Диагностика повреждений нервов

За годы клинической практики и преподавания я заметил: наиболее сложные случаи в работе массажистов часто связаны с хроническими болевыми синдромами, вызванными поражением нервной системы. В то время как большинство специалистов уверенно справляются с нарушениями работы опорно-двигательного аппарата, патологии периферических нервов требуют иного подхода. Для работы с такими пациентами необходимо глубокое понимание нейроанатомии, механизмов заболевания и принципов терапии.

В этой статье мы сосредоточимся на диагностике. В следующей части речь пойдёт о терапевтических методах. Тщательное обследование позволяет точно определить тип и локализацию повреждения, выбрать адекватную тактику и вовремя выявить противопоказания. При необходимости клиент направляется к врачу, что помогает предотвратить осложнения.

Знание механизмов повреждения и восстановления нервной ткани особенно важно для массажистов, работающих с пациентами, страдающими от невропатической боли – то есть боли, возникающей в результате поражения самой нервной системы.

Основы: строение и функция нервной ткани

Прежде чем говорить о повреждениях, стоит напомнить, как устроены нервы и как они функционируют. Нерв – это не просто проводник, а сложная структура, состоящая из различных типов тканей, действующих согласованно. Его основная функциональная единица – аксон, длинный отросток нейрона, по которому проходят электрические импульсы. Некоторые аксоны могут достигать впечатляющей длины: например, волокно седалищного нерва тянется от спинного мозга до пальцев стопы.

Большинство аксонов покрыты миелиновой оболочкой, ускоряющей передачу сигнала. Безмиелиновые волокна проводят импульсы медленнее.

Аксоны объединяются в пучки – фасцикулы, которые, в свою очередь, окружены тремя слоями соединительной ткани:

• эндоневрием – оболочкой каждого отдельного волокна,
• периневрием – оболочкой фасцикула,
• эпиневрием – наружной оболочкой всего нерва (см. рис. 1).

Рис. 1 Строение нерва

Это трёхслойное строение играет важную роль в понимании механизмов повреждений и путей восстановления: поражение каждой из оболочек имеет свои клинические особенности.

Виды повреждений

Повреждения нервов различаются по степени тяжести и условно делятся на три основные формы, от которых зависят как прогноз, так и тактика лечения.

Невропраксия – самая лёгкая форма. Возникает временное нарушение проведения импульса без структурных повреждений аксонов.

Типичные примеры: онемение руки после сна с её положением на спинке стула (так называемый синдром «субботнего вечера», связанный со сдавлением лучевого нерва) или покалывание в пальцах у плотника после длительной работы с поднятыми руками (сдавление локтевого нерва). Обычно симптомы проходят в течение нескольких часов или дней после устранения внешнего воздействия, однако при регулярном повторении такие эпизоды могут переходить в хроническую форму.

Аксонотмезис – повреждение средней тяжести. Нарушается структура аксона, но соединительнотканные оболочки (эндоневрий, периневрий, эпиневрий) остаются целыми. Такое может происходить при сдавливании, раздавливании или растяжении, а также при остром мышечном напряжении. Восстановление требует времени: отростки нейронов заново прорастают вдоль уцелевших структур – процесс занимает месяцы.

Нейротмезис – тяжёлое повреждение с полным разрывом нерва. Острые случаи требуют исключительно врачебного вмешательства, однако в период реабилитации массаж может оказать существенную поддержку. Знание специфики таких состояний позволяет специалисту учитывать риски, грамотно подбирать техники и эффективно взаимодействовать с другими членами команды.

Острые и хронические повреждения

Продолжительность дисфункции существенно влияет на клиническую картину и подход к лечению.

Острые повреждения, например, сдавление плечевого сплетения ремнём безопасности при ДТП, проявляются внезапно: онемением, болью, слабостью. При своевременном вмешательстве, включая массаж, функция может полностью восстановиться в течение недель или месяцев.

Хронические повреждения развиваются постепенно. Пример – стоматолог-гигиенист, у которого со временем появляется онемение и ослабление кисти из-за длительной работы в неудобной позе. В таких случаях часто речь идёт о множественной компрессии на разных уровнях. Для эффективного лечения необходима комплексная диагностика всех потенциальных точек сдавления.

На течение болезни могут влиять и немеханические факторы: психоэмоциональное напряжение, дефицит питательных веществ, злоупотребление алкоголем или кофеином. Поэтому работа с такими пациентами включает не только устранение внешних факторов, но и коррекцию образа жизни.

