Нередко бывает так, что уже на завершающем этапе сбора анамнеза клиент как бы невзначай отмечает: «Да, есть еще кое-что — иногда у меня щелкает челюсть во время еды или когда я открываю рот». Подобные щелчки у клиентов с жалобами на боли в области лица, головы и шеи — это тревожный сигнал, который ни в коем случае нельзя игнорировать. Сами по себе различные пощелкивания, трески и другие звуки встречаются часто, однако щелкающая челюсть может свидетельствовать о нарушении правильного анатомического взаиморасположения мыщелка, суставного диска и нижнечелюстной ямки, а возможно, и о развитии остеоартрита (Рис. 1).
Рис. 1. Изменения нижней челюсти при остеоартрите и поврежденный суставной диск.
По моему опыту, лучше всего начинать работу с паттернами мышечного дисбаланса челюсти еще до того, как суставные диски подвергнутся необратимой деформации. Как показал систематический обзор Медликотта и Харриса, эффективным методом лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) могут служить активные упражнения, мануальная мобилизация и постуральная коррекция¹. Однако многие специалисты предпочитают не вмешиваться, пока клиент не начнет жаловаться на боль. Я считаю, что это — упущенная возможность устранить анатомические и функциональные нарушения на самых ранних стадиях.
При выдвижении головы и шеи вперед в сагиттальной плоскости зрительные проприоцепторы мозга рефлекторно вызывают разгибание затылочной кости на атланте. Этот удивительный стволовой рефлекс (установочный рефлекс) запрокидывает голову назад, чтобы линия взгляда всегда оставалась параллельна горизонту — даже ценой критического перенапряжения шейного отдела.
Длительное изометрическое сокращение подзатылочных мышц рефлекторно ослабляет их антагонисты — длинные мышцы головы и шеи, а также переводит всю нервную систему в состояние повышенной возбудимости. При выдвижении головы и шеи вперед возникает пассивное натяжение надподъязычных и двубрюшных мышц (Рис. 2).
По сути, мозг пытается компенсировать переднее положение головы, оттягивая череп назад с помощью челюстных мышц. Длительный гипертонус этих мышц, опускающих нижнюю челюсть, перегружает ВНЧС, поскольку нижняя челюсть вынужденно смещается назад и вниз — это состояние называется ретрузией нижней челюсти.
Ситуация складывается непростая: надподъязычные, двубрюшные и латеральные крыловидные мышцы относятся к группе мышц, опускающих нижнюю челюсть, а мозг не может допустить, чтобы мы ходили с постоянно открытым ртом. Поэтому единственный выход, который остается нервной системе в таком положении, — подключить мощные мышцы, поднимающие челюсть: височные, жевательные и медиальные крыловидные .
Рис. 2. Гипертонус мышц, опускающих нижнюю челюсть, приводит к ее ретрузии.
В результате начинается противостояние, в котором мышцы, поднимающие челюсть, обычно берут верх, однако ВНЧС и шейному отделу это обходится слишком дорого. Одновременное напряжение этих мышечных групп-антагонистов приводит к смещению нижней челюсти в неправильное положение, ущемлению нервов, перенапряжению связок и компрессии суставного диска . Все это ведет к развитию ДВНЧС — дисфункции, с которой мы так часто сталкиваемся в нашей практике.
В рамках миоскелетной терапии мы сначала выравниваем атлантозатылочный сустав (АЗС), создавая таким образом ровную опору, а затем выполняем базовый протокол работы с ВНЧС. Для закрепления результатов мы рекомендуем назначать клиентам домашние упражнения на изменение привычных двигательных паттернов — например, уже знакомый нам кивок головой (аккуратное приведение подбородка к груди).
Работа с болью в ВНЧС: пошаговая инструкция
ЦЕЛЬ: Декомпрессия мыщелка нижней челюсти
ОРИЕНТИРЫ: Жевательные и височные мышцы, нижняя челюсть
ДЕЙСТВИЯ: (Положение клиента: лежа на спине)
- Встаньте у изголовья стола. Подушечками пальцев пропальпируйте жевательные мышцы клиента, чтобы найти участки уплотнения и/или болезненности.
- Переместите руки выше, к височным мышцам, и повторите пальпацию подушечками пальцев.
- Попросите клиента медленно открывать и закрывать рот: это поможет вам устранить функциональные блоки (ограничения подвижности) тканей выше и ниже скуловой дуги.
- После устранения поверхностного мышечно-фасциального напряжения наденьте на правую руку одноразовую медицинскую перчатку.
- Попросите клиента открывать и закрывать рот, наблюдая за асимметричными движениями — например, за девиацией (смещением) нижней челюсти в сторону.
- Положите левую руку на лоб клиента для фиксации. Большой палец (правой руки в перчатке) расположите во рту на нижней челюсти под нижними передними зубами, а остальными пальцами аккуратно обхватите подбородок клиента снаружи.
- Перенося вес на свою левую ногу, аккуратно усильте фиксацию лба левой рукой, а нижнюю челюсть медленно и мягко потяните на себя и вверх (вперед и краниально) до ощущения первого ограничительного барьера.
Примечание: Отрабатывайте эту технику только под контролем преподавателя или опытного наставника. Всегда спрашивайте разрешения клиента на проведение интраоральных техник. При сборе анамнеза обязательно убедитесь, что у клиента не было хирургических вмешательств на челюсти, не установлены зубные мосты или металлические пластины, а также нет хронических заболеваний ВНЧС в тяжелой форме. Эта техника отлично помогает для расслабления (декомпрессии) мышц, удерживающих челюсть в сомкнутом состоянии (при бруксизме, ретрузии нижней челюсти и т. д.), а также при состояниях, вызывающих асимметричное открывание и закрывание рта.
Эрик Делтон
Источники:
- Medlicott M.S., & Harris S.R. (2006). A systematic review of the effectiveness of exercise, manual therapy, relaxation training and biofeedback in the management of temporomandibular disorder. Phys Ther, 86(7), 955–973.
