Новый взгляд на боль в кистях и запястьях

Следить за состоянием кистей рук критически важно как для профессионалов, так и для спортсменов-любителей.  Сила хвата, подвижность пальцев и стабильность запястья – всё это необходимо для достижения высоких результатов.

Растяжения – обычное дело как среди спортсменов, так и среди тех, кто спортом не занимается. Растяжение можно получить даже дома, неудачно упав и подвернув ногу. Мы часто недооцениваем такие травмы – люди обычно даже не видят смысла обращаться к специалисту.

К сожалению, всё не так просто. Настоящее повреждение связок может заживать неделями. В процессе заживления образуется плотная рубцовая ткань (спайки), которая буквально «склеивает» костные структуры. Это приводит к стойким смещениям и нарушениям биомеханики, исправить которые впоследствии бывает очень трудно.

Программисты, писатели, художники, исследователи и те, кто работает со станками, часто сталкиваются с так называемыми «синдромами перегрузки». Массажистам и мануальным терапевтам до боли знакомы эти диагнозы: «щелкающий палец», синдром запястного канала (туннельный синдром) или теносиновит де Кервена.

Традиционные методики часто фокусируются исключительно на работе с мягкими тканями, упуская из виду, что более целостный подход мог бы дать куда более устойчивый результат.

Критически важный шаг – это восстановление правильной биомеханики движений кисти и запястья. Только так можно предотвратить вторичное воспаление, которое неизбежно возникает, когда сухожилия при движении трутся о смещённые костные структуры (возникает так называемая сдвиговая нагрузка).

Использование бандажей и фиксаторов зачастую лишь «замораживает» проблему. Они закрепляют сустав в неправильном положении, что ведёт к появлению ещё большей скованности, развитию капсулита, тендиноза и потере функциональности руки.

Любое смещение костей в зоне, где проходят сухожилия, запускает цепную реакцию компенсаторных проблем – от синдрома запястного канала до перегрузки локтя (медиальный и латеральный эпикондилит).

Цель мышечно-скелетной терапии подхода – вернуть нормальную степень «суставной игры» и правильное положение всем 27 костям кисти, чтобы создать условия для свободного, беспрепятственного скольжения мягких тканей. Мы используем кости как естественные рычаги для мягкой мобилизации «застывших» связок и сухожилий. Это безопасный и очень эффективный способ вернуть кисти подвижность и избавить клиента от боли.

Диагностика: это просто

Существует множество тестов для выявления тугоподвижности суставов, но я хочу поделиться теми, которые на практике доказали свою эффективность в поиске скрытых источников боли.

1. Тест на смыкание (без нагрузки). Чтобы оценить подвижность (скольжение) трехгранной и гороховидной костей, попросите клиента соединить кончик мизинца (5-й палец) с кончиком большого пальца, образуя кольцо. Затем повторите то же самое с безымянным пальцем (4-й палец).

• Слабость при смыкании безымянного пальца указывает на смещение трехгранной и полулунной костей.
• Слабость среднего пальца (3-й палец) говорит о дисфункции связки ладьевидная-полулунная кость.
• Слабость указательного пальца – сигнал о смещении ладьевидной кости.

2. Нагрузочный тест (на разрыв). На втором этапе мы повторяем эти же действия, но с сопротивлением. Клиент изо всех сил удерживает пальцы сомкнутыми в кольцо, а терапевт (применяя умеренную силу) пытается их разъединить. Если при этом манёвре «кольцо» легко размыкается, с высокой долей клинической вероятности можно утверждать: в соответствующей зоне есть костное смещение (суставной блок).

Переход к лечению

Проведя серию этих тестов и определив, какие именно кости запястья утратили способность к нормальному скольжению («суставной игре»), терапевт переходит к коррекции.

Важный нюанс: полулунная кость – единственная кость запястья, которая имеет тенденцию смещаться в ладонную сторону и буквально «застревать» там. Такое смещение часто приводит к сдавливанию сухожилий сгибателей и срединного нерва.

Поэтому, если тест безымянного пальца (указывающий на проблему полулунной кости) дал положительный результат, начните работу со следующей техники.

