Как-то раз ко мне на прием пришел клиент с жалобами на проблемы с плечом: зажатость, боль, тугоподвижность (в сравнении с левым) – в общем, стандартный набор. Хоть я сам и не смог заметить значительной разницы между его правым и левым плечом (он мог лопатками почти зажать теннисный мячик), он продолжал настаивать на том, говорил, что правое будто бы его не слушается. Любая попытка отвести его чуть дальше определенной точки вызывала тупую боль с онемением в области ключично-акромиального сустава. Клиент винил во всем свою сидячую работу и постоянное использование компьютерной мыши.
Поскольку в процессе диагностики я первым делом исключил наличие травм и мышечно-скелетных патологий, я не стал нагружать его рассказами про «мышечные узлы», «перекос» таза или прочие биомеханические «дефекты». Вместо этого я сказал: «Судя по первичному обследованию, все неплохо. Я понаблюдаю за вашими ощущениями во время сеанса. А потом обсудим, как вы себя чувствуете. Договорились?»
Клиент согласился, и мы перешли к сеансу. Я не обмолвился ни словом о том, насколько напряжены его мышцы, и не произнес ни одной из тех фраз, которые сорвались бы с моего языка лет десять назад, когда я искренне верил в прямую и неразрывную причинно-следственную связь между осанкой, структурными «аномалиями» и болью. Он и без того пришел ко мне с физическим и эмоциональным дискомфортом, который изматывал его долгие месяцы. Зачем же усугублять его переживания?
По большей части образовательный процесс в сфере массажа до сих пор делает большой уклон в сторону парадигмы «всё дело в тканях» – части биомедицинского и биомеханического подхода, который также разделяют многие другие медработники. Поэтому неудивительно, что наше внимание как профессионалов, в первую очередь, приковано к мышцам, костям, суставам и снова к мышцам. Однако почти пять веков исследований боли, со времен Рене Декарта и Амбруаза Паре, показали, что наше восприятие боли в огромной степени зависит от нервной системы, в частности, от её важнейшего элемента – головного мозга.
С развитием технологий и углублением понимания физиологии человека в XIX веке и позднее мы также выяснили, что критически важную роль в формировании болевых ощущений играют иммунная (1,2) и эндокринная системы (3,4). Сейчас мы знаем, что даже, например, менструальный цикл влияет на восприятие боли у женщин на уровне мозга (5). На формирование и восприятие болевых ощущений также влияют факторы окружающей среды: культура (6), семья (7, 8) и социально-экономический статус (9). Даже ваши слова, обращенные к клиентам или пациентам, могут повлиять на их самочувствие во время и после сеанса (10).
Чем глубже вы погружаетесь в сложный мир биопсихосоциальной модели боли и здоровья в целом, тем больше вы начинаете сомневаться в точности и актуальности того, чему вас учили ранее. Но есть ли в этом практический смысл? Может ли лучшее понимание науки о боли оказать положительное влияние на результаты вашей работы с клиентами и пациентами?
1. Этический аспект: ваши клиенты и пациенты заслуживают этого
Колледж для массажистов Онтарио (CMTO) в Канаде в преамбуле к своему кодексу этики заявляет: «Как специалисты в сфере здравоохранения, мы дали обществу обещание принять на себя ответственность и оправдать оказанное нам доверие. В Кодексе четко изложены ценности профессии массажиста и разъяснено, что мы должны делать для защиты и укрепления общественного блага, и чего нам следует избегать, чтобы не нанести вред обществу».
У многих медицинских вузов и колледжей также есть свой кодекс этики, включающий схожие базовые принципы, в том числе защиту общества от непрофессиональной практики и вреда, а также работу строго в рамках своей компетенции. Вряд ли кому-то понравится, если массажист без должного образования начнет давать советы по питанию или здоровью зубов.
