Возникает вопрос: почему в плюснефаланговом суставе может быть ограничено разгибание? Одна из основных причин – обувь на высоком каблуке. Другая – гиперпронация стопы.
Обувь на высоком каблуке
При ходьбе босиком нагрузка на стопу распределяется относительно равномерно: +-50% приходится на пяточную кость и +-50% – на головки плюсневых костей. Однако при подъеме пятки (например, в обуви на каблуке) доля веса, приходящаяся на головки плюсневых костей, увеличивается. Это повышает физическую нагрузку на плюснефаланговые суставы. Возросшая нагрузка вызывает боль, воспаление, а в некоторых случаях – остеоартроз ПФС. Особенно уязвим первый ПФС (сустав большого пальца), так как именно через него передается основная сила при отталкивании от поверхности во время ходьбы.
Кроме того, большинство людей носит обувь с узким носком, что смещает большой палец стопы наружу (латерально). Это приводит к вальгусной деформации большого пальца (hallux valgus) с образованием характерной «косточки» (бурсита), создавая дополнительную нагрузку на ПФС. Хотя наибольший вред наносят женские туфли на высоком каблуке, мужская обувь также часто имеет увеличенный каблук и узкий носок. Проследив эту цепочку, видим, что ношение каблуков с высокой вероятностью ведет к дисфункции ПФС и, как следствие, ко всем проблемам, описанным ранее.
Гиперпронация
Еще одна важная причина нарушения функции ПФС большого пальца – гиперпронация стопы. Сама пронация – естественное и необходимое движение стопы, включающее эверсию (пронацию), абдукцию и тыльное сгибание (дорсифлексию) в подтаранном суставе. Однако избыточная пронация может иметь серьезные биомеханические последствия для большого пальца и всего тела. Первый визуальный признак избыточной пронации – плоскостопие, а именно опущение медиального продольного свода (Изображение 10).
Не стоит забывать и о другом проявлении гиперпронации – отведении стопы наружу (Изображение 11). В
результате при переносе веса тела через стопу во время шага нагрузка распределяется не равномерно по всем пальцам, а чрезмерно концентрируется на большом пальце. Причем из-за специфического угла приложения силы большой палец отклоняется наружу (латерально) – возникает вальгусная деформация (hallux valgus), сопровождающаяся характерной «косточкой» (бурситом). Все это увеличивает механическую нагрузку на ПФС большого пальца, нарушает его функцию и со временем приводит к ограничению разгибания. Причины гиперпронации многочисленны и выходят за рамки этой статьи. Важно, что массажисту следует работать не только с непосредственной гипомобильностью ПФС, но и с ее первопричинами.
Роль массажиста / мануального терапевта
Какую роль могут сыграть массажисты и мануальные терапевты при ограниченном разгибании в ПФС большого пальца? Начните с оценки диапазона разгибания. В норме угол разгибания от нейтрального положения составляет около 80 градусов. Если разгибание ограничено, первым шагом может стать массаж и разогрев тканей стопы и голени. Особое внимание уделите мышцам-сгибателям пальцев – как внешним (начинающимся от голени), так и внутренним (расположенным в стопе). После разогрева тканей руками (и/или теплом) можно начать растяжку ПФС на разгибание (Изображение 12).
При наличии у вас необходимых навыков, вы можете выполнить мобилизацию сустава IV степени (по
Мейтленду) методом медленных колебаний; особенно полезным будет тыльное скольжение (дорсальный глайд) (Изображение 13). Кроме того, учитывая возможные последствия, целесообразно оценить нарушения выше по кинематической цепи и при их выявлении провести терапию.
Еще одна важнейшая задача – консультация по выбору здоровой обуви. Если клиент носит обувь на высоком каблуке, крайне важно рекомендовать постепенный переход на обувь с более низким каблуком. Также необходимо оценить наличие гиперпронации и при ее выявлении провести коррекцию. Для этого можно рекомендовать ортопедические стельки (ортезы) или специальный массаж/мануальную терапию для устранения миофасциальных нарушений и проблем с суставами.
В заключение отмечу: хотя ПФС большого пальца может находиться далеко от основного очага боли, этот сустав критически важен при анализе кинематики состояния клиента. Поэтому рекомендую включать оценку разгибания в ПФС в стандартное обследование всех новых клиентов, а при обнаружении ограничения – проводить соответствующее лечение.
Дополнительно: Движения в открытой и закрытой кинематической цепи
При изучении мышц обычно рассматривают их действие на суставы, при котором дистальная точка прикрепления мышцы движется относительно проксимальной. Такой тип движения сустава описывают как действие в открытой кинематической цепи. Рассмотрим в качестве примера голеностопный сустав.
Нижнюю конечность можно представить как кинематическую цепь из четырех звеньев: таз, бедро, голень и стопа. Когда стопа находится в воздухе (может свободно двигаться), мы описываем нижнюю конечность как открытую цепь. В этом случае, поскольку стопа легче голени, движение в голеностопном суставе приводит к движению стопы относительно голени.
Однако если стопа зафиксирована на устойчивой поверхности (дистальное звено цепи «закрыто»), то при движении в голеностопном суставе стопа не может свободно смещаться. В результате голень движется относительно стопы. Например, вместо тыльного сгибания стопы относительно голени в открытой цепи (Изображение A) возникает тыльное сгибание голени относительно стопы в закрытой цепи (Изображение B).
Джо Мусколино