Коррекция положения полулунной и трехгранной костей

Техника выполнения:

1. Исходное положение. Локоть и запястье клиента слегка согнуты, ладонь смотрит вверх. Правый большой палец терапевта скользит вверх (проксимально), проходя мимо гороховидной кости, пока не упрется в край локтевой кости.
2. Точка контакта. Сместите палец немного к центру (медиально), избегая давления на срединный нерв и поперечную связку запястья. Ваша цель – проксимальный край трехгранной и полулунной костей. Одновременно левый большой палец скользит вверх к месту сочленения ладьевидной и лучевой костей.
3. Создание «клина». Терапевт разгибает локоть клиента и выполняет мягкую тракцию (вытяжение), одновременно сгибая запястье. Задача – буквально «вклиниться» большими пальцами между костями предплечья (лучевой/локтевой) и первым (проксимальным) рядом костей запястья.
4. Работа с сопротивлением. Удерживая мягкое, но постоянное давление (направленное спереди-назад и вниз), попросите клиента выполнить мягкое разгибание запястья, преодолевая ваше сопротивление. Удерживайте напряжение на 5 счетов, затем – расслабление.
5. Мобилизация. Вновь выполните мягкую тракцию всей руки. Одновременно с этим оказывайте давление на проксимальный ряд костей запястья, смещая его относительно дистального ряда. Это необходимо для восстановления скольжения и «суставной игры» всех карпальных костей. Если есть жесткие спайки, можно добавить легкое покачивание (осцилляцию) руки из стороны в сторону, не прекращая тракцию.

Эта техника мобилизует полулунную кость в дорсальном направлении (к тылу кисти) и помогает «отлепить» ладьевидную кость от лучевой. Повторите прием 3–5 раз, после чего снова проведите тест на смыкание безымянного и большого пальцев.

Мобилизация проксимального ряда костей запястья

После того как мы восстановили подвижность связок и вернули на место полулунную кость, необходимо перевернуть кисть ладонью вниз (в положение пронации), чтобы проработать трехгранную, гороховидную и ладьевидную кости.

Техника выполнения:

1. Захват и исходное положение. Захватите кисть клиента, полностью выпрямите его руку в локте и выполните разгибание (экстензию) запястья. Установите свои большие пальцы так, чтобы они упирались в край лучевой кости – точно в зоне стыка ладьевидной и полулунной костей.
2. Тракция и работа с сопротивлением. Используя большие пальцы как «крючки», выполните мягкую, но устойчивую тракцию (вытяжение) всей руки. Удерживая натяжение, попросите клиента медленно попытаться согнуть кисть (ладонное сгибание), преодолевая ваше сопротивление. Удерживайте напряжение на 5 счетов.
3. Мобилизация. Когда клиент расслабится, увеличьте амплитуду разгибания запястья. Это движение восстанавливает скольжение суставных поверхностей и выравнивает кости относительно друг друга. Повторите этот цикл 3–5 раз.
4. Финальная проверка. Затем пройдитесь большими пальцами вдоль суставной линии лучевой и локтевой костей. Проверьте, не осталось ли там костных или связочных блоков (фиксаций), и при необходимости устраните их. Завершите процедуру, протестировав все пальцы с помощью техники «размыкания кольца».

Тест «Рукопожатие»

Этот прием помогает проверить результат вашей работы: начали ли костные ряды запястья скользить свободно, без ограничений.

Техника выполнения:

1. Позиция. Левой рукой плотно обхватите и зафиксируйте предплечье клиента. Правой рукой возьмите его кисть так, словно вы здороваетесь (классическое «рукопожатие»).
2. Движение. Попросите клиента полностью расслабить руку. Удерживая предплечье стабильным, выполняйте пассивные боковые движения кистью: мягко смещайте её в сторону большого пальца (отведение в направлении лучевой кости) и в сторону мизинца (отведение в направлении локтевой кости).

Если вы чувствуете сопротивление или движение «вязнет», это сигнал о том, что мобилизацию проксимального ряда костей запястья необходимо провести повторно.

Мобилизация пястно-фаланговых суставов. Заключение.

Повторите коррекцию, вновь проработав пястно-фаланговые и межфаланговые суставы. В качестве финального штриха выполните тест «рукопожатие» (с акцентом на боковое отведение), чтобы убедиться: проксимальный ряд костей запястья занял правильное положение и двигается свободно.

Комплекс «ладьевидная кость – кость-трапеция» обычно поддается мобилизации гораздо труднее, чем связка «трехгранная – гороховидная кость».

Не забывайте: в норме именно ладьевидная кость обладает самой высокой подвижностью (амплитуда смещения может достигать 1 см). Однако на практике она часто оказывается заблокированной, выпирая на тыльной стороне кисти как твердый неподвижный бугорок или «узел». Попробуйте проверить свою ладьевидную кость прямо сейчас... удается ли вам её сдвинуть?

Многие пациенты с истинным синдромом запястного канала приходят с характерно «свернутой» в чашу ладонью. Причина этого – фиброзное укорочение поперечной связки запястья и жесткая фиксация костей. В таких случаях работа исключительно с мягкими тканями часто ведет к неудаче. Стойкий результат возможен лишь тогда, когда вы восстановите полноценную «суставную игру» всех костей кисти и запястья.

Эрик Делтон