Невропатия велосипедиста

Работаем с пудендонейропатией

Иногда клиенты не рассказывают нам всего, что нам нужно знать. Возьмём, к примеру, одного из моих клиентов – профессиональный велосипедист, которого ко мне направил его массажист. На первой встрече он пожаловался на боль в крестцово-подвздошном суставе, которая начала его беспокоить после гонки по пересечённой местности. Он столкнулся с двумя другими велосипедистами на крутом повороте и упал в канаву, ударившись правым бедром. Недолго погуглив, он поставил сам себе диагноз – ушиб крестцово-подвздошного сустава, и попросил своего массажиста сосредоточить внимание на этой области. Массажист работал с ним два раза в неделю на протяжении месяца, но ему это практически не помогло.

Когда я попросил его указать пальцем на самый чувствительный участок, он просто сказал: «Болит где-то снизу, в области ягодиц». Когда я спросил, не испытывал ли он схожие симптомы ранее, он ответил, что год назад с ним было что-то похожее, но всё вернулось на круги своя, когда он, по совету своего коллеги, поменял угол наклона велосипедного седла. Ага, а вот и недостающий кусочек пазла!

Спортсмен, действительно, был прав – боли такого рода могли возникнуть в результате травмы крестцово-подвздошного сустава или его связок.  Тем не менее, информация о том, что раньше он испытывал похожие симптомы, которые прошли после того, как он поменял угол наклона сиденья, натолкнула меня на мысль о повреждении срамного нерва. 

Езда на велосипеде с тонким, узким и твёрдым седлом, учитывая, что из-за неровностей дороги оно постоянно ударяет по мышцам ног и ягодиц, может привести к прямому или непрямому сдавлению срамного нерва (Рис. 1). Неправильное расположение или форма велосипедного седла может привести к растяжению или утолщению крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок, что может привести к окклюзии ветвей срамного нерва. С болью, вызванной такой травмой, сталкивается удивительно большое количество велосипедистов – по разным оценкам, от 50 до 91 процента по всему миру. Основная причина – они слишком много времени проводят на узком велосипедном седле! 1

Несмотря на то, что пудендонейропатия – достаточно распространённая проблема среди активных велосипедистов, большинство людей с этой проблемой жалуются на боли в паховой области, мужчины – в области мошонки. Обсудив эту проблему с клиентом подробнее, я всё-таки смог «выбить» из него признание – иногда он ощущает острую, пронзающую боль в области мошонки, но врач, к которому он обратился с этой проблемой, убедил его в том, что причина тому – увеличенная предстательная железа.

ПУДЕНДОНЕЙРОПАТИЯ
Термин «пудендонейропатия» состоит из двух корней, первый из которых происходит от латинского pudendum – то, чего стоит стыдиться. По-русски нерв, повреждение которого называется вышеуказанным термином, называется «срамным» – этимология та же. Возможно, в этом кроется причина нежелания многих клиентов говорить о неприятных ощущениях в этой области. 

Боль, возникающая вследствие повреждения срамного нерва, обычно отдаёт в область паха и прямой кишки, слегка вбок. Мужчины обычно жалуются на ощущение «прострела» в задней части мошонки, женщины жалуются на схожие ощущения в наружных половых органах. Иногда боль ощущается глубоко внутри, в некоторых случаях – более поверхностно как ощущение покалывания, жжения или онемения. Боль, вызванная невропатией срамного нерва, обычно усиливается при сидении и ослабляется в положении стоя.

Извилистый путь прохождения срамного нерва через таз делает его уязвимым к сдавлению в нескольких точках, но чаще всего это нерв защемляется между грушевидной и копчиковой мышцей, а также между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связкой (Рис. 2). Поскольку ни один тест не может достоверно воспроизвести нужные нам симптомы, чтобы максимально точно определить место поражения нерва, следует действовать методом исключения. Чтобы избежать ошибки подтверждения с моей стороны и убедить клиента в том, что я уважаю его способности к самодиагностике, я провёл ряд ортопедических тестов на различные проблемы с крестцово-подвздошным суставом – все они показали отрицательный результат.

РАБОТАЕМ СО СДАВЛЕНИЕМ СРАМНОГО НЕРВА

 Чтобы увеличить пространство между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связкой с правой стороны тела (именно с этой стороны мой клиент ощущал боль), я подцепил большим пальцем правой руки контралатеральную крестцово-бугорную связку, расположенную рядом с копчиком, а затем поддержал её большим пальцем другой руки. Затем я попросил клиента сделать несколько медленных покачивающих движений тазом, а в это время я осторожно, но достаточно сильно оттянул связки от срамного нерва (Рис. 3).  На первом сеансе это движение вызвало у клиента лёгкую боль в яичках, но в дальнейшем это не повторялось. На рис. 4 показано, как я работаю с перенапряжением грушевидной мышцы. Спазмы в этой области нередко приводят к сдавлению срамного нерва между грушевидной мышцей и копчиковой мышцей. Как я и ожидал, у этого клиента эта мышца тоже была перенапряжена. Когда я работал с мышцами, вращающими бедро наружу, мне показалось, что именно они вызывают симптомы сдавления срамного нерва.

Уже на четвертом сеансе клиент заметил, что боль начала уходить, и вскоре он смог вернуться к подготовке к следующему заезду. У него не было сомнений, что именно работа со связками и мышцами помогла ему избавиться от боли при езде на велосипеде.

Однако, это не только моя заслуга – я порекомендовал ему знакомого спортивного врача, который помог ему переоборудовать его велосипед под особенности его тела. Сотрудничество с другими врачами очень важно при работе со спортсменами, и в этом случае достигнутые результаты оправдали средства – клиент занял призовое место в престижной гонке.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявление различных проблем со срамным нервом осложняется тем, что клиенты иногда не решаются рассказать о них из-за специфики локализации болевых ощущений. Сбор анамнеза и тщательная диагностика позволяет сформировать полную картину проблемы и предоставит в наше распоряжение все необходимые для разработки стратегии терапии детали.

1. Езда на велосипеде с тонким, жестким и узким седлом может привести к сдавлению срамного нерва.

2. Два участка, где вероятно сдавление срамного нерва: между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связкой и грушевидной и копчиковой мышцей (не показано на рисунке).

3. Большими пальцами я подхватываю контралатеральные крестцово-бугорные связи и приподнимаю их, а клиент в это время совершает медленные покачивающие движения тазом.

4. Предплечьем я подхватывают сухожилие грушевидной мышцы у большого вертела бедренной кости и оттягиваю его вниз, а клиент медленно покачивает тазом назад и вперёд, сопротивляясь моим движениями.

Эрик Дэлтон

Источник:
1. Ilan Leibovitch and Yoram Mor, “The Vicious Cycling: Bicycling Related Urogenital Disorders,” European Urology 47, no. 3 (2005): 277–87, http://doi. org/10.1016/j.eururo.2004.10.024.

 

Категории статей: