Хорошо, что многие современные источники, включая интернет-ресурсы, уже уточняют информацию и правильно определяют удерживатели сухожилий как утолщения фасции голени. Менее приятно, что их физиологическая роль всё ещё описывается исключительно как стабилизирующая и шкивоподобная система для сухожилий голеностопного сустава. Хотя задокументировано, что повреждения удерживателей, такие как разрывы, могут привести к подвывихам и вывихам сухожилий, это всё же более тяжёлые случаи по сравнению с типичными растяжениями и надрывами связок голеностопа.
Модель шкива восходит к Андреасу Везалию, современнику Парацельса, жившему в Падуе (Италия) около 1543 года. При всём уважении и благодарности к Везалию, эта модель давно устарела. Поэтому символично, что в том же Падуанском университете в 2010 году группа под руководством Карлы Стекко провела исследование удерживателей, ставшее ключевым этапом в переосмыслении их функции.
Анатомия и гистология: переосмысление функции
Рис. 1 Более традиционный взгляд (сверху) в сравнении с современным пониманием (снизу). Сухожилия следуют костным контурам вокруг лодыжки и фиксируются на месте механорецептивными утолщениями глубокой фасции. Эти утолщения, традиционно именуемые удерживателями сухожилий (retinacula), выполняют как механическую, так и сенсорную функции.
Группа использовала методы препарирования, гистологического и иммуногистохимического анализа, а также магнитно-резонансную томографию (МРТ) для изучения семи здоровых голеностопов и семнадцати с анамнезом растяжений. В целом, область, известная как удерживатель, легко визуализировалась у всех испытуемых благодаря характерному утолщению. Удерживатель состоит из трёх слоёв коллагеновых волокон, чередующихся по ориентации и разделённых тонким слоем рыхлой соединительной ткани. Это соответствует общей гистологической структуре фасции голени, однако в зоне удерживателя коллаген толще, а рыхлая соединительная ткань – тоньше. Настолько тонкая, что было сделано заключение: её влияние на стабильность сухожилий, вероятно, минимально и недостаточно, чтобы выполнять функцию шкива.
Новая модель: сводчатое укрытие и проприоцепция
С точки зрения топографической анатомии, удерживатели целесообразнее представлять как серию сводов или волнистую кровлю, под которыми сухожилия свободно скользят, не выпячиваясь, не провисая и не спутываясь между собой.
Ещё более показательно то, что удерживатели не были чётко отделимы от всей фасции голени и глубокой фасции стопы и голени. Благодаря тесной связи с эпимизием (epimysium) мышц голени, включая глубокий задний мышечный футляр, потребовался пересмотр их роли. Напомним: большинство свободных нервных окончаний, передающих проприоцептивную информацию, находится как в поверхностной фасции, так и в окружающем мышцу эпимизии. Это даёт основание для важной теории: основная функция удерживателей – передача проприоцептивных сигналов от голеностопа к колену, тазобедренному суставу и всему телу при каждом шаге.
Клиническая картина: ходунки и фасциальные изменения
Вооружившись этими знаниями, обратимся к пожилому человеку с ходунками и взглянем на ситуацию с точки зрения патомеханики. Поверьте, логика в этом есть.
Учитывая новое понимание роли удерживателей, а также знание о том, что гиалуронан в слоях эпимизия обеспечивает скольжение и комфорт свободных нервных окончаний, можно обоснованно предположить, что длительное использование ходунков (три месяца и более) приводит к формированию уплотнений в фасциях голеностопа, стопы и голени. Причина проста: при ходьбе с ходунками человек часто передвигается шаркающей походкой. Это снижает необходимое сдвиговое воздействие, позволяющее фасциацитам¹ поддерживать гиалуронан в подвижном и гладком состоянии. Также нарушается обратная связь между голеностопом и остальным телом.
Практические рекомендации: восстановление подвижности и проприоцепции
Разумеется, никто не призывает отказаться от ходунков. Реабилитационные средства нужны – при условии, что мы не становимся от них зависимыми. Чрезмерное использование создаёт замкнутый круг, который снижает проприоцептивную чувствительность и усиливает функциональную зависимость.
Крайне важно применять мануальные техники, направленные на восстановление полной амплитуды движений в голеностопе. При этом человек, которому оказывается помощь, должен понимать, почему это так важно для его восстановления. Я также рекомендую ежедневные функциональные проприоцептивные упражнения. Простые действия – например, медленные круговые движения стопами перед тем, как встать с кровати или стула – дают хорошие долгосрочные результаты. По мере того, как уверенность растёт, я обучаю пациента использовать йога-ремни для создания лёгкого сопротивления и безопасного самостоятельного растяжения всей нижней конечности с целью улучшить сенсомоторную координацию в пределах всей фасции голени. Также может быть полезно применение кинезиотейпа, который, как предполагается, способствует правильной реструктуризации коллагена.
Эти стратегии будут эффективны не только для пожилых, но и для любого, кто восстанавливается после травмы голеностопа. Как всегда, важно учитывать индивидуальные ограничения и избегать перегрузки. Ежедневные осознанные усилия помогут вернуть уверенность в шаге и восстановить полноценную функцию стопы.
¹ Фасциациты – специализированные клетки фасциальной ткани, регулирующие вязкость и подвижность гиалуронана.
Дэвид Лесондак
