Шинсплинт, или МБСС: диагностика

Жалобы на боль в ногах после физических нагрузок встречаются очень часто. Однако мало какой термин используется так же часто и понимается так же превратно как «шинсплинт». В спортивной медицине выделяют две основные формы этой патологии: передний шинсплинт и заднемедиальный, который в профильной литературе чаще называют медиальным большеберцовым стресс-синдромом (МБСС).

Недавние исследования существенно изменили наше понимание природы этих болей, а вместе с тем и стратегии их лечения. Как и при большинстве других проблем нижних конечностей, ключевую роль в развитии данных патологий играют нарушения в работе кинетической цепи.

В этой статье мы подробно разберем биомеханику переднего шинсплинта и МБСС, а также обозначим состояния, которые специалисту необходимо исключить при сборе анамнеза. Кроме того, мы рассмотрим способы коррекции дисфункций кинетической цепи, что позволит терапевту устранять первопричину травмы, а не просто временно купировать симптомы.

Изображение 1. Локализация боли при переднем шинсплинте (правая нога).

Медиальный большеберцовый стресс-синдром

МБСС – это наиболее распространенная форма шинсплинта (Изображение 2). Десятилетиями в медицине господствовала теория тракции (натяжения) надкостницы: считалось, что глубокие мышцы задней поверхности голени оттягивают надкостницу, вызывая локальное воспаление. Однако современные исследования подтверждают модель стрессовой перегрузки костной ткани. Согласно этой модели, накопление микротравм в результате повторяющихся компрессионных нагрузок (например, при беге) может привести к тому, что естественной способности большеберцовой кости к ремоделированию будет недостаточно для полноценного восстановления. Процесс разрушения костной ткани начинает брать верх над процессом её формирования, что приводит к накоплению микроповреждений непосредственно в кортикальном слое большеберцовой кости¹.

Важным фактором, способствующим развитию МБСС, является наличие аномалий распределения ударной нагрузки по кинетической цепи нижней конечности, в том числе вызванных плохой осанкой. Например, слабость ягодичных мышц (в частности, средней и большой ягодичных мышц) приводит к нестабильности таза. Если во время ходьбы или бега таз перекашивается («провисает») или происходит внутренняя ротация бедренной кости, биомеханическое напряжение передается по цепи вниз, многократно увеличивая нагрузку на большеберцовую кость.

Изображение 2. Локализация боли при заднемедиальном шинсплинте (МБСС) (правая нога).

Однако разрушительное воздействие по кинетической цепи может распространяться и в обратном направлении – снизу вверх. Постуральные деформации стопы, такие как гиперпронация (избыточное заваливание стопы внутрь), приводят к жесткому увеличению силы реакции опоры при каждом соприкосновении с поверхностью. Это создает кумулятивную (накопительную) компрессионную нагрузку на большеберцовую кость и в конечном итоге провоцирует развитие МБСС. Если проигнорировать симптомы МБСС и пустить ситуацию на самотек, патологический процесс может завершиться усталостным переломом.

Ниже я расскажу о нескольких способах, которые помогут специалисту отличить МБСС от усталостного (стрессового) перелома.

Другие патологии

Существуют и другие проблемы с голенью, которые могут маскироваться под передний шинсплинт или МБСС, поэтому специалисту крайне важно уметь проводить точную дифференциальную диагностику. Хронический компартмент-синдром напряжения (ХКСН), также известный как синдром переднего фасциального ложа, представляет собой самостоятельную патологию, вызванную перенапряжением, и его ни в коем случае нельзя путать с шинсплинтом.

Точно так же его необходимо отличать от острого переднего компартмент-синдрома – неотложного медицинского состояния. Чаще всего оно возникает в результате прямого удара по голени и требует экстренного направления пациента к врачу. Чтобы избежать путаницы между этими двумя совершенно разными состояниями, в профессиональной среде предпочтительнее использовать аббревиатуру ХКСН.

