиент лежит на животе. Слабость передней зубчатой мышцы приводит к нарушению осанки, известному как «крыловидная лопатка». При данном нарушении осанки медиальная граница лопатки приподнимается и отходит от грудной клетки – создается впечатление, будто она отделилась от нее и выступает слишком сильно по сравнению с другой лопатки. Дело в том, что именно передняя зубчатая мышца удерживает лопатку рядом с грудной клеткой.

Вспомните то, что мы рассказывали вам о плечелопаточном ритме: передняя зубчатая мышца тянет лопатку в положение вращения вверх при отведении плеча. При атрофии и/или слабости передней зубчатой мышцы эффективность этого движения значительно снижается.  В случае, когда дистальный край лопатки, расположенный рядом с акромионом (латеральным концом ости лопатки) не поднимается при отведении, плечевая кость и другие ткани, расположенные под акромиальным (плечевым) отростком лопатки могут оказаться зажатыми. Следовательно, дисфункциональные движения, вызванные невропатией (которая приводит к слабости передней зубчатой мышцы), могут привести к новым проблемам, например, к синдрому сдавления вращательной манжеты плеча.

ДИАГНОСТИКА ДИСКИНЕЗИИ ЛОПАТКИ

Важнейший симптом дискинезии лопатки – возникновение нефункциональных, неэффективных и нефизиологичных движений в этом регионе. В первую очередь, чтобы поставить соответствующий диагноз, мы должны провести физикальный осмотр, оценив характер основных одноплоскостных движений в плечевом суставе.  Следует обращать внимание на любые нарушения, ограничения и/или изменения в этих движениях, которые в норме должны быть плавными и равномерными. Особое внимание следует уделять плечелопаточному ритму при активном отведении и компенсаторным движениям/затруднениям при движениях на полном диапазоне.

Кроме того, сравнение характера пассивных и активных движений может дать вам ценнейшую информацию для дальнейшей диагностики дискинезии лопатки. При выполнении активных тестов клиент выполняет те или иные движения самостоятельно, без помощи массажиста. Эти тесты нередко помогают выявить наличие различных трудностей, возникших из-за нарушения координации движений.  Нарушения координации делают активные движения клиента очевидно неуклюжими и нестабильными, им недостает плавности, а в некоторых случаях клиенты не могут выполнять движения на полном диапазоне подвижности. Нарушения такого порядка особенно заметны при активных отведениях или сгибаниях.

Ограничения подвижности могут сопровождаться болью, но иногда они не вызывают у человека вовсе никакого дискомфорта – именно поэтому при диагностике очень и очень важно оценивать плавность и согласованность движений. При диагностике крайне важно оценить особенности работы различных групп мышц, поэтому я настоятельно рекомендую после нескольких тестов просить клиента изменить положение тела. Новые положения, возможно, укажут вам на новые ограничения подвижности – какие-то из движений, которые клиент без проблем выполнял стоя, в новом положении могут стать для него крайне трудными или вовсе невозможными.

При выполнении пассивных тестов массажист перемещает конечности клиента в пространстве, причем клиент не должен задействовать мышцы, инициировать или каким-либо образом помогать этому движению. Поскольку пассивные тесты не требуют от клиента активной координации движений мышц, те ограничения или нарушения, которые вы выявили при активных тестах, могут быть абсолютно незаметны.

Боль в плече может возникать вследствие повреждения каких-либо внутренних структур, например, суставной губы или капсулы плечевого сустава. Следовательно, нарушения координации движений в плече чаще всего вызываются не сдавлением нерва, а являются компенсаторными - они развиваются, потому что человек привыкает постоянно избегать болевых ощущений.  Проблемы с подвижностью и координацией движений могут сопровождаться болевым синдромом, но могут и протекать абсолютно безболезненно.

Основная цель пальпации при диагностике дискинезии лопатки – не выявить перенапряжение или другие проблемы с какими-либо конкретными тканями, а скорее почувствовать характер движения костей, расположенных глубже, в процессе этих тестов. Попробуйте, например, положить руку на лопатку клиента, а затем прочувствовать и увидеть все особенности координации этого движения, особенно при сгибании и отведении. Если симптомы, на которые жалуется клиент, локализуются только с одной стороны, важно сравнивать степень скоординированности движений с обеих сторон тела.

СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ ДИСКИНЕЗИИ ЛОПАТКИ

Основные стратегии терапии дискинезии лопатки, в первую очередь, направлены на коррекцию структурных нарушений, наличие которых заставляет клиента постоянно избегать болевых ощущений, выполняя компенсаторные движения. Если проблема вызвана повреждениями внутренних тканей сустава, например, суставной губы или капсулы, в первую очередь, необходимо проработать именно мягкие ткани. Уделяйте внимание восстановлению нормальных паттернов движений и правильной координации.  Чтобы достоверно выявить различные структурные нарушения, мы крайне рекомендуем направить клиента на диагностику к еще одному врачу, специализирующемуся на данных проблемах.

 Для восстановления функциональности движений и избавления от привычных компенсаторных паттернов очень часто применяется физиотерапия и различные упражнения на реабилитацию. Если вы выбрали физиотерапию и силовые упражнения в качестве основы терапевтической стратегии, убедитесь, что клиент выполняет все упражнения правильно. Если клиент будет закреплять неправильные движения во время тренировок, это только усугубит ситуацию. Немаловажной частью этой стратегии является растяжка и упражнения на гибкость.

Несмотря на то, что эффективность массажа для лечения дискинезии лопатки не доказана качественными научными исследованиями, опыт показывает, что массаж способен помочь разрешить эту проблему. Как и в случае с растяжкой, массаж может помочь снять патологическое перенапряжение пораженных мышц и восстановить правильную биомеханику движений пораженных суставов. Кроме того, массаж также помогает снять боль и улучшает общее самочувствие.

Крайне эффективно в данном случае применять техники массажа и различные методики мануальной терапии, которые оказывают свое действие на неврологическом уровне. Такие техники, как фасилицированная растяжка, PNF-стретчинг (растяжка с проприоцептивной нейромышечной фасилитацией), а также различные мышечно-энергетические техники (МЭТ) могут быть очень полезны, поскольку они активно задействуют мышцы, заставляют их сокращаться, и в то же время растягивают и повышают подвижность мягких тканей.

Помогут и другие техники, например, методика активного взаимодействия, при которой терапевт работает с мягкими тканями, а клиент в то же время активно сокращает мышцы. Эти подходы развивают проприоцепцию – они напрямую переключают концентрацию и фокус мозговой активности на части тела, отвечающие за то или иное движение.

Рассмотренные выше неврологические методы особенно эффективны в тех случаях, если дискинезия клиента вызвана нарушениями нервно-мышечной координации. Более того, для полноценного лечения дискинезии крайне важно развивать подвижность. Прямое воздействие на мягкие ткани крайне эффективно стимулирует центральную и вегетативную нервную системы. Приток новой сенсорной информации крайне важен для восстановления нейромышечного взаимодействия при дискинезии лопатки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Глубокое понимание физиологии и биомеханики движений лопатки, а также проблем, которые могут возникать в данной области, позволяет нам разрабатывать наиболее эффективные стратегии терапии дискинезии лопатки вне зависимости от ее исходной причины. Крайне важно понимать, что дискинезия может иметь очень глубокие корни, и иногда лучшее, что вы можете сделать для клиента – направить его к другому специалисту. Тем не менее, выявление нарушений функциональности движений лопатки в самом начале терапии позволит как можно скорее достичь значимых клинических результатов.

Уитни Лове

 

Категории статей: