Представьте ситуацию: к вам пришёл клиент с жалобами на стойкий дискомфорт в плече после падения прямо на наружный край надплечья несколько лет назад. Острая фаза травмы давно миновала, но нормальная биомеханика плеча так и не восстановилась. Подъём руки над головой ограничен в крайней точке амплитуды, движения поперёк груди вызывают дискомфорт, а сам клиент жалуется на скованность и болезненность в верхней части трапециевидной мышцы.
Каждый раз, когда человек тянется вверх, бросает мяч, толкает от себя дверь или тянется рукой к противоположному плечу, акромиально-ключичный сустав (АКС) активно включается в работу и выступает важнейшим звеном биомеханики плечевого комплекса.
Нормальная биомеханика акромиально-ключичного сустава
Акромиально-ключичный сустав (АКС) представляет собой сочленение латерального конца ключицы и акромиона лопатки. Это небольшой плоский синовиальный сустав, который вместе с грудино-ключичным суставом (ГКС) образует костное соединение верхней конечности с осевым скелетом. Хотя амплитуда движений в АКС невелика, именно он позволяет лопатке менять положение относительно ключицы при движении руки. Следовательно, любое ограничение подвижности в этой зоне нарушает биомеханику лопатки и вынуждает соседние структуры брать на себя компенсаторную нагрузку.
При подъёме руки лопатка должна вращаться кверху, чтобы суставная впадина разворачивалась кверху. Одновременно верхний край лопатки уходит в задний наклон относительно грудной клетки. Акромион смещается назад и вверх, тогда как нижний угол лопатки плотнее прижимается к рёбрам.
Для эффективного выполнения этих движений лопатка и ключица должны работать как единое целое. В ГКС ключица приподнимается (элевация), отводится назад (ретракция) и поворачивается кзади, тогда как движения в АКС позволяют лопатке совершать верхнюю ротацию и задний наклон относительно ключицы. Блок в любом из этих суставов нарушает этот скоординированный биомеханический ритм, перенося избыточную нагрузку на другие элементы плечевого комплекса.
Нарушение биомеханики акромиально-ключичного сустава
Проблемы с АКС чаще всего возникают вследствие травмы. Падение прямо на наружный край надплечья или жёсткое столкновение в контактных видах спорта может привести к смещению акромиона книзу относительно ключицы. При лёгких травмах происходит растяжение связок АКС. При воздействии большей силы происходит разрыв клювовидно-ключичных связок: лопатка опускается, а ключица начинает заметно выпирать вверх (это состояние называют разрывом акромиально-ключичного сочленения или вывихом АКС).
Даже спустя долгое время после заживления первичной травмы у клиента могут сохраняться остаточная тугоподвижность, защитный мышечный спазм и стойкие изменения привычных двигательных паттернов плечевого комплекса.
Дегенеративные изменения
АКС также крайне уязвим к дегенеративным изменениям, поскольку его небольшие суставные поверхности постоянно принимают на себя и передают колоссальные силы, возникающие при нагрузке на верхнюю конечность. Возрастные факторы, годы подъёма тяжестей, регулярная работа с поднятыми руками, бросковые движения, контактные виды спорта или силовые тренировки раз за разом подвергают сустав компрессии и сдвиговым нагрузкам. Со временем эти перегрузки приводят к дегенерации суставного хряща, сужению суставной щели, образованию остеофитов и стойкому изменению подвижности АКС.
Осанка и компенсаторные механизмы
Хронические постуральные и двигательные адаптации иначе влияют на биомеханику АКС. Усиление грудного кифоза, протракция плеч (сутулость) или привычка постоянно работать и тянуться руками перед собой меняют как положение лопатки в покое, так и траекторию её движения. В свою очередь, любое изменение пространственного положения лопатки неизбежно нарушает согласованное биомеханическое взаимодействие между АКС и ГКС при подъёме руки.
Защитный мышечный спазм
Наконец, боль или перенесённая травма в анамнезе способны радикально изменить то, как нервная система управляет движениями плечевого комплекса. Клиент может неосознанно ограничивать амплитуду при подъёме руки, усиливать мышечный дефанс или вырабатывать компенсаторную стратегию движения лопатки, пытаясь защитить когда-то болевшее плечо. И даже когда повреждённые ткани полностью заживут, этот защитный двигательный паттерн может никуда не исчезнуть.
Когда подвижность АКС ограничена, лопатка больше не может полноценно совершать верхнюю ротацию и уходить в задний наклон, вынуждая другие звенья плечевого комплекса компенсировать этот дефицит. Плечевой сустав может перерабатывать, забирая на себя больший объём движения, а ключица – менять привычную биомеханику ГКС. При этом верхняя часть трапеции, мышца, поднимающая лопатку, малая грудная мышца, вращательная манжета плеча и другие мышцы, контролирующие положение лопатки и плечевой кости, могут перенапрягаться, пытаясь стабилизировать сустав или перенаправить вектор движения.
