Иногда клиенты рассказывают нам далеко не всё.
Один из моих клиентов, 39-летний велогонщик, обратился ко мне с жалобой на боль в крестцово-подвздошном суставе (КПС), которая появилась после аварии во время подготовки к масштабной велогонке. На крутом повороте он столкнулся с двумя другими гонщиками и улетел в кювет, приземлившись прямо на правое бедро. Быстро погуглив симптомы, он самостоятельно поставил себе диагноз «растяжение связок КПС» и настоял, чтобы мануальный терапевт работал исключительно с этой зоной. В течение месяца он посещал сеансы дважды в неделю, но это почти не принесло облегчения.
Когда я попросил его указать одним пальцем на самую болезненную точку, он уклонился от точного ответа, сказав лишь: «Болит где-то глубоко внизу, в области ягодиц». На мой вопрос, сталкивался ли он с подобными симптомами раньше, онпризнался, что абсолютно такая же боль беспокоила его около года назад. Однако тогда всё прошло само собой, как только по совету товарища по команде он изменил угол наклона велосипедного седла.
Его предположение о том, что боль могла возникнуть из-за травмы крестцово-подвздошного сустава или его связочного аппарата, было не так уж и далеко от правды. Однако как только он упомянул о том, что аналогичные приступы боли его беспокоили и раньше, а регулировка седла тогда решила проблему, я сразу же заподозрил травму полового нерва.
Кручение педалей, сидя на узком и жестком седле, сопряженное с постоянными микротравмами от тряски и ударов, создает колоссальное давление на промежность. Как видно на иллюстрации, это может привести к прямому или косвенному компрессионному сдавлению полового нерва между костными структурами таза и самим сиденьем (Рис. 1).
Кроме того, неправильная форма или некорректная установка седла часто вызывают перенапряжение и утолщение крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок, что также приводит к ущемлению ветвей этого нерва. Поразительно, но от боли, вызванной этой патологией, страдают от 50 до 91 процента велосипедистов во всем мире, и первопричина совершенно банальна – слишком долгое сидение на узком велосипедом седле!
Невралгия полового нерва
Сам медицинский термин «пудендальный» (половой) происходит от латинского слова pudendum, что буквально переводится как «постыдное место». Именно поэтому клиенты часто стесняются открыто говорить о проблемах в этой деликатной зоне.
Как правило, при травме полового нерва боль отдает (иррадиирует) в пах и область чуть спереди и сбоку от прямой кишки. У мужчин она часто простреливает в заднюю часть яичек и половой член, а у женщин – в область половых губ и нижнюю треть влагалища.
По своему характеру боль может казаться глубокой и внутренней, либо ощущаться более поверхностно – как жжение, онемение или неприятное покалывание. Характерная особенность такой невралгии заключается в том, что боль обычно резко усиливается в положении сидя и заметно стихает или полностью проходит, когда человек встает.
Невралгия полового нерва – довольно распространенная травма среди профессиональных велосипедистов. Тем не менее, большинство пациентов с этой проблемой жалуются на болезненные ощущения в паху и мошонке, а не в области бедра. Когда я продолжил расспрашивать клиента о точной локализации боли, он, наконец, признался, что иногда чувствует резкую колющую боль в яичках. Однако семейный врач убедил его, что это, скорее всего, связано с гиперплазией предстательной железы.
Извилистый путь полового нерва через таз делает его уязвимым к ущемлению сразу в нескольких местах. Тем не менее, чаще всего компрессия возникает в двух зонах: между грушевидной и копчиковой мышцами, а также между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками (Рис. 2). Поскольку надежных провокационных тестов для этой патологии не существует, выявление невралгии полового нерва – это всегда диагноз исключения.
Чтобы избежать предвзятости подтверждения (подгонки симптомов под свою гипотезу) и показать клиенту, что я уважаю его мнение, я провел целую серию ортопедических тестов для крестцово-подвздошного сустава. Все они дали отрицательный результат.
Работа с ущемлением полового нерва
Описание иллюстрации к технике.
Чтобы расширить пространство между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками на проблемной правой стороне тела, я завожу большой палец правой руки под противоположную (контралатеральную) крестцово-бугорную связку вплотную к копчику, усилив давление большим пальцем левой руки. Затем я попросил клиента начать медленно выполнять мягкие наклоны таза, в то время как сам аккуратно, но уверенно оттягивал связки, высвобождая половой нерв (Рис. 3). На первом сеансе эта манипуляция спровоцировала у него легкую боль в яичках, однако на последующих процедурах этот симптом больше не появлялся.
На изображении также показано, как я работаю с напряжением грушевидной мышцы клиента. Спазм в этой зоне часто буквально вжимает половой нерв в расположенную под ним копчиковую мышцу. И действительно, при пальпации ткани здесь оказались очень плотными; отмечались застойные явления. Прорабатывая наружные мышцы-вращатели бедра, я поймал себя на мысли, что именно здесь, скорее всего, и кроется первопричина симптомов его невралгии.
На фото ниже видно, как я прорабатываю зажатую грушевидную мышцу клиента. Спазм в этой области часто буквально вжимает половой нерв в расположенную под ним копчиковую мышцу, и ткани здесь действительно оказались очень уплотненными и застойными. Пока я работал с наружными ротаторами бедра, меня не покидала мысль, что именно этот спазм и был главным триггером, запускавшим все симптомы его невралгии.
После четвертого сеанса клиент отметил, что боль пошла на спад, и возобновил тренировки перед большой гонкой. Он был абсолютно уверен, что от боли в яичках его избавила исключительно наша работа с мышцами и связками. Однако я считаю, что отчасти мы обязаны моему коллеге – физиотерапевту, который помог ему сделать грамотный байкфит (настроить геометрию велосипеда под его анатомические особенности).
Командная работа и своевременное направление клиента к смежным специалистам играют колоссальную роль, когда речь идет о полноценном восстановлении и улучшении спортивных показателей. В случае этого клиента этот подход сработал на все сто: в той самой масштабной велогонке он занял 11-е место.
Подведём итоги
При подозрении на невралгию полового нерва важно помнить: клиенты часто стесняются открыто обсуждать свои симптомы из-за особенностей локализации отраженной боли. Тщательный сбор анамнеза и внимательный, тактичный осмотр помогут пациенту довериться вам и рассказать всё без утайки, раскрыв те самые детали, которые абсолютно необходимы для составления грамотного плана лечения.
Источники
Leibovitch, I., & Mor, Y. (2005). The vicious cycling: bicycling related urogenital disorders. European Urology, 47(3), 277-287.
Эрик Делтон