Ноципластическая боль

Особое место занимают случаи, при которых болевые симптомы сохраняются без объективных повреждений. Это – ноципластическая боль, связанная с нарушением восприятия и обработки болевых сигналов в центральной нервной системе. Таких пациентов часто не воспринимают всерьёз, особенно если обследования не выявляют нарушений. В результате они могут остаться без необходимой помощи.

Без терапии такие состояния нередко сопровождаются повышенной чувствительностью к боли и другим раздражителям. Болевой синдром может распространяться за пределы исходной зоны и приобретать генерализованный характер.

Сдавление и растяжение: механизмы повреждения

Чаще всего повреждения нервов возникают либо из-за сдавления, либо из-за чрезмерного растяжения. Несмотря на общую симптоматику, терапевтические подходы к ним существенно различаются. Ниже – подробнее о сдавлении.

Степень компрессионного повреждения зависит от силы и продолжительности воздействия. Иногда кратковременное, но сильное сдавление причиняет меньше вреда, чем длительное умеренное. Пример – синдром запястного канала: срединный нерв подвергается хроническому сдавлению в области запястья (см. рис. 2), что, несмотря на невысокое давление, приводит к выраженным нарушениям.

Для таких поражений характерны:

• ночные симптомы;
• усиление при определённых позах;
• медленное нарастание симптомов;
• онемение и покалывание в зоне иннервации.

Рис. 2 Срединный нерв в запястном канале

Также могут наблюдаться:

• ощущения тепла или жжения;
• снижение координации (в тяжёлых случаях);
• чувство «мурашек», «затекания»;
• тупая или стреляющая боль (например, по типу ишиалгии);
• нарушение проприоцепции – трудности в ощущении положения конечности;
• распространение боли и парестезий по ходу нерва;
• гиперчувствительность к прикосновению и давлению;
• мышечная слабость (часто в руках и ногах).

Растяжение нерва

Нерв может пострадать при резком или продолжительном растяжении – особенно часто это происходит при спортивных травмах. Несмотря на сходство симптомов, причины и лечение отличаются от компрессионных поражений.

Фактором риска может стать анатомическая вариация – например, добавочное (шейное) ребро, отходящее от поперечного отростка С7 и соединяющееся с первым ребром. При этом плечевое сплетение проходит над ребром, что способствует хроническому растяжению и развитию синдрома верхней апертуры грудной клетки.

Сенситизация: от периферии к центру

Повреждение нерва запускает цепь реакций в нервной системе. На первом этапе возникает периферическая сенситизация – повышенная чувствительность нервных окончаний, снижение порога возбуждения, выделение медиаторов воспаления. Этот механизм защитный, но при затяжном течении становится патологическим.

Признаки:

• усиление боли от тепла;
• гипералгезия;
• локальное воспаление (отёк, покраснение);
• чётко локализованная боль;
• усиление симптомов ночью;
• боль при обычных движениях;
• жгучая, тянущая или глубокая боль;
• снижение болевого порога.

Если процесс усугубляется, возникает центральная сенситизация – изменение обработки боли в головном и спинном мозге. Она проявляется:

• аллодинией – болью от безвредных раздражителей;
• несоответствием боли объективной картине;
• когнитивными нарушениями («туман» в голове, снижение внимания);
• повышенной утомляемостью;
• гиперчувствительностью ко всем видам стимулов;
• распространённой болью, трудно поддающейся локализации;
• временной суммацией боли – усилением при повторной стимуляции;
• тревожными и депрессивными расстройствами.

Важно: периферическая сенситизация нередко предшествует центральной. Без своевременного вмешательства одна может перерасти в другую. Эти состояния могут сосуществовать, усиливая друг друга.

Основные принципы терапии (введение)

Массаж при поражениях периферических нервов строится на двух принципах:

1. устранение механических факторов раздражения – сдавления и/или растяжения;
2. применение техник, улучшающих подвижность тканей, снижающих гипертонус и уровень сенситизации.

При сдавлении задача – уменьшить давление на нерв, воздействуя на окружающие мягкие ткани (но не на сам нерв).
При растяжении применяются нейродинамические мобилизации – техники, способствующие скольжению нерва. Они особенно эффективны после устранения мышечного напряжения и спаек (см. рис. 3, на котором изображена техника нейродинамической мобилизации верхней конечности.).