Акромиально-ключичный сустав с разных ракурсов
 |
 |
 |
 |
Анатомия акромиально-ключичного сустава и лопатки с разных ракурсов
Оценка и устранение ограничений подвижности АКС
ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТОКОЛА ПРОДЕМОНСТРИРОВАНО ТУТ
Как и в любом протоколе MAT, начинать следует с алгоритма A.R.T. Оценивайте асимметрию (Asymmetry) плечевого пояса, ограничение подвижности (Restriction) при движении рукой и структурные изменения тканей (Tissue texture), которые могут указывать на мышечный дефанс или компенсаторную перегрузку структур плечевого комплекса. Эти наблюдения дают нам отправную точку, однако процесс диагностики продолжается непрерывно на протяжении всего сеанса.
Переводя плечо во внутреннюю или наружную ротацию, а также в отведение, обращайте внимание на то, в какой точке вы впервые сталкиваетесь с сопротивлением тканей или защитным спазмом. Это сопротивление и становится вашим начальным ограничительным барьером. Выполните приём, а затем снова проведите плечо по той же амплитуде и оцените, как отреагировал сустав (появилась ли свобода движения).
Никогда не пытайтесь силой преодолеть болезненный барьер. Все приёмы должны оставаться комфортными для клиента и выполняться строго в пределах доступной ему амплитуды. Если вы сомневаетесь, целесообразна ли мобилизация сустава в конкретном случае, – лучше откажитесь от неё.
Техника внутренней ротации
Мобилизация АКС при внутренней ротации плеча
1. Попросите клиента сесть. Отведите его плечо примерно на 90 градусов и согните руку в локтевом суставе под углом 90 градусов. Положите левую руку на область АКС так, чтобы пальцы фиксировали ткани чуть медиальнее сустава, при этом своим левым плечом подоприте и стабилизируйте локоть клиента.
2. Контролируя правой рукой дистальную часть предплечья, медленно опускайте руку клиента вниз, переводя плечо во внутреннюю ротацию, пока не достигнете первого ограничения подвижности. Следите за тем, чтобы клиенту было комфортно.
3. Попросите клиента выполнить наружную ротацию (вращение плеча наружу) – мягко надавить предплечьем вверх навстречу вашему сопротивлению. Удерживайте напряжение в течение 5 секунд, затем попросите клиента расслабиться.
4. По мере расслабления мышц медленно увеличьте амплитуду внутренней ротации, продвигаясь к новому барьеру. Повторите приём 3–5 раз, следя за тем, чтобы движения оставались медленными и абсолютно безболезненными для клиента.
Техника наружной ротации
Мобилизация АКС при наружной ротации плеча
1. Попросите клиента сесть. Отведите его плечо примерно на 90 градусов и согните руку в локтевом суставе под углом 90 градусов. Положите правую руку на область АКС так, чтобы пальцы фиксировали ткани чуть медиальнее сустава, при этом своим правым плечом подоприте и стабилизируйте локоть клиента.
2. Контролируя левой рукой дистальную часть предплечья, медленно поднимайте руку клиента вверх, переводя плечо в наружную ротацию, пока не достигнете первого ограничительного барьера.
3. Попросите клиента выполнить внутреннюю ротацию – мягко надавить предплечьем вниз навстречу вашему сопротивлению (с усилием около 20% от максимального). Удерживайте напряжение в течение 5 секунд, затем попросите клиента расслабиться.
4. По мере расслабления мышц медленно увеличьте амплитуду наружной ротации, продвигаясь к новому барьеру. Повторите приём 3–5 раз, следя за тем, чтобы движения оставались медленными и абсолютно безболезненными для клиента.
Отведение руки
Мобилизация АКС при отведении руки
1. Попросите клиента сесть и положить правую руку вам на левое плечо. Слегка согните ноги в коленях и положите обе руки клиенту сверху на надплечье так, чтобы пальцы фиксировали ткани чуть медиальнее акромиона.
2. Сохраняя эту фиксацию, медленно выпрямляйте ноги. За счёт этого ваше плечо будет приподнимать руку клиента, переводя её в отведение, а руками вы создаёте мягкое встречное усилие. Продолжайте движение, пока не достигнете первого ограничения подвижности – но старайтесь избегать дискомфорта у клиента.
3. Попросите клиента мягко надавить рукой вниз, на ваше плечо, с усилием около 20% от максимального. Удерживайте напряжение в течение 5 секунд, затем попросите клиента расслабиться.
4. По мере расслабления мышц продолжите медленно выпрямлять ноги, увеличивая амплитуду отведения до нового барьера. Повторите приём 3–5 раз, следя за тем, чтобы движения оставались медленными и абсолютно безболезненными.
Ограничение подвижности АКС редко существует изолированно
У клиента с ограниченной подвижностью АКС нередко одновременно выявляются нарушения биомеханики ГКС, ригидность грудного отдела, гипертонус малой грудной мышцы, недостаточный задний наклон лопатки, защитный спазм вращательной манжеты плеча или ограничение подвижности плечевого сустава.
Поэтому работа исключительно с болезненной зоной не учитывает всю систему биомеханических взаимосвязей.
Эрик Делтон