Таким образом, понимание механизмов возникновения боли позволит вам обеспечить ваших клиентов и пациентов наиболее точной информацией о возможных причинах их конкретного типа боли. Например, в некоторых случаях напряжение и боль в пояснице могут быть следствием повышенной чувствительности нервной системы, которая защищает спину от потенциальной угрозы из-за явления, называемого центральной сенситизацией (11). Следовательно, любой терапевт, который попытается мануальными методами «проработать» и «расслабить» мышцу, с большой вероятностью вызовет лишь усиление боли и долгосрочную гипералгезию (повышенную болевую чувствительность). Если у клиента или пациента нет патологий или травм, которые могли бы вызывать боль, более щадящий подход к мануальному воздействию – вкупе с вниманием к состоянию и ощущениям клиента – может оказаться гораздо более эффективным методом терапии таких состояний. Это убережет клиента от выработки вредных установок о его теле и чрезмерного мануального воздействия, которое может привести к образованию гематом (12) или другим проблемам подобного характера.
Кроме того, существуют доказательства того, что просвещение клиентов и пациентов о природе боли на основе современных научных данных может способствовать краткосрочному облегчению боли в пояснице (13). Такой прирост знаний может «усилить обезболивающий эффект от визита к вам. Конечно, это сработает не для всех, но такой подход однозначно выгоднее, чем предоставление устаревших представлений о боли, которые могут вызвать у человека дополнительное напряжение и беспокойство после сеанса.
2. Профессионализм: это ваша обязанность
Бухгалтеры, автомеханики и адвокаты регулярно обновляют свои знания в области профессиональной деятельности – то же самое делают и большинство медицинских работников, такие как хирурги, стоматологи и медсестры. Так почему же массажисты и мануальные терапевты не должны поступать аналогичным образом?
Сфера медицинских знаний – от генома человека до вопросов психического здоровья – в настоящее время претерпевает стремительные изменения и расширяется с беспрецедентной скоростью, чего не наблюдалось до Промышленной революции (14). Доктор Питер Денсен, преподаватель кафедры внутренних болезней в Университете Айовы, в своей статье от 2011 года отметил, что медицинское образование и практическая подготовка плохо соотносятся с реалиями, с которыми сталкиваются новоиспеченные врачи (15).
Он также написал: «По оценкам, период удвоения объема медицинских знаний в 1950 году составлял 50 лет; в 1980 году – 7 лет; а в 2010 году – 3,5 года. В 2020 году прогнозировался показатель в 0,2 года – всего 73 дня. Студенты, которые начали обучение в медицинском вузе осенью 2010 года, сталкиваются примерно с тремя последовательными удвоениями объёма знаний к моменту завершения минимального срока обучения (7 лет), необходимого для перехода к врачебной практике. Выпускники 2020 года испытали на себе влияние четырех удвоений. То, что было изучено за первые три года обучения, составит лишь 6% от знаний, известных к концу десятилетия (с 2010 по 2020 год).
Объём знаний расширяется быстрее, чем развивается наша способность усваивать и эффективно применять их; и это утверждение справедливо как для образования и клинической практики, так и для научных исследований. Очевидно, что простое добавление нового материала или времени в учебный план не является эффективной стратегией – назрела необходимость в фундаментальных изменениях».
Хотя образование и подготовка в сфере массажа в большинстве стран длятся всего один-два года, почему они должны быть исключением в плане необходимости обновления знаний?
С чего же нам начать, учитывая стремительные темпы изменений в этой области знаний? Курсы повышения квалификации были бы хорошей отправной точкой. Выбирайте курсы, которые не только соответствуют базовым наукам (например, физиологии человека, психологии, биомеханике), но и обновлены в соответствии с последними исследованиями и предусматривают возможность задавать вопросы. Кроме того, самообразование также является важнейшим ресурсом профессионального развития массажиста.
3. Общий язык с другими медицинскими специалистами
Владение современной концепцией и терминологией боли дает вам значительное преимущество при работе в междисциплинарной команде с другими медицинскими специалистами. Если ваши коллеги придерживаются актуальной биопсихосоциальной модели понимания боли и здоровья, считайте, что вам повезло. Вы сможете легко найти с ними общий язык, а они, в свою очередь, с большей вероятностью будут открыты к обновлению своих знаний и гибкости в методах лечения, если новые данные укажут на более эффективные или безопасные подходы. (Вспоминаю школьные годы, когда медсестры измеряли температуру ртутными градусниками. Сегодня для этого используют инфракрасные термометры – и быстрее, и безопаснее!)