В целом, компартмент-синдромы (синдромы сдавления) возникают в тех случаях, когда внутримышечное давление в закрытом фасциальном ложе поднимается до критических (опасных) отметок на фоне физической активности или после перенесенной травмы. Как хронический (ХКСН), так и острый компартмент-синдром могут сопровождаться выраженными неврологическими и сосудистыми симптомами: онемением, жжением, покалыванием или чувством холода в конечности.

Ключевое отличие заключается в том, что ХКСН напрямую связан с физической активностью и, как правило, проходит вскоре после прекращения провоцирующей нагрузки. В то же время острый компартмент-синдром характеризуется стремительным нарастанием симптоматики, причем эти симптомы носят стойкий характер и не исчезают даже в состоянии покоя.

Мануальные методы воздействия играют неоценимую роль в улучшении состояния тканей и коррекции дисфункций кинетической цепи в области таза и стоп, которые и провоцируют развитие данных патологий.

В период обострения ХКСН массаж строго противопоказан. Приступать к работе можно только после того, как провоцирующая активность была прекращена, а отек и сопутствующая симптоматика полностью спали – в этом состоянии массаж, как правило, считается безопасным.

При этом важно помнить: любые стойкие или остро протекающие неврологические и сосудистые симптомы, характерные для острого компартмент-синдрома, требуют немедленного направления пациента за квалифицированной медицинской помощью.

Ключевые методы оценки состояния

Грамотная диагностика позволяет точно определить, какие именно ткани вовлечены в патологический процесс. Понимание того, с какими структурами предстоит работать, является обязательным условием для эффективной терапии данных состояний. И хотя постановка официального медицинского диагноза не входит в компетенцию массажиста, структурированный протокол оценки абсолютно необходим. Он позволяет исключить наличие серьезных патологий, лечение которых требует немедленного направления пациента к врачу профильной специальности.

Сбор анамнеза

Тщательный сбор анамнеза – это фундамент диагностики. Начните с выяснения обстоятельств возникновения боли: обращайте особое внимание на резкое увеличение объема тренировок, изменение характера физических нагрузок или наличие в прошлом проблем с осанкой (постуральных аномалий). Помните о следующих закономерностях:

передний шинсплинт чаще всего провоцируется интенсивным бегом или продолжительной ходьбой под уклон (вниз с горы).
для МБСС характерна тупая, ноющая боль в дистальной (нижней) медиальной области большеберцовой кости.

Затем необходимо детализировать характер и точную локализацию болевого синдрома. Попросите клиента прямо указать эпицентр боли. Боль в проксимальной (верхней) мышечной части голени, как правило, указывает на передний шинсплинт. Боль, локализованная в дистальном медиальном отделе большеберцовой кости, с большей вероятностью свидетельствует о МБСС. Для этого синдрома характерна разлитая (диффузная) болезненность, распространяющаяся вдоль заднемедиального края нижних двух третей большеберцовой кости.

Пальпация

Для максимально точной дифференциальной диагностики этих состояний важны отточенные навыки пальпации.

Передний шинсплинт: окажите умеренное давление на мышцы передней поверхности голени и попросите клиента выполнить тыльное сгибание стопы с преодолением вашего сопротивления. Если этот маневр вызывает боль, на которую изначально и жаловался клиент, это с высокой долей вероятности указывает на поражение мышц, отвечающих за тыльное сгибание.

МБСС или усталостный перелом: чтобы отличить эти две патологии друг от друга, необходимо пропальпировать заднемедиальный край большеберцовой кости.

Правило пяти сантиметров: Для МБСС, как правило, характерна разлитая (диффузная) болезненность, которая прощупывается на участке кости длиной не менее 5 сантиметров.
Локальная (очаговая) болезненность: если клиент жалуется на резкую, пронзительную боль, которая четко локализована в одной точке (площадью меньше монеты) – это серьезный сигнал, указывающий на возможный усталостный перелом большеберцовой кости. В такой ситуации любая мануальная терапия в пораженной зоне строго противопоказана; клиента необходимо немедленно направить к врачу для проведения комплексного обследования.

Биомеханика

На этапе обследования крайне важно проанализировать ключевые биомеханические факторы, которые провоцируют усталостные боли в голени (как при переднем шинсплинте, так и при МБСС). К ним относятся: