Введение
Когда к вам на прием обращается клиент с жалобами на боль и тугоподвижность в плече, как вы определяете, с чем именно вы столкнулись — с синдромом «замороженного плеча» или с более специфичным состоянием – адгезивным капсулитом? Специалисту очень важно как в теории, так и на практике разграничивать эти два понятия. От понимания разницы напрямую зависит выбор тактики терапии и, в конечном счете, ваша способность помочь клиенту.
Начиная с 1930-х годов специалисты используют термин «синдром замороженного плеча» (“frozen shoulder”) для обозначения самых разных состояний, характеризующихся болью и тугоподвижностью в плечевом суставе. Однако фундаментальные исследования хирургов-ортопедов Эндрю и Роберта Невисеров выявили важнейшее факт: далеко не во всех случаях тугоподвижность этой области напрямую связана с синдромом «замороженного плеча». Поэтому вышеуказанный термин не рекомендуется использовать как синоним термину «адгезивный капсулит».
Понимание этой разницы помогает нам, мануальным терапевтам, подбирать более точную тактику терапии и сразу обозначать клиентам реальные сроки восстановления. Ортопеды-исследователи из Кливлендской клиники очень четко разграничивают эти понятия, и эту специфику стоит понимать каждому массажисту:
- Синдром «замороженного плеча» — это широкий, собирательный термин. Он описывает любую боль и скованность в плечевом суставе. Это всё равно что сказать, что человек «хромает»: мы лишь констатируем симптом, но ничего не знаем об истинной причине проблемы.
- Адгезивный капсулит, напротив, — это вполне конкретное состояние. Оно проявляется спонтанным и постепенным нарастанием боли и тугоподвижности в плече из-за того, что суставная капсула уплотняется, стягивается и образует спайки с окружающими структурами.
Понимать эту разницу крайне важно, поскольку она в корне меняет тактику терапии. Синдром «замороженного плеча» может возникнуть из-за спазма вращательной манжеты, импинджмент-синдрома с сопутствующим защитным мышечным напряжением, либо из-за образования микроспаек вокруг суставной капсулы и прилегающих синовиальных сумок. При каждом из этих состояний нам потребуются абсолютно разные мануальные техники, да и сроки восстановления клиентов будут сильно отличаться. 
Механизм развития адгезивного капсулита: что на самом деле происходит в суставе
Понимание патофизиологии адгезивного капсулита прекрасно объясняет, почему эта проблема так тяжело поддается терапии, и почему мануальная терапия дает здесь столь выраженный эффект.
При истинном адгезивном капсулите хроническое воспаление поражает капсулу плечелопаточного сустава — плотный фиброзный чехол, окружающий сустав. На фоне воспаления капсула утолщается и стягивается — сам этот процесс очень напоминает формирование рубцовой ткани. Воспаление прогрессирует, и свободные складки капсулы буквально склеиваются между собой. В результате образуются спайки, которые мешают суставу нормально двигаться.
Но на этом проблемы не заканчиваются. Из-за воспаления нарушается процесс естественной смазки сустава. Снижается выработка синовиальной жидкости, истощаются запасы гиалуроновой кислоты — вещества, которое отвечает за те самые свойства синовиальной жидкости, благодаря которым она обеспечивает плавность движений в суставе. В таких условиях головка плечевой кости теряет способность свободно скользить в суставной впадине лопатки.
Сочетание этих факторов — фиброза складок капсулы, хронического воспаления и нехватки внутрисуставной жидкости — приводит к жесточайшему ограничению подвижности. Капсула утрачивает эластичность, и плечевой сустав буквально заклинивает: амплитуда движений резко падает, а любые попытки пошевелить рукой вызывают сильную боль.
Импинджмент-синдром плечевого сустава. Из-за спаек в капсуле головка плечевой кости не может нормально перекатываться и скользить вниз. В результате при отведении руки плечевая кость смещается вверх и сдавливает сухожилие надостной мышцы вместе с субакромиальной сумкой.
Тактика мануальной и терапии
Вот почему массажистам и специалистам по работе с телом так важно понимать эту разницу: если сустав утрачивает подвижность, то и мышцы, которые им управляют, уже не могут полноценно функционировать. В результате по всей кинематической цепи запускается целый каскад компенсаторных паттернов.
Судите сами: даже если подвижность плечелопаточного сустава ограничена, человек всё равно продолжает тянуться за предметами и выполнять привычные дела. Чтобы компенсировать нехватку амплитуды в плече, нагрузка неизбежно перераспределяется на другие зоны — шейный и грудной отделы позвоночника, а также на лопаточно-грудное сочленение. Подобные компенсации зачастую провоцируют появление вторичных болевых паттернов в шее, верхней части спины и даже в здоровом плече.
