На практике массажист или мануальный терапевт регулярно сталкивается с классической картиной: пациент жалуется на хроническую боль в шее, между лопатками или в пояснице. Однако в ходе более подробной беседы выясняется, что у него уже давно щелкает челюсть, быстро устают жевательные мышцы, а по утрам он ощущает скованность в височной области. Наличие таких симптомов - веский повод посмотреть на проблему шире. Важно оценить состояние соседних функциональных зон, а не ограничиваться только тем местом, которое болит прямо сейчас.
Почему височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) нельзя рассматривать изолированно
Этот сустав не функционирует сам по себе. Его нормальная работа зависит от тонуса жевательных, надподъязычных и шейных мышц, а также от привычного положения головы.
У пациентов с дисфункцией ВНЧС (ДВНЧС) практически всегда выявляются сопутствующие проблемы в шейном отделе. Современные клинические данные показывают, что в подобных случаях часто снижена выносливость разгибателей шеи и ограничена подвижность шейных позвонков. Связь между ВНЧС и шеей безусловно существует, но она гораздо сложнее прямолинейной схемы, где проблемы с прикусом автоматически искривляют позвоночник.
Переднее положение головы: триггер, но не первопричина
Малоподвижный образ жизни и долгая работа за монитором провоцируют выдвижение головы вперед. Из-за этого меняется распределение нагрузки: подзатылочные, грудино-ключично-сосцевидные, жевательные и надподъязычные мышцы начинают работать на износ. Подобное мышечное перенапряжение действительно способно усилить дискомфорт как в шее, так и в челюстно-лицевой области.
Однако было бы ошибкой считать, что сидячая работа неизбежно смещает нижнюю челюсть или сдавливает суставной диск. Современная медицина рассматривает ДВНЧС как многофакторную проблему. В ее развитии участвуют стресс, стискивание зубов (бруксизм), изменение биомеханики движений и даже повышенная чувствительность нервной системы к боли.
Может ли дисфункция челюсти привести к искривлению позвоночника?
Влияние определенно есть, но клинически грамотнее называть это компенсаторными изменениями осанки, а не строгой цепочкой нарушений сверху вниз.
Если у пациента болезненны жевательные мышцы или с трудом открывается рот, его тело рефлекторно меняет привычное положение головы и плечевого пояса, чтобы снизить дискомфорт. В свою очередь, хронический спазм в шейном отделе мешает устранить симптомы со стороны ВНЧС. Это двусторонняя функциональная связь.
В вопросах сколиоза специалистам нужно проявлять особую осторожность. Сегодня существуют отдельные исследования, указывающие на возможную связь между нарушениями зубочелюстной системы и идиопатическим сколиозом. Но эти данные не доказывают, что проблемы с челюстью сами по себе неизбежно приводят к развитию сколиоза. Более того, функциональный сколиоз - это, как правило, обратимое неструктурное отклонение, обусловленное внешними факторами или мышечным дисбалансом. Данный тип искривления кардинально отличается от структурного сколиоза, при котором возникает стойкая деформация позвонков.
Поэтому в клинической практике правильнее говорить не об искривлении позвоночника из-за челюсти, а о нарушении осанки по сколиотическому типу или асимметрии туловища.
Что действительно можно увидеть на приеме
Если проблемы с ВНЧС являются частью общей клинической картины, специалист с большой долей вероятности столкнется со следующими симптомами:
- болезненность при пальпации и повышенный тонус жевательных мышц;
- быстрая утомляемость при жевании твердой пищи;
- дискомфорт в височной области или головная боль напряжения;
- выраженная скованность в подзатылочной зоне и шее;
- асимметричное положение головы и надплечий;
- жалобы на привычное сильное сжимание зубов днем или скрежетание ночью.
Важно помнить: щелчки в суставе без боли встречаются часто и сами по себе не являются надежным признаком патологии. Намного важнее сочетание факторов: боль, ограничение амплитуды движения, ощущение заклинивания сустава и общее нарушение его работы.
Что делать массажисту и мануальному терапевту
1. Не ищите единственную причину там, где действуют сразу несколько факторов. Если у пациента с болями в шее или асимметрией плечевого пояса есть жалобы на челюсть, учитывайте их при осмотре. Вы не ставите стоматологический диагноз, но можете вовремя заметить важный элемент проблемы и выбрать более точную тактику мануальной работы. Для выявления ДВНЧС на практике достаточно подробно опросить пациента и провести пальпацию.
2. Работайте с реальными физическими проявлениями. То, что вы находите при осмотре, - ваш главный ориентир: болезненность мышц, защитный спазм, ограничение подвижности, снижение мышечной выносливости. В этом контексте мягкие миофасциальные техники, расслабление жевательных и височных мышц, снижение нагрузки на шейный отдел и упражнения для коррекции осанки станут отличным инструментом консервативной помощи.
3. Избегайте антинаучных заявлений. Утверждения вроде «смещение клиновидной кости привело к развитию функционального сколиоза» звучат эффектно, но не имеют под собой серьезной доказательной базы. Специалисту разумнее исходить из того, что у пациента есть комплекс проблем со стороны ВНЧС, шеи и осанки, и эти нарушения взаимно усиливают друг друга. Ваша задача - снять болевой синдром, нормализовать подвижность суставов и, при необходимости, вовремя направить человека к смежному врачу.
Когда нужно направить пациента к другому врачу
Лечить такого пациента исключительно методами мануальной терапии не всегда правильно. Немедленно направляйте его к стоматологу-ортопеду, гнатологу или неврологу при:
- выраженном ограничении открывания рта;
- эпизодах заклинивания челюсти;
- острой суставной боли и подозрении на травму или разрушение сустава;
- нарастающей неврологической симптоматике;
- ночных болях в суставе без видимой механической причины;
- подозрении на истинный структурный сколиоз.
Связь между ВНЧС, шейным отделом и осанкой действительно существует, но она значительно сложнее, чем это иногда преподносят в упрощенных статьях в интернете. Современные данные подтверждают, что симптомы часто сочетаются, и при ДВНЧС почти всегда страдает шея. Однако утверждать, что дисфункция сустава неизбежно приводит к искривлению позвоночника, было бы чрезмерным упрощением. Гораздо точнее рассматривать таких пациентов через призму взаимосвязанных нарушений - и работать с целостной клинической картиной, а не искать одну «волшебную первопричину».
Д.р. Алекс Вектор