Даже если вы будете в курсе последних данных о природе боли, это, вероятно, не сильно повлияет на ваши практические методы работы. Тем не менее, новые знания повлияют на характер общения с клиентами и пациентами: вы сможете лучше отвечать на вопросы во время консультации и грамотнее подбирать слова для описания состояния клиента или пациента. Осознание того, что ваши прежние убеждения были неверны, может поначалу вызывать дискомфорт, но это чувство быстро пройдет. Награда за новые знания неизмеримо перевешивает мнимое удобство старых представлений.
Помните: ваши клиенты и пациенты будут только рады, что вы продолжаете учиться, даже если для этого вам придется на несколько дней или неделю оторваться от практики, чтобы посетить научную конференцию или курсы повышения квалификации. Они смотрят на вас как на эксперта – возможно, единственного специалиста, кому можно доверять в вопросах боли.
Уолт Фритц
Источники:
1. Ren K, Dubner R. Interactions between the immune and nervous systems in pain. Nat Med. 2010;16(11):1267–1276. doi:10.1038/nm.2234
2. Pinho-Ribeiro FA, Verri WA Jr, Chiu IM. Nociceptor Sensory Neuron-Immune Interactions in Pain and Inflammation. Trends Immunol. 2017;38(1):5–19. doi:10.1016/j.it.2016.10.001
3. Tennant F. The physiologic effects of pain on the endocrine system. Pain Ther. 2013;2(2):75–86. doi:10.1007/s40122-013-0015-x
5. Veldhuijzen DS, Keaser ML, Traub DS, Zhuo J, Gullapalli RP, Greenspan JD. The role of circulating sex hormones in menstrual cycle-dependent modulation of pain-related brain activation. Pain. 2013;154(4):548–559. doi:10.1016/j.pain.2012.12.019
6. Peacock S, Patel S. Cultural Influences on Pain. Rev Pain. 2008;1(2):6–9. doi:10.1177/204946370800100203
7. Palermo TM, Eccleston C. Parents of children and adolescents with chronic pain. Pain. 2009;146(1-2):15–17. doi:10.1016/j.pain.2009.05.009
8. Noel M, Beals-Erickson SE, Law EF, Alberts NM, Palermo TM. Characterizing the Pain Narratives of Parents of Youth With Chronic Pain. Clin J Pain. 2016;32(10):849–858. doi:10.1097/AJP.0000000000000346
9. Dorner TE, Muckenhuber J, Stronegger WJ, Ràsky E, Gustorff B, Freidl W. The impact of socio-economic status on pain and the perception of disability due to pain. Eur J Pain. 2011 Jan;15(1):103-9. doi: 10.1016/j.ejpain.2010.05.013. Epub 2010 Jun 16.
10. Klinger R, Blasini M, Schmitz J, Colloca L. Nocebo effects in clinical studies: hints for pain therapy. Pain Rep. 2017;2(2):e586. doi:10.1097/PR9.0000000000000586
11. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain. 2009;10(9):895–926. doi:10.1016/j.jpain.2009.06.012
12. Sharma I, Joseph D, Kirton O. Traumatic complications of inpatient massage therapy: Case report and literature review. Trauma Case Rep. 2018;18:1–4. Published 2018 Nov 16. doi:10.1016/j.tcr.2018.11.003
13. Wood L, Hendrick PA. A systematic review and meta-analysis of pain neuroscience education for chronic low back pain: Short-and long-term outcomes of pain and disability. Eur J Pain. 2019 Feb;23(2):234-249. doi: 10.1002/ejp.1314. Epub 2018 Oct 14.
14. Murrell D. What is modern medicine? Medical News Today. 2018 Oct 31.
15. Densen P. Challenges and opportunities facing medical education. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2011;122:48–58.