Именно в таких ситуациях техники мануальной терапии приносят наибольшую пользу. Да, мы не можем искусственно восполнить объем синовиальной жидкости или сделать инъекцию гиалуроновой кислоты в сустав — это выходит за рамки нашей практики. Однако в наших силах применить различные прицельные техники мобилизации сустава. Они помогают лучше распределить ту внутрисуставную жидкость, которая еще сохранилась, и нормализовать биомеханику сустава в целом.
Цель терапии: восстановление суставной игры и центрации сустава
Когда мы работаем с клиентами с адгезивным капсулитом или синдромом «замороженного плеча», наша главная задача — восстановить оптимальную суставную игру и правильную центрацию сустава. Но что именно кроется за этими понятиями?
Термин «суставная игра» описывает крошечные пассивные смещения суставных поверхностей относительно друг друга при любом нормальном движении. Мы не можем совершать такие микродвижения изолированно и по своему желанию, однако без них сустав просто не сможет работать без боли. Вспомните, как вы поднимаете руку над головой: в этот момент внутри сустава сами по себе происходят едва уловимые скольжения, перекатывания и ротации.
Центрация сустава — это оптимальное взаиморасположение суставных поверхностей. В таком центрированном положении вся биомеханическая нагрузка распределяется внутри сустава максимально эффективно. Благодаря этому сустав защищен от преждевременного износа, а окружающие его ткани — от лишнего перенапряжения.
Как только мы восстанавливаем нормальную суставную игру и правильную центрацию плечелопаточного сустава, создаются все условия для эффективной работы окружающих мышц. Глубокие стабилизаторы (в частности, вращательная манжета) вновь надежно фиксируют сустав. В свою очередь, крупные двигательные мышцы — дельтовидная и широчайшая мышца спины — обеспечивают плавные и скоординированные паттерны движения.
Клиническое значение для мануальной терапии
Если вы четко понимаете, с чем именно столкнулись — с истинным адгезивным капсулитом или с более широким синдромом «замороженного плеча», — вам будет гораздо проще грамотно выстроить тактику терапии и спрогнозировать сроки восстановления.
Истинный адгезивный капсулит протекает в три четкие стадии: болезненная стадия «замораживания» (длится от 2 до 9 месяцев), стадия выраженной тугоподвижности или «замороженного плеча» (от 4 до 12 месяцев) и стадия постепенного «оттаивания» (от 5 до 24 месяцев).
Таким клиентам прекрасно помогают мягкие техники мобилизации сустава и растяжение капсулы. Кроме того, с человеком необходимо обстоятельно беседовать: подробно рассказывать о естественном течении болезни, чтобы клиент четко понимал, как будет развиваться ситуация и чего ожидать на каждом этапе.
Если же речь идет об обычном синдроме «замороженного плеча», который развивается на фоне защитного мышечного напряжения, импинджмент-синдрома или образования микроспаек, то динамика восстановления будет гораздо быстрее. В таких случаях отлично помогает прицельная проработка мягких тканей, корректирующие упражнения и устранение первопричины — нарушений осанки и мышечного дисбаланса, который и привел к ограничению подвижности.
В обоих случаях отличные результаты дают техники мануальной терапии, с помощью которых мы улучшаем биомеханику сустава и восстанавливаем оптимальные паттерны движения. Главное здесь — грамотно подобрать тактику работы под конкретную патологию и сразу обозначить клиенту реальные сроки восстановления.
Ни в коем случае нельзя забывать: успешная работа с ограничением подвижности плеча требует грамотного баланса. Нам нужно корректировать биомеханику на локальном уровне — в самом суставе, и одновременно прорабатывать те компенсаторные паттерны, которые со временем неизбежно выстраиваются по всей кинематической цепи.
Четкое понимание разницы между синдромом «замороженного плеча» и адгезивным капсулитом помогает подобрать для клиента максимально прицельную и эффективную терапию. В результате вы устраняете саму первопричину проблемы, а не тратите силы на борьбу с симптомами, которая в конечном счете приносит лишь разочарование.
Эрик Делтон
Источники
- http://my.clevelandclinic.org/orthopaedics-rheumatology/diseases-conditi...
- Andrew S. Neviaser, MD, and Robert J. Neviaser, MD. Adhesive Capsulitis of the Shoulder, Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons, September 2011. Vol. 19. No. 9. Pp. 536-543.
